Artroplastia Total de Joelho

Definição/Descrição

Artroplastia total do joelho (ATJ) ou artroplastia total do joelho (RTC) é uma cirurgia ortopédica comum que envolve a substituição das superfícies articulares (côndilos femorais e platô tibial) da articulação do joelho por metal liso e plástico de polietileno. A TKA visa melhorar a qualidade de vida dos indivíduos com osteoartrite em fase terminal, reduzindo a dor e aumentando a função. O número de cirurgias da TKA aumentou nos países desenvolvidos, com pacientes mais jovens recebendo TKA.

Existe pelo menos uma peça de polietileno, colocada entre a tíbia e o fêmur como amortecedor de choque. As próteses são geralmente reforçadas com cimento, mas podem ser deixadas sem cimento, onde o crescimento ósseo é confiável para reforçar os componentes. A patela pode ser substituída ou reaparecida. A reconstrução da patela tem como objectivo restaurar o mecanismo extensor. Durante a cirurgia, pode ser usada uma abordagem de quadríceps ou quadríceps repartidos, e os ligamentos cruzados podem ser excisados ou preservados.

Existem diferentes tipos de abordagens cirúrgicas, desenhos e fixações. Uma prótese unicondilar do joelho ou uma prótese patelofemoral (TFP) também pode ser realizada, dependendo da extensão da doença. Várias opções de anestesia estão disponíveis, e incluem anestesia regional em combinação com anestesia de infiltração local, ou anestesia geral em combinação com anestesia de infiltração local, com a possível adição de bloqueios nervosos periféricos a qualquer uma das opções. Um torniquete pode por vezes ser utilizado durante a cirurgia. Foram introduzidos sistemas de navegação assistidos por computador na cirurgia da TKA, sendo necessários estudos prospectivos sobre resultados funcionais a longo prazo.

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Anatomia clinicamente relevante

O joelho é uma articulação modificada que permite movimentos de flexão e extensão, com pequenas quantidades de rotação interna e externa. Três ossos formam a articulação do joelho: a parte superior da tíbia, a parte inferior do fêmur e a patela. As superfícies articulares são cobertas com uma fina camada de cartilagem. Os meniscos aderem às superfícies laterais e mediais do planalto tibial e ajudam na absorção do choque. A articulação do joelho é reforçada por ligamentos e uma cápsula articular.

Epidemiologia /Etiologia

A indicação mais comum para uma substituição primária do joelho, TKA, é a osteoartrose. A osteoartrite faz com que a cartilagem da articulação fique danificada e não seja mais capaz de absorver o choque. Os fatores de risco para a osteoartrite do joelho incluem sexo, aumento do índice de massa corporal, histórico de lesão no joelho e comorbidades. A dor é normalmente a principal queixa dos pacientes com osteoartrite do joelho. A dor é subjetiva e envolve mecanismos neurais periféricos e centrais que são modulados por fatores neuroquímicos, ambientais, psicológicos e genéticos.

A artroplastia total do joelho é mais comumente realizada em mulheres e indivíduos de idade mais avançada. Tanto nos EUA como no Reino Unido, a maioria das cirurgias de ATJ foi realizada em mulheres. Prevê-se que ocorram aumentos drásticos nas cirurgias de ATJ, com uma taxa crescente de receptores mais jovens de ATJ com menos de 60 anos de idade.

Procedimentos de diagnóstico

Antes de uma cirurgia de ATJ, é realizada uma avaliação médica completa para determinar os riscos e a adequação. Como parte dessa avaliação, são utilizadas imagens para avaliar a gravidade da degeneração articular e para triagem de outras anormalidades articulares. Uma radiografia de joelho é realizada para verificar o alinhamento protético antes do fechamento da incisão cirúrgica.

Fisioterapia pré-cirúrgica

Exercícios de reabilitação pós-cirúrgica podem ser ensinados antes da cirurgia, para que os pacientes possam realizar os exercícios apropriados de forma mais eficaz imediatamente após a cirurgia da ATJ. Um programa de treinamento pré-cirúrgico também pode ser usado para otimizar o estado funcional dos pacientes para melhorar a recuperação pós-cirúrgica. Os programas de treinamento pré-cirúrgico devem se concentrar no controle postural, exercícios funcionais para membros inferiores e exercícios de fortalecimento das extremidades inferiores bilaterais.

Eficácia da fisioterapia pré-cirúrgica na pontuação de resultados do paciente, força dos membros inferiores, dor, amplitude de movimento ou tempo de internação hospitalar após a artroplastia total do joelho são inexistentes.

Cirurgia pós-KA

A cirurgia da ATJ normalmente dura de 1 a 2 horas. A maioria dos indivíduos inicia a fisioterapia durante a internação, dentro de 24 horas após a cirurgia. A variedade de exercícios de movimento e fortalecimento, crioterapia e treino de marcha são tipicamente iniciados, sendo prescrito um programa de exercícios em casa antes da alta do hospital. Há evidências de baixo nível de que regimes de fisioterapia acelerada reduzem o tempo de internação em um hospital agudo.

