Knietotalendoprothese

Definition/Beschreibung

Die Knietotalendoprothese (TKA) oder Knietotalendoprothese (TKR) ist eine gängige orthopädische Operation, bei der die Gelenkflächen (Femurkondylen und Tibiaplateau) des Kniegelenks durch glattes Metall und Polyethylenkunststoff ersetzt werden. Die TKA zielt darauf ab, die Lebensqualität von Menschen mit Arthrose im Endstadium zu verbessern, indem sie die Schmerzen lindert und die Funktion erhöht. Die Zahl der TKA-Operationen hat in den Industrieländern zugenommen, wobei jüngere Patienten eine TKA erhalten.

Mindestens ein Polyethylenstück wird als Stoßdämpfer zwischen Schienbein und Oberschenkelknochen eingesetzt. Die Prothesen werden in der Regel mit Zement verstärkt, können aber auch unzementiert bleiben, wenn das Knochenwachstum zur Verstärkung der Komponenten ausreicht. Die Kniescheibe kann ersetzt oder wiederhergestellt werden. Ziel der Patella-Rekonstruktion ist die Wiederherstellung des Streckmechanismus. Bei der Operation kann ein Quadrizeps spaltender oder Quadrizeps schonender Ansatz verwendet werden, und die Kreuzbänder können entfernt oder erhalten werden.

Es gibt verschiedene Arten von chirurgischen Ansätzen, Designs und Fixierungen. Je nach Ausmaß der Erkrankung kann auch ein unikondylärer Knieersatz oder ein patellofemoraler Ersatz (PFR) durchgeführt werden. Es stehen mehrere Anästhesieoptionen zur Verfügung, darunter Regionalanästhesie in Kombination mit lokaler Infiltrationsanästhesie oder Allgemeinanästhesie in Kombination mit lokaler Infiltrationsanästhesie, wobei beide Optionen durch periphere Nervenblockaden ergänzt werden können. Gelegentlich wird während des Eingriffs ein Tourniquet angelegt. Bei der TKA-Operation wurden computergestützte Navigationssysteme eingeführt, und es sind prospektive Studien über die langfristigen funktionellen Ergebnisse erforderlich.

Klinisch relevante Anatomie

Das Knie ist ein modifiziertes Scharniergelenk, das Beuge- und Streckbewegungen mit geringen Mengen an Innen- und Außenrotation ermöglicht. Drei Knochen bilden das Kniegelenk: der obere Teil des Schienbeins, der untere Teil des Oberschenkels und die Kniescheibe. Die Gelenkflächen sind mit einer dünnen Knorpelschicht überzogen. Die Menisken haften an den lateralen und medialen Flächen des Schienbeinkopfes und dienen der Stoßdämpfung. Das Kniegelenk wird durch Bänder und eine Gelenkkapsel verstärkt.

Epidemiologie / Ätiologie

Die häufigste Indikation für einen primären Kniegelenkersatz, TKA, ist Arthrose. Arthrose führt dazu, dass der Gelenkknorpel geschädigt wird und Stöße nicht mehr abfedern kann. Zu den Risikofaktoren für Kniearthrose gehören das Geschlecht, ein erhöhter Body-Mass-Index, eine frühere Knieverletzung und Begleiterkrankungen. Schmerzen sind in der Regel die Hauptbeschwerde von Patienten mit Kniearthrose. Schmerzen sind subjektiv und werden durch periphere und zentrale neuronale Mechanismen ausgelöst, die durch neurochemische, umweltbedingte, psychologische und genetische Faktoren moduliert werden.

Totalendoprothesen für das Knie werden häufiger bei Frauen und älteren Menschen eingesetzt. Sowohl in den USA als auch im Vereinigten Königreich wurde die Mehrzahl der TKA-Operationen bei Frauen durchgeführt. Es wird erwartet, dass die Zahl der TKA-Operationen drastisch ansteigen wird, da immer mehr jüngere Patienten unter 60 Jahren eine TKA erhalten.

Diagnostische Verfahren

Vor einer TKA-Operation wird eine umfassende medizinische Untersuchung durchgeführt, um Risiken und Eignung zu ermitteln. Im Rahmen dieser Untersuchung werden bildgebende Verfahren eingesetzt, um den Schweregrad der Gelenkdegeneration zu beurteilen und andere Gelenkanomalien festzustellen. Vor dem Schließen des chirurgischen Schnittes wird eine Röntgenaufnahme des Knies angefertigt, um die Ausrichtung der Prothese zu überprüfen.

