Arthroplastie totale du genou

Définition/Description

L’arthroplastie totale du genou (ATG) ou prothèse totale du genou (PTG) est une chirurgie orthopédique courante qui consiste à remplacer les surfaces articulaires (condyles fémoraux et plateau tibial) de l’articulation du genou par du métal lisse et du plastique polyéthylène. L’ATG vise à améliorer la qualité de vie des personnes souffrant d’arthrose terminale en réduisant la douleur et en augmentant la fonction. Le nombre d’opérations d’ATG a augmenté dans les pays développés, les patients étant plus jeunes.

Il y a au moins une pièce en polyéthylène, placée entre le tibia et le fémur comme amortisseur. Les prothèses sont généralement renforcées par du ciment, mais elles peuvent être laissées non cimentées lorsque l’on compte sur la croissance osseuse pour renforcer les composants. La rotule peut être remplacée ou resurfaçée. La reconstruction de la rotule vise à rétablir le mécanisme d’extension. Au cours de l’intervention chirurgicale, une approche de séparation du quadriceps ou d’épargne du quadriceps peut être utilisée, et les ligaments croisés peuvent être excisés ou préservés.

Il existe différents types d’approches chirurgicales, de conceptions et de fixations. Une prothèse unicondylienne du genou ou une prothèse fémoro-patellaire (PFR) peut également être réalisée en fonction de l’étendue de la maladie. Plusieurs options d’anesthésie sont disponibles, notamment l’anesthésie régionale combinée à l’anesthésie par infiltration locale, ou l’anesthésie générale combinée à l’anesthésie par infiltration locale, avec l’ajout possible de blocs nerveux périphériques à chaque option. Un garrot peut parfois être utilisé pendant l’opération. Des systèmes de navigation assistée par ordinateur ont été introduits dans la chirurgie de l’ATG, et des études prospectives sur les résultats fonctionnels à long terme sont nécessaires.

Anatomie cliniquement pertinente

Le genou est une articulation charnière modifiée qui permet des mouvements de flexion et d’extension, avec de légères quantités de rotation interne et externe. Trois os forment l’articulation du genou : la partie supérieure du tibia, la partie inférieure du fémur et la rotule. Les surfaces articulaires sont recouvertes d’une fine couche de cartilage. Les ménisques adhèrent aux surfaces latérales et médiales du plateau tibial et contribuent à l’absorption des chocs. L’articulation du genou est renforcée par des ligaments et une capsule articulaire.

Epidémiologie /Etiologie

L’indication la plus fréquente pour une prothèse primaire du genou, l’ATG, est l’arthrose. L’arthrose entraîne une détérioration du cartilage de l’articulation qui n’est plus capable d’absorber les chocs. Les facteurs de risque d’arthrose du genou sont le sexe, un indice de masse corporelle élevé, des antécédents de blessure au genou et des comorbidités. La douleur est généralement la principale plainte des patients souffrant d’arthrose du genou. La douleur est subjective et fait intervenir des mécanismes neuronaux périphériques et centraux qui sont modulés par des facteurs neurochimiques, environnementaux, psychologiques et génétiques.

L’arthroplastie totale du genou est plus souvent pratiquée sur des femmes et des individus d’un âge plus avancé. Aux États-Unis et au Royaume-Uni, la majorité des opérations d’ATG ont été pratiquées sur des femmes. Des augmentations dramatiques des chirurgies d’ATG sont prévues avec un taux croissant de jeunes bénéficiaires d’ATG de moins de 60 ans.

Procédures de diagnostic

Avant une chirurgie d’ATG, une évaluation médicale complète est effectuée pour déterminer les risques et l’aptitude. Dans le cadre de cette évaluation, l’imagerie est utilisée pour évaluer la gravité de la dégénérescence articulaire et dépister d’autres anomalies articulaires. Une radiographie du genou est réalisée pour vérifier l’alignement de la prothèse avant la fermeture de l’incision chirurgicale.

