5e metatarsale avulsiefractuur

Samenvatting

5e metatarsale avulsiefractuur Handout

Een verdraaiingsletsel aan de enkel en de voet kan een avulsiefractuur (afbreken) veroorzaken van de basis van het 5e metatarsale bot – het bot waarmee de kleine teen aan de middenvoet is vastgehecht (Figuur 1). Bij een avulsieletsel wordt een botfragment van variabele grootte aan de basis van het 5e middenvoetsbeentje weggetrokken door een sterk plantair ligament dat aan dit deel van het bot vastzit. Een dansersfractuur veroorzaakt plaatselijke pijn, zwelling en moeilijkheden bij het lopen. De belangrijkste spier die het laterale voet-evenwicht regelt, de peroneus brevis, hecht ook aan de basis van het 5de middenvoetsbeentje en kan een bron van toenemende pijn zijn als hij niet mag rusten.

In de meeste gevallen kan dit type breuk niet-operatief worden behandeld, met relatieve immobilisatie in een loopschoen in combinatie met beperkte gewichtsbelasting. Meestal duurt het ongeveer 6 weken voordat het bot voldoende is genezen, voordat de patiënt zijn activiteitenniveau aanzienlijk kan verhogen. Vaak duurt het 12 of meer weken voordat een volledig herstel optreedt. Bij impactactiviteiten, zoals hardlopen of sporten, kan het tot 6 maanden duren voordat het bot volledig is genezen. Dit type letsel moet worden onderscheiden van een “Jones fractuur”, die iets verder naar het midden van het 5e middenvoetsbeentje optreedt.

Sommige clinici verwijzen naar dit type breuk als een “Dancer’s Fracture.” Meestal wordt een “Dancer’s fractuur” echter beschouwd als een spiraalvormige fractuur van de schacht van het 5de middenvoetsbeentje die oorspronkelijk werd beschreven in Dancer’s.

Figuur 1: 5de metatarsale avulsiefractuur

Klinische presentatie

Een patiënt die een acute afrol van zijn enkel ondergaat, kan ook de basis van het 5de metatarsale beentje verwonden (zie figuur 1). Dit veroorzaakt onmiddellijk pijn aan de buitenzijde van de voet. Het kan gepaard gaan met een aanzienlijke zwelling. Moeilijkheden met het evenwicht als gevolg van zwakte van de peroneus brevis komen ook voor. Na verloop van tijd kan de huid zwart en blauw worden. Het gaat gepaard met een zeer specifieke plaatselijke gevoeligheid aan de basis van het bot, aan de buitenzijde van de voet (het 5e middenvoetsbeentje). Patiënten die een avulsiefractuur van de basis van het 5de middenvoetsbeentje hebben opgelopen, geven een voorgeschiedenis van een verdraaiing van de enkel en de voet (inversie plantarflexie letsel), vergelijkbaar met wat zich voordoet bij een verstuiking van de enkel of de voet (Figuur 2).

Figuur 2: Draaimechanisme dat letsel veroorzaakt

Lichamelijk onderzoek

Bij druk op de buitenzijde van de voet zal er een duidelijke gevoeligheid zijn aan de basis van het 5e middenvoetsbeentje. Er kan gevoeligheid zijn over een groot deel van de buitenzijde van de voet. De belangrijkste gevoeligheid zal echter aan de basis van het 5e middenvoetsbeentje zijn. Bij het onderzoek wordt nagegaan of de patiënt zijn voet nog naar buiten kan bewegen (eversie van de voet). Dit wordt gedaan door de voet in eversie te plaatsen en hem te vragen die positie tegen enige weerstand te handhaven. Op deze manier wordt de continuïteit van de pezen die de voet omdraaien, beoordeeld. Dit veroorzaakt gewoonlijk enig ongemak voor de patiënt. De patiënt is echter meestal in staat de handeling uit te voeren, zij het met verminderde kracht in vergelijking met de andere zijde.

Beeldvormingsonderzoek

Op röntgenfoto’s van de voet kan een avulsiefractuur (“lostrekken”) van de basis van het 5e middenvoetsbeentje worden vastgesteld. De grootte van het gebroken fragment kan aanzienlijk variëren. Er zal meer ruimte zijn op de breukplaats, plantair (aan de onderkant van de voet) en aan de buitenkant van het bot (laterale zijde), vergeleken met de binnenkant van het bot (mediale zijde – Figuren 3A en 3B).

Figuur 3A: Röntgenfoto van opzij (lateraal zicht)

Figuur 3B: Röntgenfoto van bovenaf (AP zicht)

Behandeling

Een 5e metatarsale avulsiefractuur is een letsel dat meestal niet-operatief wordt behandeld. Als de patiënt in staat is om de voet actief naar buiten te bewegen (eversie), zal het letsel waarschijnlijk genezen met niet-operatieve behandeling. De behandeling bestaat uit relatieve rust en tijd om de breuk te laten genezen. Gewoonlijk worden patiënten in een loopschoen geplaatst om de peroneus brevis pees te immobiliseren. De eerste paar weken zullen zij hun lopen aanzienlijk moeten beperken en mogelijk krukken nodig hebben. