5. metatarsal avulsionsbrud

Summary

5th Metatarsal Avulsion Fracture Handout

En vridningsskade på anklen og foden kan forårsage et avulsionsbrud (afrivning) af basen af 5. metatarsal – den knogle, der fastgør den lille tå til mellemfoden (Figur 1). Ved en avulsionsskade trækkes et knoglefragment af varierende størrelse ved basen af den 5. metatarsal af af et stærkt plantarligament, der er knyttet til denne del af knoglen. En danserfraktur forårsager lokaliseret smerte, hævelse og gangbesvær. Den store muskel, der styrer den laterale fodbalance, peroneus brevis, hæfter også ved basen af 5. metatarsal og kan være en kilde til tiltagende smerte, hvis den ikke får lov til at hvile.

I de fleste tilfælde kan denne type fraktur behandles ikkeoperativt med relativ immobilisering i en gangstøvle kombineret med begrænset vægtbæring. Det tager typisk ca. 6 uger, før der sker en tilstrækkelig knogleheling, før patienterne kan begynde at øge deres aktivitetsniveau væsentligt. Det tager ofte 12 uger eller mere, før der sker en fuldstændig genopretning. Ved aktivitet med belastning, som f.eks. løb eller sport, kan det tage op til 6 måneder, før knoglen er fuldstændig helet. Der skal skelnes mellem denne type skade og en “Jones-fraktur”, som opstår lidt længere mod midten af det 5. metatarsal.

Nogle klinikere kalder denne type fraktur for en “danserfraktur”. Mere almindeligt betragtes en “Dancer’s fraktur” dog som en spiralfraktur af det 5. metatarsale skaft, der oprindeligt blev beskrevet i Dancer’s.

Figur 1: 5th Metatarsal Avulsion Fracture

Klinisk præsentation

En patient, der får en akut rulning af sin ankel, kan også skade basen af det 5. metatarsale (se figur 1). Dette vil give øjeblikkelig smerte over den udvendige side af foden. Det kan være forbundet med betydelig hævelse. Der opstår også balancevanskeligheder på grund af svaghed i peroneus brevis. Med tiden kan huden blive sort og blå. Det vil være forbundet med en ganske specifik lokal ømhed over knoglebasen på ydersiden af foden (5. metatarsal). Patienter, der har fået en avulsionsfraktur på 5. metatarsalbasis, vil anmelde en vridningsskade i ankel og fod (inversionsplantarfleksionsskade), svarende til det, der sker ved en forstuvning af ankel eller fod (Figur 2).

Figur 2: Vridningsmekanisme, der forårsager skade

Fysisk undersøgelse

Ved tryk på ydersiden af foden vil der være markant ømhed ved basis af 5. metatarsal. Der kan være ømhed over et stort område på ydersiden af foden. Den største ømhed vil dog være ved basis af 5. metatarsal. Ved undersøgelsen afgøres det, om patienten stadig kan bevæge foden udadtil (eversion af foden). Dette gøres ved at placere foden i en everted position og bede dem om at fastholde denne position mod en vis modstand. På denne måde vurderes det, om de sener, der vender foden udad, er sammenhængende. Dette giver normalt et vist ubehag for patienten. De er dog normalt i stand til at udføre handlingen, om end med nedsat styrke sammenlignet med den modsatte side.

Billedundersøgelser

Røntgenbilleder af foden vil afsløre en avulsionsfraktur (“afrivningsfraktur”) i basis af 5. metatarsal. Størrelsen af det frakturerede fragment kan variere betydeligt. Der vil være mere spaltning på frakturstedet, plantært (på fodens underside) og på ydersiden af knoglen (lateral side), sammenlignet med indersiden af knoglen (medial side – figur 3A og 3B).

Figur 3A: Røntgenbillede fra siden (lateral visning)

Figur 3B: Røntgenbillede fra oversiden (AP visning)

Behandling

En 5. metatarsal avulsionsfraktur er en skade, der normalt behandles ikkeoperativt. Hvis patienten har mulighed for aktivt at bevæge foden udad (eversion), vil skaden sandsynligvis heles med ikke-operativ behandling. Behandlingen omfatter relativ hvile og tid til at lade bruddet hele. Typisk anbringes patienterne i en gangstøvle for at immobilisere peroneus brevis-senen. I de første par uger skal de være nødt til at begrænse deres gang betydeligt og kan have brug for krykker. Efterhånden som hævelsen aftager, og bruddet begynder at heles, kan de begynde at gå mere i støvlen i det omfang, som patientens komfort tillader det. Normalt er der efter 6 uger tilstrækkelig meget heling til, at de kan gå over til en sko med stiv sål og masser af polstring. Dette er en frustrerende skade, fordi det tager lang tid, før helingen indtræder. Patienterne har ofte stadig symptomer 8 uger eller mere efter denne skade. Der kan gå mange måneder, før knoglen er fuldstændig helet, og der er opnået fuld helbredelse.

Når der er fuldstændig forskydning af frakturfragmenterne, og union er usandsynlig, er operation indiceret. Under andre omstændigheder, når en persons arbejde eller fritidsaktiviteter kræver en pålidelig og rutinemæssig tilbagevenden inden 4-6 uger, kan operation også være indiceret. I disse tilfælde repositioneres og stabiliseres knoglefragmenterne med en skrue, og vægtbæring kan påbegyndes straks.

Det er vigtigt ikke at overse andre tilknyttede skader som f.eks. en ankelforstuvning. Ankel- eller fodinstabilitet, hvis den er til stede, bør behandles for at undgå gentagelse af ankelinversionsskader, hvis de ikke kontrolleres tilstrækkeligt med fysioterapi.

En 5. metatarsal avulsionsfraktur forveksles ofte med en 5. metatarsal metadiaphyseal stressfraktur (Jones-fraktur). En Jones-fraktur kan opstå som følge af en stressfraktur eller et akut traume. I modsætning til en Dancer-fraktur vil en Jones-fraktur oftest ikke heles uden operation på trods af længere perioder uden vægtbæring. En 5. metatarsal avulsionsfraktur kan undertiden fejlagtigt blive omtalt som en pseudo-Jones-fraktur på grund af ligheden med en Jones-fraktur og den fælles skadesmekanisme.

Klik her for at få et resumé af en håndbog om 5. metatarsal avulsionsfrakturer