Physiothérapie pré-chirurgicale

Les exercices de rééducation post-chirurgicale peuvent être enseignés avant la chirurgie, afin que les patients puissent effectuer plus efficacement les exercices appropriés immédiatement après la chirurgie du TKA. Un programme d’entraînement pré-chirurgical peut également être utilisé pour optimiser l’état fonctionnel des patients afin d’améliorer la récupération post-chirurgicale. Les programmes d’entraînement pré-chirurgicaux doivent se concentrer sur le contrôle postural, les exercices fonctionnels des membres inférieurs et les exercices de renforcement des extrémités inférieures bilatérales.

On manque de preuves soutenant l’efficacité de la physiothérapie pré-chirurgicale sur les scores de résultats des patients, la force des membres inférieurs, la douleur, l’amplitude des mouvements ou la durée de séjour à l’hôpital après une arthroplastie totale du genou.

Chirurgie post-TKA

Une chirurgie TKA dure généralement 1 à 2 heures. La majorité des personnes commencent la physiothérapie pendant leur séjour hospitalier, dans les 24 heures suivant la chirurgie. Les exercices d’amplitude et de renforcement, la cryothérapie et l’entraînement à la marche sont généralement initiés, et un programme d’exercices à domicile est prescrit avant la sortie de l’hôpital. Il existe des preuves de faible niveau que les régimes de physiothérapie accélérée réduisent la durée du séjour dans un hôpital de soins aigus.

Les patients sortent généralement après quelques jours d’hospitalisation et reçoivent une physiothérapie de suivi, en ambulatoire ou à domicile, dans la semaine qui suit leur sortie.

Les directives postopératoires suivantes pour l’évaluation et la prise en charge sont suggérées pour les personnes qui ont subi une chirurgie primaire d’ATG avec prothèse cimentée, en utilisant une approche chirurgicale standard. Les instructions des chirurgiens doivent toujours être suivies.

Physiothérapie post-chirurgicale

Évaluation subjective

L’évaluation doit inclure, mais n’est pas limitée à :

• Complications opératoires et postopératoires, s’il y a lieu
• Antécédents du genou et autres plaintes musculo-squelettiques, s’il y a lieu
• Antécédents médicaux et comorbidités pertinentes
• Facteurs sociaux et aménagement du domicile
• Progression des exercices à domicile après la chirurgie de l’ATG
• Douleur et autres symptômes/inconfort (par ex.
• Douleur et autres symptômes/inconfort (par ex. engourdissement, gonflement)
• Attentes à l’égard de la chirurgie et de la réadaptation
• Objectifs fonctionnels spécifiques

Évaluation objective

L’évaluation doit inclure, sans s’y limiter :

• Observation de la plaie chirurgicale ou de la cicatrice
• Vérifier les signes d’infection :
  • Rougeur, écoulement (pus/ odeur), adhérences de la peau, chaleur et gonflement anormaux, rougeur en expansion au-delà des bords de l’incision chirurgicale, fièvre ou frissons
  • La suspicion d’une infection justifie une orientation médicale
• Gonflement du genou (mesure de la circonférence)
• Signes vitaux et résultats de laboratoire pertinents (selon la pertinence/le contexte aigu)
• Recherche d’une thrombose veineuse profonde (TVP) :
  • Test du signe de Homan
  • Signes et symptômes de douleur thoracique, essoufflement, rougeur ou décoloration du mollet, chaleur profonde du mollet, douleur ou sensibilité
  • La suspicion de TVP justifie une orientation médicale urgente
• Palpation :
  • Pour une chaleur et un gonflement accrus
  • Pour une activation musculaire (par exemple, quadriceps ; vaste médial oblique) et une hypertonie (par exemple. adducteurs de la hanche)
• Amplitude de mouvement des membres inférieurs :
  • Amplitude de mouvement active et passive du genou en position couchée ou semi-allongée (voir les étapes du traitement ci-dessous pour plus de détails)
• Activation et force musculaire des membres inférieurs
• Démarche :
  • Le test Timed up and go (TUG) ou le test de marche de 10 mètres peuvent être utilisés (en fonction des capacités et de la tolérance des individus)
  • Évaluer la garde dans la flexion du genou, l’évitement de porter du poids sur la jambe opératoire, les schémas antalgiques, etc.

