Total Knee Arthroplasty

Definizione/Descrizione

L’artroplastica totale del ginocchio (TKA) o sostituzione totale del ginocchio (TKR) è un comune intervento ortopedico che comporta la sostituzione delle superfici articolari (condili femorali e piatto tibiale) dell’articolazione del ginocchio con metallo liscio e plastica in polietilene. La TKA mira a migliorare la qualità della vita degli individui con osteoartrite allo stadio finale, riducendo il dolore e aumentando la funzione. Il numero di interventi di TKA è aumentato nei paesi sviluppati, con pazienti più giovani che ricevono la TKA.

C’è almeno un pezzo di polietilene, posto tra la tibia e il femore come ammortizzatore. Le protesi sono di solito rinforzate con cemento, ma possono essere lasciate non cementate quando la crescita dell’osso si affida al rinforzo dei componenti. La rotula può essere sostituita o ricostruita. La ricostruzione della rotula mira a ripristinare il meccanismo estensore. Durante l’intervento chirurgico, può essere utilizzato un approccio che divide il quadricipite o che risparmia il quadricipite, e i legamenti crociati possono essere escissi o conservati.

Ci sono diversi tipi di approcci chirurgici, disegni e fissazioni. Una sostituzione unicondilare del ginocchio o una sostituzione femoro-rotulea (PFR) può anche essere eseguita a seconda dell’estensione della malattia. Sono disponibili diverse opzioni di anestesia, e comprendono l’anestesia regionale in combinazione con l’anestesia locale per infiltrazione, o l’anestesia generale in combinazione con l’anestesia locale per infiltrazione, con la possibile aggiunta di blocchi nervosi periferici a entrambe le opzioni. Un laccio emostatico può talvolta essere utilizzato durante l’intervento. I sistemi di navigazione assistita dal computer sono stati introdotti nella chirurgia TKA, e sono necessari studi prospettici sui risultati funzionali a lungo termine.

Anatomia clinicamente rilevante

Il ginocchio è un’articolazione a cerniera modificata che permette movimenti di flessione ed estensione, con leggere quantità di rotazione interna ed esterna. Tre ossa formano l’articolazione del ginocchio: la parte superiore della tibia, la parte inferiore del femore e la rotula. Le superfici articolari sono coperte da un sottile strato di cartilagine. I menischi aderiscono alle superfici laterali e mediali del piatto tibiale e aiutano ad assorbire gli urti. L’articolazione del ginocchio è rinforzata da legamenti e da una capsula articolare.

Epidemiologia/Eziologia

L’indicazione più comune per una sostituzione primaria del ginocchio, TKA, è l’osteoartrite. L’osteoartrite fa sì che la cartilagine dell’articolazione si danneggi e non sia più in grado di assorbire gli urti. I fattori di rischio per l’osteoartrite del ginocchio includono il sesso, l’aumento dell’indice di massa corporea, la storia di un infortunio al ginocchio e le comorbidità. Il dolore è tipicamente il reclamo principale dei pazienti con osteoartrite del ginocchio. Il dolore è soggettivo e coinvolge meccanismi neurali periferici e centrali che sono modulati da fattori neurochimici, ambientali, psicologici e genetici.

L’artroplastica totale del ginocchio è più comunemente eseguita su donne e individui di età avanzata. Sia negli Stati Uniti che nel Regno Unito, la maggior parte degli interventi di TKA sono stati eseguiti su donne. Si prevede un aumento drammatico degli interventi di TKA con un tasso crescente di pazienti più giovani sotto i 60 anni.

Procedimenti diagnostici

Prima di un intervento di TKA, viene eseguita una valutazione medica completa per determinare i rischi e l’idoneità. Come parte di questa valutazione, la diagnostica per immagini viene utilizzata per valutare la gravità della degenerazione articolare e lo screening di altre anomalie articolari. Una radiografia del ginocchio viene eseguita per controllare l’allineamento della protesi prima della chiusura dell’incisione chirurgica.

