Total Knee Arthroplasty

Definition/Beskrivning

Total knäartroplastik (TKA) eller total knäprotes (TKR) är ett vanligt ortopediskt ingrepp som innebär att man ersätter knäledens ledytor (lårbenskondyler och skenbensplatå) med slät metall och polyetenplast. TKA syftar till att förbättra livskvaliteten hos personer med artros i slutstadiet genom att minska smärtan och öka funktionen. Antalet TKA-operationer har ökat i de utvecklade länderna och yngre patienter får TKA.

Det finns minst ett polyetenstycke, placerat mellan skenbenet och lårbenet som en stötdämpare. Proteserna förstärks vanligen med cement, men kan lämnas ocementerade när man förlitar sig på bentillväxten för att förstärka komponenterna. Patella kan ersättas eller återställas. Syftet med rekonstruktionen av patella är att återställa den utsträckande mekanismen. Under operationen kan en quadriceps-spalande eller quadriceps-sparande metod användas, och korsbanden kan avlägsnas eller bevaras.

Det finns olika typer av kirurgiska tillvägagångssätt, utformningar och fixeringar. En unikondylär knäprotes eller patellofemoral protes (PFR) kan också utföras beroende på sjukdomens omfattning. Flera anestesialternativ finns tillgängliga och omfattar regional anestesi i kombination med lokal infiltrationsanestesi eller allmän anestesi i kombination med lokal infiltrationsanestesi, med eventuellt tillägg av perifera nervblockader till båda alternativen. Ibland kan man använda sig av en tourniquet under operationen. Datorstödda navigationssystem har införts vid TKA-kirurgi, och prospektiva studier om funktionella resultat på lång sikt behövs.

Kliniskt relevant anatomi

Knäet är en modifierad gångjärnsförbindelse som tillåter flexions- och extensionsrörelser, med små mängder inre och yttre rotation. Tre ben bildar knäleden: den övre delen av tibia, den nedre delen av femur och patella. Ledytorna är täckta av ett tunt lager brosk. Meniskerna fäster vid de laterala och mediala ytorna på skenbensplatån och hjälper till att absorbera stötar. Knäleden förstärks av ligament och en ledkapsel.

Epidemiologi /Etiologi

Den vanligaste indikationen för en primär knäprotes, TKA, är artros. Artros gör att ledens brosk skadas och inte längre kan absorbera stötar. Riskfaktorer för knäartros är bland annat kön, ökat kroppsmasseindex, historia av en knäskada och komorbiditeter. Smärta är vanligtvis det främsta klagomålet hos patienter med knäartros. Smärta är subjektiv och involverar perifera och centrala neurala mekanismer som moduleras av neurokemiska, miljömässiga, psykologiska och genetiska faktorer.

Total knäartroplastik utförs oftare på kvinnor och individer i högre åldrar. I både USA och Storbritannien utfördes majoriteten av TKA-operationerna på kvinnor. Dramatiska ökningar av TKA-operationer beräknas ske med en ökande andel yngre TKA-mottagare under 60 år.

Diagnostiska förfaranden

För en TKA-operation utförs en fullständig medicinsk utvärdering för att fastställa risker och lämplighet. Som en del av denna utvärdering används avbildning för att bedöma graden av leddegeneration och undersöka om det finns andra ledavvikelser. En röntgenbild av knäet utförs för att kontrollera protesens inriktning innan det kirurgiska snittet stängs.

Fysioterapi före operationen

Postoperativa rehabiliteringsövningar kan läras ut före operationen, så att patienterna kan utföra lämpliga övningar på ett effektivare sätt omedelbart efter TKA-operationen. Ett preoperativt träningsprogram kan också användas för att optimera patienternas funktionella status för att förbättra återhämtningen efter operationen. Pre-kirurgiska träningsprogram bör fokusera på postural kontroll, funktionella övningar för nedre extremiteterna och stärkande övningar för bilaterala nedre extremiteter.