Os pacientes geralmente têm alta após alguns dias de internação no hospital e recebem fisioterapia de acompanhamento, em regime ambulatorial ou domiciliar, dentro de 1 semana após a alta.

As seguintes diretrizes pós-operatórias para avaliação e tratamento são sugeridas para indivíduos que foram submetidos à cirurgia primária da ATJ com prótese cimentada, utilizando uma abordagem cirúrgica padrão. As instruções dos cirurgiões devem ser sempre seguidas.

Fisioterapia pós-operatória

Avaliação subjetiva

Avaliação deve incluir, mas não está limitada a

• Complicações operacionais e pós-operatórias, se houver
• História de queixas do joelho e outras queixas músculo-esqueléticas, se houver
• História médica passada e comorbidades relevantes
• Factores sociais e de instalação em casa
• Progresso dos exercícios em casa após a cirurgia daKA
• Dor e outros sintomas/desconforto (e.g. dormência, inchaço)
• Expectativas de cirurgia e reabilitação
• Objectivos funcionais específicos

Avaliação objectiva

Avaliação deve incluir, mas não está limitada a:

• Observação de ferida ou cicatriz cirúrgica
• Verificação de sinais de infecção:
  • Vermelhidão, corrimento (pus/ odor), aderências da pele, calor anormal e inchaço, expandindo a vermelhidão para além das bordas da incisão cirúrgica, febre ou calafrios
  • Suspeita de infecção justifica encaminhamento médico
• Inchaço do joelho (medida de circunferência)
• Sinais vitais e achados laboratoriais relevantes (conforme relevante/no cenário agudo)
• Verificar trombose venosa profunda (TVP):
  • Teste de sinais de Homan
  • Sinais e sintomas de dor torácica, falta de ar, vermelhidão ou descoloração da panturrilha, calor profundo da panturrilha, dor ou sensibilidade
  • Suspeita de TVP justifica encaminhamento médico urgente
• Palpação:
  • Para aumento do calor e inchaço
  • Para activação muscular (ex. quadríceps; vastus medialis oblíquo) e hipertonia (ex. Adutores de quadril)

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• Gama de movimento dos membros inferiores:
  • Gama de movimento ativo e passivo do joelho em posição supina ou semi-reclinada (veja os marcos de tratamento abaixo para mais detalhes)

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• Ativação e força muscular dos membros inferiores
• Marcha:
  • Teste de tempo e marcha (TUG) ou teste de marcha de 10 metros (dependendo da habilidade e tolerância dos indivíduos)
  • Avaliar para proteção na flexão do joelho, evitar carregar peso na perna operatória, padrões antálgicos, etc.

Medidas de Resultado

Estratégias de Tratamento Fisioterápico Pós-cirúrgico & Metas

Fase I: Até 2-3 semanas de pós-operatório

• Educação do paciente: ciência da dor, controle da dor, a importância dos exercícios em casa, estabelecendo metas e expectativas de reabilitação
• Atingir flexão ativa e passiva do joelho a 90 graus, e extensão total do joelho
  • Manter a faixa de flexão passiva do joelho em menos de 90 graus nas primeiras 2 semanas para proteger a incisão cirúrgica e respeitar a cicatrização dos tecidos
• Atingir o mínimo de dor e inchaço
• Atingir o peso total de rolamento
• Atingir a independência na mobilidade e nas actividades da vida diária

Durante a fase inicial da reabilitação, é importante estabelecer uma aliança terapêutica e oferecer educação sobre estratégias de manejo da dor. A educação da dor pode incluir o uso apropriado de medicação para a dor, crioterapia e elevação do membro operado. Há evidências de que a crioterapia melhora a amplitude do movimento e da dor no joelho a curto prazo. O exercício físico pode ser útil, mas evidências de baixa qualidade dificultam o uso da crioterapia em specific. Os pacientes devem ser informados para evitar descansar com uma almofada debaixo do joelho, pois isso pode levar a contraturas.

É importante rever o programa de exercícios em casa do paciente durante a primeira sessão de fisioterapia, pois os exercícios em casa são um componente crítico da recuperação. Os exercícios pós-cirúrgicos dados pelo cirurgião e pelo fisioterapeuta internado devem ser revistos. Na fase inicial, os pacientes podem ser ensinados a usar as escadas com a perna não operada na subida, e a perna operada na descida.

Exercícios comuns de cama e cadeira

• Plantarflexão/dorsiflexão do tornozelo
• Reforço do quadríceps no interior do quadríceps usando uma almofada ou uma toalha enrolada atrás do joelho
• Isométrica extensão do joelho na faixa externa
• Flexão/extensão do joelho e quadril
• Levantamento reto das pernas
• Contração isométrica das nádegas
• Abdução/adução do quadril
• Bridging

Fase II: 4-6 semanas pós-cirurgia

• Apontar para não ter quadríceps de atraso, com bom, controle voluntário dos músculos quadríceps
• Atingir 105 graus de flexão ativa do joelho
• Atingir extensão total do joelho
• Apontar para mínimo a nenhum dor e inchaço

Sessões de fisioterapia podem ser agendadas de uma a duas vezes por semana, Esta freqüência pode aumentar ou diminuir dependendo do progresso de um indivíduo. Atingir a extensão total do joelho é essencial para tarefas funcionais, como caminhar e subir escadas. O alcance da flexão do joelho é necessário para caminhar confortavelmente (65 graus), subir escadas (85 graus), sentar e ficar de pé (95 graus). Nesta fase, técnicas de mobilização de tecidos podem ser usadas para melhorar a mobilidade das cicatrizes.