Fisioterapia prechirurgica

Gli esercizi di riabilitazione post-chirurgica possono essere insegnati prima dell’intervento, in modo che i pazienti possano eseguire gli esercizi appropriati in modo più efficace subito dopo l’intervento TKA. Un programma di allenamento prechirurgico può anche essere utilizzato per ottimizzare lo stato funzionale dei pazienti per migliorare il recupero post-chirurgico. I programmi di allenamento prechirurgico dovrebbero concentrarsi sul controllo posturale, sugli esercizi funzionali per gli arti inferiori e sugli esercizi di rafforzamento per gli arti inferiori bilaterali.

Mancano prove a sostegno dell’efficacia della fisioterapia prechirurgica sui punteggi di risultato dei pazienti, sulla forza degli arti inferiori, sul dolore, sull’ampiezza del movimento o sulla durata della degenza ospedaliera dopo l’artroplastica totale del ginocchio.

Post-TKA

Un intervento di TKA dura in genere da 1 a 2 ore. La maggior parte degli individui inizia la fisioterapia durante la degenza, entro 24 ore dall’intervento. In genere si iniziano esercizi di range of motion e di rafforzamento, crioterapia e gait training, e viene prescritto un programma di esercizi a casa prima della dimissione dall’ospedale. Ci sono prove di basso livello che i regimi di fisioterapia accelerata riducano la durata della degenza in un ospedale per acuti.

I pazienti vengono solitamente dimessi dopo pochi giorni di permanenza in ospedale e ricevono una fisioterapia di follow-up, in ambito ambulatoriale o di assistenza domiciliare, entro 1 settimana dalla dimissione.

Le seguenti linee guida post-operatorie per la valutazione e la gestione sono suggerite per i soggetti sottoposti a chirurgia primaria TKA con protesi cementata, utilizzando un approccio chirurgico standard. Le istruzioni del chirurgo dovrebbero essere sempre seguite.

Fisioterapia post-chirurgica

Valutazione soggettiva

La valutazione dovrebbe includere, ma non è limitata a:

• Complicazioni operatorie e post-operatorie, se presenti
• Storia del ginocchio e altri disturbi muscolo-scheletrici, se presenti
• Storia medica passata e comorbidità rilevanti
• Fattori sociali e assetto domestico
• Progressi degli esercizi a casa dopo l’intervento di TKA
• Dolore e altri sintomi/disagio (es.Es. intorpidimento, gonfiore)
• Aspettative dalla chirurgia e dalla riabilitazione
• Obiettivi funzionali specifici

Valutazione oggettiva

La valutazione dovrebbe includere, ma non è limitata a:

• Osservazione della ferita chirurgica o della cicatrice
• Controllo dei segni di infezione:
  • Arrossamento, scarico (pus/odore), aderenze della pelle, calore e gonfiore anormale, rossore in espansione oltre i bordi dell’incisione chirurgica, febbre o brividi
  • Il sospetto di infezione giustifica l’invio di un medico
• Gonfiore del ginocchio (misurazione della circonferenza)
• Segni vitali e risultati di laboratorio rilevanti (come rilevanti/nel contesto acuto)
• Controllare la trombosi venosa profonda (DVT):
  • Test del segno di Homan
  • Segni e sintomi di dolore al petto, mancanza di respiro, arrossamento o scolorimento del polpaccio, calore profondo del polpaccio, dolore o tenerezza
  • Il sospetto di TVP giustifica un riferimento medico urgente
• Palpazione:
  • Per aumento di calore e gonfiore
  • Per attivazione muscolare (es. quadricipite; vasto mediale obliquo) e ipertonia (es. adduttori dell’anca)
• Range di movimento dell’arto inferiore:
  • Range di movimento attivo e passivo del ginocchio in posizione supina o semi-reclinata (vedere le pietre miliari del trattamento sotto per maggiori dettagli)
• Attivazione e forza dei muscoli dell’arto inferiore
• Andatura:
  • Può essere utilizzato il test di camminata a tempo (TUG) o il test di camminata di 10 metri (a seconda della capacità e della tolleranza degli individui)
  • Valutare la presenza di guardia nella flessione del ginocchio, evitare di portare il peso sulla gamba operata, modelli antalgici ecc.