Det saknas evidens som stödjer effekten av pre-kirurgisk sjukgymnastik på patientens resultatpoäng, styrka i nedre extremiteterna, smärta, rörelseomfång eller sjukhusvistelse efter total knäartroplastik.

Post-TKA-kirurgi

En TKA-kirurgi varar vanligtvis 1 till 2 timmar. Majoriteten av individerna börjar sjukgymnastik under sin slutenvårdsvistelse, inom 24 timmar efter operationen. Rörelse- och styrkeövningar, kryoterapi och gångträning inleds vanligtvis, och ett träningsprogram för hemmet ordineras innan patienten skrivs ut från sjukhuset. Det finns bevis på låg nivå för att påskyndade sjukgymnastikregimer minskar vistelsetiden på ett akutsjukhus.

Patienterna skrivs vanligen ut efter några dagars sjukhusvistelse och får uppföljande sjukgymnastik, i öppenvårds- eller hemsjukvårdsmiljö, inom en vecka efter utskrivningen.

Folkande postoperativa riktlinjer för bedömning och handläggning föreslås för personer som genomgått en primär TKA-kirurgi med cementerad protes, med ett standardkirurgiskt tillvägagångssätt. Kirurgernas instruktioner ska alltid följas.

Postoperativ fysioterapi

Subjektiv bedömning

Bedömningen bör omfatta, men är inte begränsad till:

• Operativa och postoperativa komplikationer, om några
• Historia av knä- och andra muskuloskeletala besvär, om några
• Tidigare sjukdomshistoria och relevanta komorbiditeter
• Sociala faktorer och heminredning
• Framsteg av övningar i hemmet efter TKA-operationen
• Smärta och andra symptom/ obehag (t.ex.t.ex. domningar, svullnad)
• Förväntningar på operation och rehabilitering
• Specifika funktionella mål

Objektiv bedömning

Bedömningen bör innefatta, men är inte begränsad till:

• Observation av operationssår eller ärr
• Kontrollera om det finns tecken på infektion:
  • Rödhet, flytning (pus/lukt), vidhäftning av huden, onormal värme och svullnad, expanderande rodnad utanför det kirurgiska snittets kanter, Feber eller frossa
  • Misstanke om infektion motiverar läkarbesök
• Svullnad i knäet (mätning av omkrets)
• Vitala tecken och relevanta laboratoriefynd (om det är relevant/akut)
• Kontrollera om det finns djup ventrombos (DVT):
  • Homan’s sign test
  • Tecken och symtom på bröstsmärta, andnöd, rodnad eller missfärgning i vaden, djup värme i vaden, smärta eller ömhet
  • Misstanke om DVT motiverar akut läkarbesök
• Palpation:
  • För ökad värme och svullnad
  • För muskelaktivering (t.ex. quadriceps; vastus medialis oblique) och hypertoni (t.ex. höftadduktorer)
• Rörelseomfång i nedre extremiteter:
  • Aktivt och passivt rörelseomfång i knäet i ryggläge eller halvliggande läge (se behandlingsmilstolparna nedan för mer information)
• Muskelaktivering och muskelstyrka i nedre extremiteter
• Gång:
  • Timed up and go test (TUG) eller 10 meters gångtest kan användas (beroende på individens förmåga och tolerans)
  • Bedömning av vaksamhet i knäböjning, undvikande av viktbäring på det operativa benet, antalgiska mönster etc.

Resultatmått

Behandlingsstrategier för fysioterapi efter operation & Mål

Fas I: Upp till 2-3 veckor efter operation

• Patientutbildning: Patientinformation: smärtforskning, smärtbehandling, vikten av hemövningar, fastställande av rehabiliteringsmål och förväntningar
• Uppnå aktiv och passiv knäflexion till 90 grader, och full knäextension
  • Håll passivt test av rörelseomfång för knäflexion till mindre än 90 grader under de två första veckorna för att skydda det kirurgiska snittet och respektera vävnadshelandet
• Sträva efter att uppnå minimal smärta och svullnad
• Uppnå full viktbäring
• Sträva efter självständighet när det gäller rörlighet och aktiviteter i det dagliga livet