Mesures des résultats

Stratégies de traitement de physiothérapie post-chirurgicale & Objectifs

Phase I : Jusqu’à 2-3 semaines après la chirurgie

• Éducation du patient : science de la douleur, gestion de la douleur, importance des exercices à domicile, définition des objectifs et des attentes en matière de réadaptation
• Réaliser une flexion active et passive du genou à 90 degrés, et l’extension complète du genou
  • Maintenir les tests d’amplitude de flexion passive du genou à moins de 90 degrés au cours des 2 premières semaines pour protéger l’incision chirurgicale et respecter la cicatrisation des tissus
• Viser à minimiser la douleur et l’enflure
• Atteindre la mise en charge complète
• Viser l’indépendance dans la mobilité et les activités de la vie quotidienne

Durant la phase précoce de la réadaptation, il est important d’établir une alliance thérapeutique et de fournir une éducation sur les stratégies de gestion de la douleur. L’éducation sur la douleur peut inclure l’utilisation appropriée des médicaments contre la douleur, la cryothérapie et l’élévation du membre opéré. Il est prouvé que la cryothérapie améliore l’amplitude du mouvement du genou et la douleur à court terme. Le glaçage après l’exercice peut être utile, mais la faible qualité des preuves rend difficiles les recommandations spécificales pour l’utilisation de la cryothérapie. Les patients doivent être informés qu’ils doivent éviter de se reposer avec un oreiller sous le genou, car cela peut entraîner des contractures.

Il est important de revoir le programme d’exercices à domicile du patient lors de la première séance de physiothérapie, car les exercices à domicile sont une composante essentielle de la récupération. Les exercices post-chirurgicaux donnés par le chirurgien et le physiothérapeute du patient hospitalisé doivent être revus. Dans la phase initiale, on peut apprendre aux patients à utiliser les escaliers avec leur jambe non opérée en tête à la montée, et leur jambe opérée en tête à la descente.

Exercices courants au lit et sur la chaise

• Plantarflexion/dorsiflexion de la cheville
• Renforcement du quadriceps dans l’amplitude interne en utilisant un oreiller ou une serviette roulée derrière le genou
• Isométrique. extension du genou dans l’amplitude extérieure
• Flexion/extension du genou et de la hanche
• Lever de jambe droit
• Contraction isométrique des fesses
• Abduction/adduction de la hanche
• Passerelle

Phase II : 4-6 semaines après la chirurgie

• Viser à n’avoir aucun décalage du quadriceps, avec un bon, contrôle volontaire des muscles quadriceps
• Atteindre une amplitude de mouvement de 105 degrés en flexion active du genou
• Atteindre une extension complète du genou
• Viser une douleur et un gonflement minimes à nuls

Les séances de physiothérapie peuvent être programmées une à deux fois par semaine, Cette fréquence peut augmenter ou diminuer en fonction des progrès de l’individu. L’obtention d’une extension complète du genou est essentielle pour les tâches fonctionnelles telles que la marche et la montée des escaliers. L’amplitude de la flexion du genou est nécessaire pour marcher confortablement (65 degrés), monter les escaliers (85 degrés), s’asseoir et se tenir debout (95 degrés). Dans cette phase, des techniques de mobilisation des tissus peuvent être utilisées pour améliorer la mobilité de la cicatrice.

Phase III : 6-8 semaines après la chirurgie

• Exercices de renforcement pour assurer l’hypertrophie au-delà de l’adaptation neurale
• Exercices fonctionnels des membres inférieurs
• Entraînement à l’équilibre et à la proprioception

Bien qu’il ait été rapporté que les ATG primaires réduisent l’incidence des chutes et améliorent les fonctions liées à l’équilibre telles que l’équilibre debout sur un seul membre, la récupération sous-optimale de la proprioception, de l’orientation sensorielle, du contrôle postural et de la force du membre opéré après une ATG est bien documentée. La littérature souligne l’importance de l’entraînement proprioceptif et de l’entraînement préopératoire qui implique le membre non opéré. Les exercices d’équilibre peuvent inclure l’équilibre sur une seule jambe, l’enjambement d’objets, le step-up latéral et la station debout sur des surfaces inégales. L’entraînement proprioceptif et d’équilibre post-chirurgical qui implique la station debout sur un seul membre peut commencer lorsque le contrôle adéquat du genou est atteint sur le membre opéré, ce qui se produit généralement environ 8 semaines après l’ATG.