Misure di risultato

Strategie di trattamento fisioterapico post-chirurgico & Obiettivi

Fase I: fino a 2-3 settimane dopo l’intervento

• Educazione del paziente: la scienza del dolore, la gestione del dolore, l’importanza degli esercizi a casa, la definizione degli obiettivi di riabilitazione e le aspettative
• Raggiungere la flessione attiva e passiva del ginocchio a 90 gradi, e l’estensione completa del ginocchio
  • Mantenere la flessione passiva del ginocchio a meno di 90 gradi nelle prime 2 settimane per proteggere l’incisione chirurgica e rispettare la guarigione dei tessuti
• Mirare ad ottenere un dolore e un gonfiore minimi
• Raggiungere il pieno appoggio del peso
• Mirare all’indipendenza nella mobilità e nelle attività della vita quotidiana

Durante la fase iniziale della riabilitazione, è importante stabilire un’alleanza terapeutica e fornire un’educazione sulle strategie di gestione del dolore. L’educazione al dolore può includere l’uso appropriato dei farmaci antidolorifici, la crioterapia e l’elevazione dell’arto operato. Ci sono prove che la crioterapia migliora la gamma di movimento del ginocchio e il dolore a breve termine. Il congelamento dopo l’esercizio può essere utile, ma le prove di bassa qualità rendono difficili le raccomandazioni specifiche per l’uso della crioterapia. I pazienti dovrebbero essere informati di evitare di riposare con un cuscino sotto il ginocchio perché questo può portare a contratture.

È importante rivedere il programma di esercizi a casa del paziente durante la prima sessione di fisioterapia perché gli esercizi a casa sono una componente critica del recupero. Gli esercizi post-chirurgici dati dal chirurgo e dal fisioterapista ricoverato devono essere rivisti. Nella fase iniziale, si può insegnare ai pazienti a usare le scale con la gamba non operata in testa nella salita e la gamba operata in testa nella discesa.

Esercizi comuni a letto e sulla sedia

• Plantare/dorsiflessione della caviglia
• Rafforzamento del quadricipite interno usando un cuscino o un asciugamano arrotolato dietro il ginocchio
• Estensione isometrica estensione del ginocchio nel range esterno
• Flessione/estensione del ginocchio e dell’anca
• Sollevamento della gamba dritta
• Contrazione isometrica delle natiche
• Abduzione/adduzione dell’anca
• Bridging

Fase II: 4-6 settimane dopo l’intervento

• Obiettivo: nessun ritardo del quadricipite, con un buon, controllo volontario dei muscoli quadricipiti
• Raggiungere un range di movimento attivo di 105 gradi in flessione del ginocchio
• Raggiungere la completa estensione del ginocchio
• Mirare a un dolore e un gonfiore minimi o assenti

Le sessioni di fisioterapia possono essere programmate da una a due volte a settimana, questa frequenza può aumentare o diminuire a seconda dei progressi di un individuo. Raggiungere la completa estensione del ginocchio è essenziale per compiti funzionali come camminare e salire le scale. Il range di flessione del ginocchio è richiesto per camminare comodamente (65 gradi), salire le scale (85 gradi), sedersi e stare in piedi (95 gradi). In questa fase, le tecniche di mobilizzazione dei tessuti possono essere utilizzate per migliorare la mobilità della cicatrice.

Fase III: 6-8 settimane dopo l’intervento

• Esercizi di rafforzamento per garantire l’ipertrofia oltre l’adattamento neurale
• Esercizi funzionali degli arti inferiori
• Allenamento dell’equilibrio e della propriocezione

Sebbene sia stato riportato che la TKA primaria riduce l’incidenza delle cadute e migliora le funzioni legate all’equilibrio come l’equilibrio in piedi di un solo arto, il recupero sub-ottimale della propriocezione, dell’orientamento sensoriale, del controllo posturale e della forza dell’arto operato dopo la TKA è ben documentato. La letteratura evidenzia l’importanza dell’allenamento propriocettivo e dell’allenamento preoperatorio che coinvolge l’arto non operato. Gli esercizi di equilibrio possono includere l’equilibrio con una sola gamba, il passo sopra gli oggetti, gli step-up laterali e lo stare in piedi su superfici irregolari. L’equilibrio post-chirurgico e l’allenamento propriocettivo che coinvolge l’arto singolo in piedi possono iniziare quando viene raggiunto un adeguato controllo del ginocchio sull’arto operato, che in genere si verifica circa 8 settimane dopo la TKA.