Under den tidiga fasen av rehabiliteringen, är det viktigt att etablera en terapeutisk allians och ge utbildning i smärtlindringsstrategier. Utbildning om smärta kan omfatta lämplig användning av smärtmedicin, kryoterapi och höjning av den opererade extremiteten. Det finns bevis för att kryoterapi förbättrar knäets rörelseomfång och smärta på kort sikt. Isning efter träning kan vara till hjälp, men bevis av låg kvalitet gör det svårt att ge specifika rekommendationer för användning av kryoterapi. Patienterna bör informeras om att undvika att vila med en kudde under knät eftersom detta kan leda till kontrakturer.

Det är viktigt att gå igenom patientens hemträningsprogram under den första sjukgymnastiksessionen eftersom hemträning är en viktig del av återhämtningen. Postoperativa övningar som ges av kirurgen och sjukgymnasten i slutenvården bör gås igenom. I den tidiga fasen kan patienterna lära sig att använda trapporna med det icke-opererade benet i täten vid uppstigningen och det opererade benet i täten vid nedstigningen.

Gemensamma säng- och stolsövningar

• Plantarflexion/dorsalflexion av fotleden
• Stärkande av quadriceps i det inre omfånget med hjälp av en kudde eller en rullad handduk bakom knäet
• Isometrisk. knäextension i det yttre området
• Knä- och höftflexion/extension
• Raka benhöjningar
• Isometrisk skinkkontraktion
• Höftabduktion/adduktion
• Brottning

Fas II: 4-6 veckor efter operationen

• Målet är att inte ha någon quadricepsfördröjning, med god, frivillig kontroll av quadricepsmuskeln
• Uppnå 105 graders aktiv knäflexionsrörelse
• Uppnå full knäextension
• Sträva efter minimal till ingen smärta och svullnad

Fysioterapisessioner kan schemaläggas en till två gånger i veckan, frekvensen kan öka eller minska beroende på individens framsteg. Att uppnå full knäextension är viktigt för funktionella uppgifter som att gå och klättra i trappor. Rörelseomfång för knäflexion krävs för bekväm gång (65 grader), trappbestigning (85 grader), sittande och stående (95 grader). I denna fas kan vävnadsmobiliseringstekniker användas för att förbättra ärrrörligheten.

Fas III: 6-8 veckor efter operationen

• Stärkande övningar för att säkerställa hypertrofi bortom den neurala anpassningen
• Funktionella övningar för nedre extremiteterna
• Balans- och proprioceptionsträning

Samtidigt som primär TKA har rapporterats minska fallfrekvensen och förbättra balansrelaterade funktioner, t.ex. balansen i stående ställning med en enda extremitet, är den suboptimala återhämtningen av proprioception, sensorisk orientering, postural kontroll och styrka i den opererade extremiteten efter TKA väl dokumenterad. I litteraturen betonas vikten av proprioceptiv träning och preoperativ träning som omfattar den icke-opererade extremiteten. Balansövningar kan omfatta balansövningar med ett ben, att trampa över föremål, sidohöjningar och att stå på ojämna ytor. Postoperativ balans- och proprioceptiv träning som innefattar stående med en enda extremitet kan påbörjas när adekvat knäkontroll har uppnåtts på den opererade extremiteten, vilket vanligtvis inträffar omkring 8 veckor efter TKA.

Individuella rehabiliteringsprogram som innefattar stärkande och intensiva funktionella övningar, som ges genom land- eller vattenbaserade program, kan utvecklas när kliniska och styrkemässiga milstolpar har uppnåtts. På grund av de mycket individualiserade egenskaperna hos dessa övningar är övervakning av en utbildad sjukgymnast fördelaktig.