Präoperative Physiotherapie

Vor der Operation können den Patienten Rehabilitationsübungen beigebracht werden, so dass sie die entsprechenden Übungen unmittelbar nach der TKA-Operation effektiver durchführen können. Ein präoperatives Trainingsprogramm kann auch dazu dienen, den funktionellen Status der Patienten zu optimieren, um die postoperative Erholung zu verbessern. Präoperative Trainingsprogramme sollten sich auf die Haltungskontrolle, funktionelle Übungen für die unteren Gliedmaßen und Kräftigungsübungen für beide unteren Extremitäten konzentrieren.

Es gibt keine Belege für die Wirksamkeit der präoperativen Physiotherapie auf die Ergebnisse der Patienten, die Kraft der unteren Gliedmaßen, Schmerzen, den Bewegungsumfang oder die Dauer des Krankenhausaufenthalts nach einer Knietotalendoprothese.

Post-TKA-Operation

Eine TKA-Operation dauert in der Regel 1 bis 2 Stunden. Die meisten Patienten beginnen mit der Physiotherapie während ihres stationären Aufenthalts, innerhalb von 24 Stunden nach der Operation. In der Regel wird mit Bewegungs- und Kräftigungsübungen, Kryotherapie und Gehtraining begonnen, und vor der Entlassung aus dem Krankenhaus wird ein Übungsprogramm für zu Hause verordnet. Es gibt nur wenige Belege dafür, dass eine beschleunigte Physiotherapie die Aufenthaltsdauer in einem Akutkrankenhaus verkürzt.

Die Patienten werden in der Regel nach einigen Tagen Krankenhausaufenthalt entlassen und erhalten innerhalb einer Woche nach der Entlassung eine ambulante oder häusliche physiotherapeutische Nachbehandlung.

Die folgenden postoperativen Leitlinien für die Beurteilung und Behandlung werden für Patienten vorgeschlagen, die sich einer primären TKA-Operation mit zementierter Prothese unter Verwendung eines Standardoperationsverfahrens unterzogen haben. Die Anweisungen des Chirurgen sollten immer befolgt werden.

Postoperative Physiotherapie

Subjektive Beurteilung

Die Beurteilung sollte folgende Punkte umfassen, ist aber nicht darauf beschränkt:

• Operative und postoperative Komplikationen, falls vorhanden
• Anamnese von Knie- und anderen muskuloskelettalen Beschwerden, falls vorhanden
• Vorgeschichte und relevante Komorbiditäten
• Soziale Faktoren und häusliche Einrichtung
• Fortschritte bei häuslichen Übungen nach TKA-Operation
• Schmerzen und andere Symptome/Beschwerden (z.
• Erwartungen an die Operation und die Rehabilitation
• Spezifische funktionelle Ziele

Zielgerichtete Beurteilung

Die Beurteilung sollte Folgendes umfassen, ist aber nicht darauf beschränkt:

• Beobachtung der Operationswunde oder Narbe
• Überprüfung auf Anzeichen einer Infektion:
  • Rötung, Ausfluss (Eiter/Geruch), Verwachsungen der Haut, abnorme Wärme und Schwellung, sich ausbreitende Rötung über die Ränder des chirurgischen Schnittes hinaus, Fieber oder Schüttelfrost
  • Der Verdacht auf eine Infektion rechtfertigt eine ärztliche Überweisung
• Knieschwellung (Umfangsmessung)
• Vitalparameter und relevante Laborbefunde (je nach Relevanz/ Akutsituation)
• Auf tiefe Venenthrombose (DVT) prüfen:
  • Homan’s sign test
  • Anzeichen und Symptome von Brustschmerzen, Kurzatmigkeit, Wadenrötung oder -verfärbung, tiefer Wadenhitze, Schmerzen oder Zärtlichkeit
  • Der Verdacht auf eine TVT rechtfertigt eine dringende ärztliche Überweisung
• Palpation:
  • Auf erhöhte Wärme und Schwellung
  • Auf Muskelaktivierung (z.B. Quadrizeps; vastus medialis oblique) und Hypertonie (z.B. Hüftadduktoren)
• Bewegungsumfang der unteren Gliedmaßen:
  • Aktiver und passiver Bewegungsumfang des Knies in Rückenlage oder halbliegender Position (weitere Einzelheiten siehe Behandlungsmeilensteine unten)
• Muskelaktivierung und -stärke der unteren Gliedmaßen
• Gangart:
  • Zeitgesteuerter Aufsteh- und Gehtest (TUG) oder 10-Meter-Gehtest kann verwendet werden (je nach individueller Fähigkeit und Toleranz)
  • Beurteilung der Kniebeugung, Vermeidung der Gewichtsbelastung auf dem operativen Bein, antalgische Muster usw.