I programmi di riabilitazione personalizzati che includono il rafforzamento e gli esercizi funzionali intensivi, dati attraverso programmi terrestri o acquatici, possono essere progrediti man mano che vengono soddisfatte le tappe cliniche e di forza. A causa delle caratteristiche altamente individualizzate di questi esercizi, è utile la supervisione di un fisioterapista esperto.

Fase IV: 8-12 settimane, fino a 1 anno dopo l’intervento

• Mirare all’esercizio indipendente nella comunità
• Continuare l’esercizio regolare con esercizi di rafforzamento, equilibrio e propriocezione
• Incorporare strategie di cambiamento del comportamento per aumentare l’attività fisica complessiva

Criteri di dimissione

La pianificazione della dimissione deve essere individualizzata e i criteri possono includere:

• Raggiungere un minimo di 110 gradi di flessione attiva del ginocchio e di estensione completa del ginocchio
• Raggiungere gli obiettivi di deambulazione
• Raggiungere la conformità e la competenza con un programma di esercizio a casa
  • Impegnarsi in un programma di esercizio indipendente per 6-12 mesi dopo l’intervento12 mesi dopo l’intervento dovrebbe essere raccomandato
  • Il programma di esercizi dovrebbe includere un allenamento della forza 2-3 volte alla settimana

Complicanze & Controindicazioni

Dopo un intervento di TKA, possono verificarsi queste complicazioni:

• Infezione
• Danno ai nervi
• Frattura ossea (intra-operatoria o post-operativo)
• Dolore persistente / cronico
• Aumento del rischio di cadute
• Trombosi venosa profonda (DVT)
  • Una complicazione comune dopo l’intervento di sostituzione del ginocchio o dell’anca che può causare morbilità e mortalità significative
  • L’incidenza della DVT dopo la sostituzione del ginocchio o dell’anca è stata riportata al 18%
  • Studi più grandi hanno riportato che i pazienti con diagnosi / condizioni ipercoagulabili sono a maggior rischio di TVP entro 6 mesi dall’intervento di sostituzione dell’articolazione
• Stiffness
  • La lamentela più comune dopo la TKA primaria
  • Affligge circa il 6-7% dei pazienti sottoposti a chirurgia
  • La letteratura contemporanea sostiene la definizione di “rigidità idiopatica acquisita” come un range di movimento di <90° persistente per >12 settimane dopo la TKA primaria, in assenza di fattori complicanti tra cui la rigidità preesistente.
  • La rigidità causa una significativa disabilità funzionale e una minore soddisfazione
  • Si riferisce che le donne e i pazienti obesi hanno un rischio maggiore
  • L’evidenza non raccomanda l’uso di routine del movimento passivo continuo (CPM) in quanto gli effetti clinici e funzionali a lungo termine sono insignificanti e non superiori alle tecniche di mobilizzazione tradizionali

• Complicazioni legate alla protesi: allentamento o frattura dei componenti della protesi, instabilità e dislocazione dell’articolazione, disallineamento e rottura dei componenti
  • Mentre sono necessarie ulteriori ricerche per i tassi di fallimento a lungo termine degli impianti TKA, i dati del registro di artroplastica disponibili mostrano che l’82% degli interventi di TKA e il 70% degli interventi di sostituzione unilaterale del ginocchio durano 25 anni in pazienti con osteoartrite
  • L’usura del polietilene è una causa comune per gli interventi di revisione
• Attività ad alto rischio che potrebbero non essere consentite, o richiedere l’autorizzazione del chirurgo ortopedico, dopo l’intervento:
  • Tennis singolo, squash/basket
  • Jogging
  • Aerobica ad alto impatto
  • Mountain bike
  • Calcio, football, pallavolo, baseball/softball, pallamano, basket
  • Ginnastica
  • Sci d’acqua/sport acquatici
  • Sci
  • Pattinaggio

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