Fas IV: 8-12 veckor, upp till ett år efter operationen

• Sträva efter oberoende träning i samhällsmiljö
• Fortsätt med regelbunden träning som innefattar styrketräning, balans- och proprioceptionsträning
• Införliva strategier för beteendeförändring för att öka den totala fysiska aktiviteten

Kriterier för utskrivning

Planeringen för utskrivningen bör vara individualiserad, och kriterierna kan innefatta:

• Uppnå minst 110 graders aktiv knäflexion och full knäextension
• Uppnått ambuleringsmål
• Uppnått följsamhet och kompetens med ett hemträningsprogram
  • Åtagande att genomföra ett självständigt träningsprogram i 6 år.12 månader postoperativt bör rekommenderas
  • Motionsprogrammet bör inkludera styrketräning 2-3 gånger/vecka

Komplikationer & Kontraindikationer

Efter TKA-kirurgi, kan dessa komplikationer uppstå:

• Infektion
• Nervskada
• Benbrott (intraoperativt eller postoperativt).operativ)
• Ihållande/ kronisk smärta
• Ökad fallrisk
• Djup ventrombos (DVT)
  • En vanlig komplikation efter knä- eller höftprotesoperationer som kan orsaka betydande sjuklighet och dödlighet
  • Incidensen av DVT efter knä- eller höftprotesoperationer har rapporterats till 18%
  • Större studier har rapporterat att patienter med hyperkoagulerande diagnos /
• Stivhet
  • Första vanligaste besväret efter primär TKA
  • Omkring 6 till 7 % av patienterna som genomgår en operation
  • I den samtida litteraturen finns stöd för att definiera ”förvärvad idiopatisk stelhet” som att rörelseomfånget är <90° och att det kvarstår i >12 veckor efter primär TKA, i avsaknad av komplicerande faktorer, inklusive redan existerande stelhet.
  • Stighet orsakar betydande funktionshinder och lägre tillfredsställelse
  • Kvinnor och överviktiga patienter rapporteras ha en ökad risk
  • Evidensen rekommenderar inte rutinmässig användning av kontinuerlig passiv rörelse (CPM) eftersom de kliniska och funktionella effekterna på lång sikt är obetydliga och inte överlägsna traditionella mobiliseringstekniker

• Protesrelaterade komplikationer: lossning eller fraktur av proteskomponenter, instabilitet och dislokation av leden, feljustering och nedbrytning av komponenter
  • Även om det behövs mer forskning om de långsiktiga felfrekvenserna för TKA-implantat, Tillgängliga artroplastikregisterdata visar att 82 % av TKA-operationer och 70 % av unilaterala knäprotesoperationer håller i 25 år hos patienter med artros
  • Slitage av polyeten är en vanlig orsak till revisionskirurgi
• Högriskaktiviteter som kanske inte tillåts, eller som kräver godkännande av ortopedkirurgen, efter operationen:
  • Singeltennis, squash/racquetboll
  • Jogging
  • Aerobics med stor påverkan
  • Mountainbike
  • Fotboll, fotboll, volleyboll, baseboll/softboll, handboll, basketboll
  • Gymnastik
  • Vattenskidåkning/vattensporter
  • Skidåkning
  • Skridskoåkning