Les programmes de réadaptation individualisés qui incluent le renforcement et les exercices fonctionnels intensifs, donnés par des programmes terrestres ou aquatiques, peuvent être progressés au fur et à mesure que les jalons cliniques et de force sont atteints. En raison des caractéristiques hautement individualisées de ces exercices, la supervision par un physiothérapeute formé est bénéfique.

Phase IV : 8-12 semaines, jusqu’à 1 an après la chirurgie

• Viser un exercice indépendant dans le cadre communautaire
• Poursuivre un exercice régulier impliquant un renforcement, un entraînement de l’équilibre et de la proprioception
• Intégrer des stratégies de changement de comportement pour augmenter l’activité physique globale

Critères de sortie

La planification de la sortie doit être individualisée et les critères peuvent inclure :

• Atteindre un minimum de 110 degrés de flexion active du genou et d’extension complète du genou
• Atteindre les objectifs d’ambulation
• Atteindre la conformité et la compétence avec un programme d’exercice à domicile
  • L’engagement à un programme d’exercice indépendant pour 6-.12 mois après l’opération devrait être recommandé
  • Le programme d’exercice devrait inclure un entraînement de force 2 à 3 fois/semaine

Complications & Contre-indications

Après une chirurgie de l’ATG, ces complications peuvent survenir :

• Infection
• Lésion nerveuse
• Fraction osseuse (per-opératoire ou postopératoire)
• Douleur persistante / chronique
• Augmentation du risque de chutes
• Thrombose veineuse profonde (TVP)
  • Complication fréquente après une arthroplastie du genou ou de la hanche pouvant entraîner une morbidité et une mortalité importantes
  • L’incidence de la TVP après une arthroplastie du genou ou de la hanche a été rapportée à 18%
  • Des études plus importantes ont rapporté que les patients ayant un diagnostic / des conditions hypercoagulables sont plus à risque de TVP. Des études plus importantes ont rapporté que les patients présentant un diagnostic / des conditions hypercoagulables sont plus à risque de TVP dans les 6 mois suivant une chirurgie de remplacement de l’articulation
• Raidesse
  • La plainte la plus fréquente après une ATG primaire
  • Affecte environ 6 à 7% des patients subissant une chirurgie
  • La littérature contemporaine soutient la définition de la « raideur idiopathique acquise » comme ayant une amplitude de mouvement de <90° persistant pendant >12 semaines après une ATG primaire, en l’absence de facteurs de complication, y compris une raideur préexistante.
  • La raideur entraîne une incapacité fonctionnelle significative et une moindre satisfaction
  • Les femmes et les patients obèses présenteraient un risque accru
  • Les preuves ne recommandent pas l’utilisation systématique du mouvement passif continu (CPM) car les effets cliniques et fonctionnels à long terme sont insignifiants et non supérieurs aux techniques de mobilisation traditionnelles

• Complications liées à la prothèse : le descellement ou la fracture des composants de la prothèse, l’instabilité et la luxation de l’articulation, le désalignement et la rupture des composants
  • Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour les taux d’échec à long terme des implants TKA, les données disponibles des registres d’arthroplastie montrent que 82% des chirurgies de TKA et 70% des chirurgies de remplacement unilatéral du genou durent 25 ans chez les patients souffrant d’arthrose
  • L’usure du polyéthylène est une cause fréquente de chirurgie de révision
• Activités à haut risque qui peuvent ne pas être autorisées, ou nécessitent une autorisation avec le chirurgien orthopédiste, après la chirurgie :
  • Tennis en solo, squash/racquetball
  • Jogging
  • Aérobic à fort impact
  • Vélo de montagne
  • Soccer, football, volleyball, baseball/softball, handball, basketball
  • Gymnastique
  • Ski nautique/sports nautiques
  • Ski
  • Patinage

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