Ergebnismaßnahmen

Postoperative physiotherapeutische Behandlungsstrategien & Ziele

Phase I: Bis zu 2-3 Wochen nach der Operation

• Patientenaufklärung: Schmerzkunde, Schmerzmanagement, Bedeutung von Übungen zu Hause, Festlegung von Rehabilitationszielen und -erwartungen
• Erreichen einer aktiven und passiven Kniebeugung bis 90 Grad, und volle Kniestreckung
  • Passive Kniebeugungstests in den ersten 2 Wochen auf weniger als 90 Grad beschränken, um den chirurgischen Schnitt zu schützen und die Heilung des Gewebes zu respektieren
• Minimale Schmerzen und Schwellungen anstreben
• Volle Gewichtsbelastung erreichen
• Unabhängigkeit bei Mobilität und Aktivitäten des täglichen Lebens anstreben

In der frühen Phase der Rehabilitation ist es wichtig, eine therapeutische Allianz aufzubauen und über Strategien zur Schmerzbehandlung aufzuklären. Die Schmerzaufklärung kann den angemessenen Einsatz von Schmerzmitteln, Kryotherapie und die Hochlagerung der operierten Gliedmaße umfassen. Es gibt Hinweise darauf, dass die Kältetherapie den Bewegungsumfang des Knies und die Schmerzen kurzfristig verbessert. Die Vereisung nach dem Sport kann hilfreich sein, aber aufgrund der geringen Qualität der Belege sind spezifische Empfehlungen für den Einsatz der Kryotherapie schwierig. Die Patienten sollten darüber informiert werden, dass sie es vermeiden sollten, sich mit einem Kissen unter dem Knie auszuruhen, da dies zu Kontrakturen führen kann.

Es ist wichtig, das häusliche Übungsprogramm des Patienten während der ersten physiotherapeutischen Sitzung zu überprüfen, da häusliche Übungen eine entscheidende Komponente der Genesung sind. Die vom Chirurgen und dem stationären Physiotherapeuten vorgegebenen postoperativen Übungen sollten überprüft werden. In der Anfangsphase kann den Patienten beigebracht werden, die Treppe zu benutzen, wobei das nicht operierte Bein beim Aufsteigen und das operierte Bein beim Absteigen vorangeht.

Gängige Bett- und Stuhlübungen

• Plantarflexion/Dorsalflexion des Knöchels
• Kräftigung des Quadrizeps im Innenbereich mit Hilfe eines Kissens oder gerollten Handtuchs hinter dem Knie
• Isometrische Kniestreckung im äußeren Bereich
• Knie- und Hüftbeugung/-streckung
• Gerades Beinheben
• Isometrische Gesäßkontraktion
• Hüftabduktion/-adduktion
• Bridging

Phase II: 4-6 Wochen nach der Operation

• Ziel ist es, keine Quadrizepsverzögerung zu haben, mit guter,
• Erreichen von 105 Grad aktiver Kniebeugung
• Erreichen der vollen Kniestreckung
• Angestrebt werden minimale bis gar keine Schmerzen und Schwellungen

Physiotherapie-Sitzungen können ein- bis zweimal wöchentlich angesetzt werden, wobei die Häufigkeit je nach individuellem Fortschritt erhöht oder verringert werden kann. Das Erreichen einer vollständigen Kniestreckung ist für funktionelle Aufgaben wie Gehen und Treppensteigen unerlässlich. Der Bewegungsumfang der Kniebeugung ist für bequemes Gehen (65 Grad), Treppensteigen (85 Grad), Sitzen und Stehen (95 Grad) erforderlich. In dieser Phase können Techniken zur Gewebemobilisierung eingesetzt werden, um die Beweglichkeit der Narben zu verbessern.

Phase III: 6-8 Wochen nach der Operation

• Kräftigungsübungen zur Sicherstellung der Hypertrophie über die neurale Adaptation hinaus
• Funktionsübungen für die unteren Gliedmaßen
• Gleichgewichts- und Propriozeptionstraining

Während die primäre TKA Berichten zufolge die Sturzhäufigkeit verringert und gleichgewichtsbezogene Funktionen wie das einbeinige Gleichgewicht im Stehen verbessert, ist die suboptimale Erholung der Propriozeption, der sensorischen Orientierung, der Haltungskontrolle und der Kraft der operierten Gliedmaßen nach einer TKA gut dokumentiert. Die Literatur unterstreicht die Bedeutung eines propriozeptiven Trainings und eines präoperativen Trainings, das die nicht operierte Extremität einbezieht. Zu den Gleichgewichtsübungen gehören das Balancieren auf einem Bein, das Überwinden von Gegenständen, seitliche Step-ups und das Stehen auf unebenen Flächen. Das postoperative Gleichgewichts- und propriozeptive Training, das das einbeinige Stehen einschließt, kann beginnen, wenn eine angemessene Kniekontrolle auf der operierten Extremität erreicht ist, was typischerweise etwa 8 Wochen nach der TKA der Fall ist.