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Evans JT, Walker RW, Evans JP, Blom AW, Sayers A, Whitehouse MR. Hur länge håller en knäprotesoperation? En systematisk genomgång och metaanalys av fallserier och nationella registerrapporter med mer än 15 års uppföljning. The Lancet. 2019 Feb 16;393(10172):655-63.
2. Palmer, S., 2020. Total knäplastik (TKA). Medscape. Tillgänglig på: <https://emedicine.medscape.com/article/1250275-overview#:~:text=The%20primary%20indication%20for%20total,pain%20caused%20by%20severe%20arthritis.> .
3. Jakobsen TL, Jakobsen MD, Andersen LL, Husted H, Kehlet H, Bandholm T. Quadriceps muskelaktivitet under vanligt förekommande styrketräningsövningar strax efter total knäartroplastik: implikationer för hemmabaserat träningsval. Journal of experimental orthopaedics. 2019 Dec 1;6(1):29.
4. Scott CE, Oliver WM, MacDonald D, Wade FA, Moran M, Breusch SJ. Förutsägelse av missnöje efter total knäplastik hos patienter under 55 år. The bone & joint journal. 2016 Dec;98(12):1625-34.
5. 5,0 5,1 5,1 5,2 5,3 Medscape. Total knäartroplastik (TKA). Tillgänglig från: https://emedicine.medscape.com/article/1250275-overview#:~:text=The%20primary%20indication%20for%20total,pain%20caused%20by%20severe%20arthritis. (Tillgänglig 28/07/2020).
6. Maney AJ, Koh CK, Frampton CM, Young SW. Vanlig, selektiv eller sällsynt resurfacing av patella vid primär total knäledsartroplastik: fastställande av den bästa strategin. JBJS. 2019 Mar 6;101(5):412-20.
7. 7.0 7.1 7.2 Nucleus Medicine Media. Total knäproteskirurgi. Tillgänglig från: https://www.youtube.com/watch?v=EV6a995pyYk
8. Berstock JR, Murray JR, Whitehouse MR, Blom AW, Beswick AD. Medial subvastus versus medial parapatellar approach for total knee replacement: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. EFORT open reviews. 2018 Mar;3(3):78-84.
9. Parcells BW, Tria AJ. Korsbanden vid total knäplastik. American Journal of Orthopaedics (Belle Mead NJ), 45(4), pp. E153-60. 2016;45(4):153-60.
10. Fysiopedia. 2020. Partiell knäplastik. Tillgänglig på: <https://physio-pedia.com/Partial_Knee_Replacement?utm_source=physiopedia&utm_medium=search&utm_campaign=ongoing_internal> .
11. 2020. Riktlinje – ledplastik (primärt): höft, knä och axel. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE 2 EXCELLENCE, s.5. Tillgänglig på: <https://www.nice.org.uk/guidance/ng157/documents/draft-guideline> .
12. Fan Y, Jin J, Sun Z, Li W, Lin J, Weng X, Qiu G. The limited use of a tourniquet during total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Knee. 2014; 21(6): 1263-1268
13. Panjwani TR, Mullaji A, Doshi K, Thakur H. Comparison of functional outcomes of computer-assisted vs conventional total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis of high-quality, prospective studies. Journal of arthroplasty. 2019 Mar 1;34(3):586-93.
14. Blagojevic, M., Jinks, C., Jeffery, A. och Jordan, K. Riskfaktorer för uppkomst av knäartros hos äldre vuxna: en systematisk genomgång och metaanalys. Osteoarthritis and Cartilage. 2010;18(1):24-33.
15. Driban J, McAlindon T, Amin M, Price L, Eaton C, Davis J et al. Riskfaktorer kan klassificera individer som utvecklar accelererande knäartros: Data från osteoarthritis-initiativet. Journal of Orthopaedic Research. 2017;36(3):876-880.
16. 16.0 16.1 Fu K, Robbins S, McDougall J. Artros: smärtans uppkomst. Reumatologi. 2017;57(suppl_4):iv43-iv50.
17. Knäproteskirurgi i siffror – Centrum . Centret för ortopedisk och neurokirurgisk vård & Forskning. 2020 . Tillgänglig från: https://www.thecenteroregon.com/medical-blog/knee-replacement-surgery-by-the-numbers/