Fase III: 6-8 semanas pós-cirurgia

• Exercícios de fortalecimento para assegurar a hipertrofia além da adaptação neural
• Exercícios funcionais dos membros inferiores
• Treinamento de equilíbrio e propriocepção

A TKA primária tem sido relatada para reduzir a incidência de quedas e melhorar as funções relacionadas ao equilíbrio, como o equilíbrio de pé de um membro, a recuperação subótima da propriocepção, orientação sensorial, controle postural e força do membro operado pós-TKA está bem documentada. A literatura destaca a importância do treinamento proprioceptivo e do treinamento pré-operatório que envolve o membro não operado. Os exercícios de equilíbrio podem incluir o equilíbrio de uma única perna, pisar sobre objectos, step-ups laterais e ficar de pé em superfícies irregulares. O equilíbrio pós-cirúrgico e o treino proprioceptivo que envolve a postura de um único membro pode começar quando o controlo adequado do joelho é alcançado no membro operado, o que normalmente ocorre cerca de 8 semanas pós-TKA.

Programas de reabilitação individualizados que incluem o fortalecimento e exercícios funcionais intensivos, dados através de programas terrestres ou aquáticos, podem progredir à medida que os marcos clínicos e de força são atingidos. Devido às características altamente individualizadas destes exercícios, a supervisão por um fisioterapeuta treinado é benéfica.

Fase IV: 8-12 semanas, até 1 ano pós-cirurgia

• Mirar exercício independente no ambiente comunitário
• Continuar exercício regular envolvendo fortalecimento, equilíbrio e treino de propriocepção
• Incorporar estratégias de mudança de comportamento para aumentar a actividade física global

Critérios de descarga

O planeamento da descarga deve ser individualizado, e os critérios podem incluir:

• Atingir um mínimo de 110 graus de flexão ativa do joelho e extensão total do joelho
• Atingir metas de ambulação
• Atingir conformidade e competência com um programa de exercícios em casa
  • Compromisso com um programa de exercícios independente para 6-12 meses pós-operatórios devem ser recomendados
  • O programa de exercícios deve incluir treino de força 2-3 vezes/semana

Complicações & Contra-indicações

Seguir a cirurgia da TKA, estas complicações podem ocorrer:

• Infecção
• Lesão nervosa
• Fractura óssea (intra-operatória ou pós-cirúrgica)operatória)
• Dor persistente / crônica
• Aumento do risco de queda
• Trombose venosa profunda (TVP)
  • Uma complicação comum após cirurgia de substituição do joelho ou quadril que pode causar morbidade e mortalidade significativas
  • Incidência de TVP após substituição do joelho ou quadril foi relatada em 18%
  • Estudos maiores relataram que pacientes com diagnóstico hipercoagulável / As condições estão em maior risco de TVP dentro de 6 meses após a cirurgia de substituição da articulação
• Stiffness
  • Queixas mais comuns após a ATJ primária
  • Afecta aproximadamente 6 a 7% dos pacientes submetidos à cirurgia
  • A literatura contemporânea suporta a definição de “rigidez idiopática adquirida” como tendo uma amplitude de movimento de <90° persistindo por >12 semanas após a ATJ primária, na ausência de factores complicadores, incluindo a rigidez pré-existente.
  • A rigidez causa incapacidade funcional significativa e menor satisfação
  • As mulheres e os pacientes obesos são relatados como tendo risco aumentado
  • Avidência não recomenda o uso rotineiro de movimento passivo contínuo (CPM), pois os efeitos clínicos e funcionais a longo prazo são insignificantes e não superiores às técnicas tradicionais de mobilização

• Complicações relacionadas à prótese: afrouxamento ou fratura dos componentes da prótese, instabilidade e luxação da articulação, desalinhamento e ruptura dos componentes
  • Enquanto mais pesquisa é necessária para as taxas de falha a longo prazo dos implantes da TKA, Os dados disponíveis do registro de artroplastia mostram que 82% das cirurgias de ATJ e 70% das cirurgias unilaterais de substituição do joelho duram 25 anos em pacientes com osteoartrite
  • O desgaste do polietileno é uma causa comum para cirurgia de revisão
• Atividades de alto risco que podem não ser permitidas, ou requerer autorização com o cirurgião ortopedista, pós-cirurgia:
  • Ténis individual, squash/racquetball
  • Jogging
  • Aeróbica de alto impacto
  • BTT
  • Futebol, futebol, voleibol, basebol/softball, andebol, basquetebol
  • Ginástica
  • Esqui aquático/ desportos aquáticos
  • Esqui aquático
  • Patinagem

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