Individualisierte Rehabilitationsprogramme, die Kräftigungs- und intensive Funktionsübungen umfassen, die im Rahmen von landgestützten oder aquatischen Programmen durchgeführt werden, können fortgesetzt werden, wenn die klinischen und kraftbezogenen Meilensteine erreicht sind. Aufgrund der hochindividuellen Charakteristika dieser Übungen ist die Überwachung durch einen geschulten Physiotherapeuten von Vorteil.

Phase IV: 8-12 Wochen, bis zu 1 Jahr nach der Operation

• Angestrebt wird eine eigenständige Bewegung in der Gemeinschaft
• Fortführung regelmäßiger Übungen mit Kräftigungs-, Gleichgewichts- und Propriozeptionstraining
• Einbeziehung von Strategien zur Verhaltensänderung, um die körperliche Aktivität insgesamt zu steigern

Entlassungskriterien

Die Entlassungsplanung sollte individuell gestaltet werden, und zu den Kriterien können gehören:

• Erreichen von mindestens 110 Grad aktiver Kniebeugung und voller Kniestreckung
• Erreichen von Mobilitätszielen
• Erreichen von Compliance und Kompetenz bei einem Heimübungsprogramm
  • Verpflichtung zu einem unabhängigen Übungsprogramm für 6-12 Monate postoperativ sollte empfohlen werden
  • Das Übungsprogramm sollte 2-3 Mal pro Woche Krafttraining beinhalten

Komplikationen &Kontraindikationen

Nach einer TKA-Operation, können diese Komplikationen auftreten:

• Infektion
• Nervenschäden
• Knochenbruch (intra- oder post-operativ)
• Anhaltende / chronische Schmerzen
• Erhöhtes Sturzrisiko
• Tiefe Venenthrombose (DVT)
  • Eine häufige Komplikation nach Knie- oder Hüftgelenkersatzoperationen, die zu erheblicher Morbidität und Mortalität führen kann
  • Die Inzidenz von DVT nach Knie- oder Hüftgelenkersatz wurde mit 18% angegeben
  • Größere Studien haben berichtet, dass Patienten mit hyperkoagulierbaren Diagnosen /
• Steifigkeit
  • häufigste Beschwerde nach primärer TKA
  • betrifft etwa 6 bis 7 % der Patienten, die sich einer Operation unterziehen
  • Die aktuelle Literatur unterstützt die Definition von „erworbener idiopathischer Steifheit“ als ein Bewegungsumfang von <90°, der >12 Wochen nach primärer TKA anhält, wenn keine komplizierenden Faktoren, einschließlich einer vorbestehenden Steifigkeit, vorliegen.
  • Die Steifigkeit verursacht eine erhebliche funktionelle Behinderung und eine geringere Zufriedenheit
  • Frauen und fettleibige Patienten haben Berichten zufolge ein erhöhtes Risiko
  • Eine routinemäßige Anwendung der kontinuierlichen passiven Bewegung (CPM) wird nicht empfohlen, da die langfristigen klinischen und funktionellen Auswirkungen unbedeutend und den herkömmlichen Mobilisierungstechniken nicht überlegen sind

• Prothesenbedingte Komplikationen: Lockerung oder Bruch von Prothesenkomponenten, Gelenkinstabilität und -verschiebung, Komponentenfehlstellung und -bruch
  • Während die langfristigen Ausfallraten von TKA-Implantaten noch weiter erforscht werden müssen, Die verfügbaren Daten des Endoprothesenregisters zeigen, dass 82 % der TKA-Operationen und 70 % der unilateralen Kniegelenkersatzoperationen bei Patienten mit Arthrose 25 Jahre halten
  • Polyethylenverschleiß ist eine häufige Ursache für Revisionseingriffe
• Risikoreiche Aktivitäten, die nach der Operation möglicherweise nicht erlaubt sind oder eine Absprache mit dem orthopädischen Chirurgen erfordern:
  • Tennis für Einzelpersonen, Squash/Racquetball
  • Joggen
  • Aerobic mit hoher Belastung
  • Mountainbiking
  • Fußball, Football, Volleyball, Baseball/Softball, Handball, Basketball
  • Gymnastik
  • Wasserski/Wassersport
  • Skifahren
  • Eislaufen

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