18. 18.0 18.1 Singh J, Yu S, Chen L, Cleveland J. Rates of Total Joint Replacement in the United States: Future Projections to 2020-2040 Using the National Inpatient Sample. Journal of Rheumatology. 2019;46(9):1134-1140.
19. Ravi B, Croxford R, Reichmann W, Losina E, Katz J, Hawker G. The changing demographics of total joint arthroplasty recipients in the United States and Ontario from 2001 to 2007. Bästa praxis & Forskning i klinisk reumatologi. 2012;26(5):637-647.
20. 20.0 20.1 Foran J. Total knäplastik – OrthoInfo – AAOS . Orthoinfo. 2020 . Tillgänglig från: https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/total-knee-replacement/
21. Huber E, de Bie R, Roos E, Bischoff-Ferrari H. Effect of pre-operative neuromuscular training on functional outcome after total knee replacement: a randomized-controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2013;14(1).
22. Kwok I, Paton B, Haddad F. Does Pre-Operative Physiotherapy Improve Outcomes in Primary Total Knee Arthroplasty? – En systematisk genomgång. Journal of Arthroplasty. 2015;30(9):1657-1663.
23. Alghadir A, Iqbal Z, Anwer S. Jämförelse av effekten av pre- och postoperativ sjukgymnastik jämfört med enbart postoperativ sjukgymnastik på smärta och återhämtning av funktion efter total knäartroplastik. Journal of Physical Therapy Science. 2016;28(10):2754-2758.
24. Husted R, Juhl C, Troelsen A, Thorborg K, Kallemose T, Rathleff M et al. Förhållandet mellan ordinerad preoperativ dosering av träning för knästräckare och effekt på knästräckarstyrka före och efter total knäartroplastik: en systematisk genomgång och metaregressionsanalys av randomiserade kontrollerade studier. Osteoarthritis and Cartilage. 2020;28(11):1412-1426.
25. Chesham R, Shanmugam S. Förbättrar preoperativ fysioterapi de postoperativa, patientbaserade resultaten hos äldre vuxna som har genomgått total knäartroplastik? En systematisk översikt. Fysioterapins teori och praktik. 2016;33(1):9-30.
26. Henderson K, Wallis J, Snowdon D. Active physiotherapy interventions following total knee arthroplasty in the hospital and inpatient rehabilitation settings: a systematic review and meta-analysis. Fysioterapi. 2018;104(1):25-35.
27. 27.0 27.1 27.1 27.2 27.3 McHugh, A, Rehabilitation Guidelines Following Total Knee Arthroplasty. Physioplus. 2021.
28. Gauthier-Kwan O, Dobransky J, Dervin G. Quality of Recovery, Postdischarge Hospital Utilization, and 2-Year Functional Outcomes After an Outpatient Total Knee Arthroplasty Program. Journal of Arthroplasty. 2018;33(7):2159-2164.e1.
29. 29,0 29,1 29,1 29,2 29,3 29,4 Artz N, Elvers K, Lowe C, Sackley C, Jepson P, Beswick A. Effectiveness of physiotherapy exercise following total knee replacement: systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2015;16(1).
30. Jiang Y, Sanchez-Santos M, Judge A, Murray D, Arden N. Predictors of Patient-Reported Pain and Functional Outcomes Over 10 Years After Primary Total Knee Arthroplasty: A Prospective Cohort Study. Journal of Arthroplasty. 2017;32(1):92-100.e2.
31. 31,0 31,1 Bourne R. Measuring Tools for Functional Outcomes in Total Knee Arthroplasty. Klinisk ortopedi och relaterad forskning. 2008;466(11):2634-2638.
32. Meier W, Mizner R, Marcus R, Dibble L, Peters C, Lastayo P. Total knäplastik: Muskelskador, funktionella begränsningar och rekommenderade rehabiliteringsmetoder. Journal of Orthopaedic & Sports Fysioterapi. 2008;38(5):246-256.
33. Bech M, Moorhen J, Cho M, Lavergne M, Stothers K, Hoens A. Device or Ice: The Effect of Consistent Cooling Using a Device Compared with Intermittent Cooling Using an Ice Bag after Total Knee Arthroplasty. Fysioterapi Kanada. 2015;67(1):48-55.
34. Adie S, Kwan A, Naylor J, Harris I, Mittal R. Cryotherapy following total knee replacement. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012.
35. UnityPoint Health – Cedar Rapids. Övningsvideo om knäplastik för patienter på UnityPoint Health – St. Luke’s Hospital . 2020 . Tillgänglig från: https://www.youtube.com/watch?v=nM0K5MlQc3U
36. 36.0 36.1 36.2 González Della Valle A, Leali A, Haas S. Etiology and Surgical Interventions for Stiff Total Knee Replacements. HSS Journal. 2007;3(2):182-189.
37. 37,0 37,1 37,2 Si H, Zeng Y, Zhong J, Zhou Z, Lu Y, Cheng J et al. Effekten av primär total knäplastik på fallfrekvensen och balansrelaterade funktioner hos patienter med artros. Vetenskapliga rapporter. 2017;7(1).
38. 38,0 38,1 38,2 Moutzouri M, Gleeson N, Billis E, Tsepis E, Panoutsopoulou I, Gliatis J. Effekten av total knäartroplastik på patienters balans och fallincidens: en systematisk översikt. Knäkirurgi, sporttraumatologi, artroskopi. 2016;25(11):3439-3451.
39. 39.0 39.1 Chan A, Jehu D, Pang M. Falls After Total Knee Arthroplasty: Frekvens, omständigheter och associerade faktorer – en prospektiv kohortstudie. Physical Therapy. 2018;98(9):767-778.
40. Husby VS, Foss OA, Husby OS, Winther SB. Randomiserad kontrollerad studie av maximal styrketräning jämfört med standardrehabilitering efter total knäartroplastik. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2017;54(3):371-379
41. Schache M, McClelland J, Webster K. Lower limb strength following total knee arthroplasty: En systematisk genomgång. The Knee. 2014;21(1):12-20.
42. Arnold J, Walters J, Ferrar K. Does Physical Activity Increase After Total Hip or Knee Arthroplasty for Osteoarthritis? A Systematic Review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2016;46(6):431-442.
43. Hasegawa M, Tone S, Naito Y, Wakabayashi H, Sudo A. Prevalence of Persistent Pain after Total Knee Arthroplasty and the Impact of Neuropathic Pain. Journal of Knee Surgery. 2018;32(10):1020-1023.
44. Kim M, Koh I, Sohn S, Kang B, Kwak D, In Y. Central sensibilisering är en riskfaktor för persisterande postoperativ smärta och missnöje hos patienter som genomgår revision av total knäartroplastik. Journal of Arthroplasty. 2019;34(8):1740-1748.
45. Zhang H, Mao P, Wang C, Chen D, Xu Z, Shi D et al. Incidens och riskfaktorer för djup ventrombos (DVT) efter total höft- eller knäartroplastik. Blodkoagulation & Fibrinolys. 2016;28(2):126-133(8).
46. Bawa H, Weick J, Dirschl D, Luu H. Trender i profylax mot djup ventrombos och djup ventrombosfrekvens efter total höft- och knäartroplastik. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2018;26(19):698-705.
47. Clement N, Bardgett M, Weir D, Holland J, Deehan D. Ökade symtom på stelhet 1 år efter total knäartroplastik är förknippade med ett sämre funktionellt resultat och lägre grad av patienttillfredsställelse. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2018;27(4):1196-1203.
48. Tibbo M, Limberg A, Salib C, Ahmed A, van Wijnen A, Berry D et al. Acquired Idiopathic Stiffness After Total Knee Arthroplasty. Journal of Bone and Joint Surgery. 2019;101(14):1320-1330.
49. Wirries N, Ezechieli M, Stimpel K, Skutek M. Impact of continuous passive motion on rehabilitation following total knee arthroplasty. Physiotherapy Research International. 2020;25(4).
50. Mayer M, Naylor J, Harris I, Badge H, Adie S, Mills K et al. Evidensbas och praxisvariation i akuta vårdprocesser för knä- och höftplastikoperationer. PLOS ONE. 2017;12(7):e0180090.
51. Trzeciak T, Richter M, Ruszkowski K. Effekten av kontinuerlig passiv träning efter primär knäplastik . Chirurgia Narzadów Ruchu i Ortopedia Polska. 2011;76(6):345-9.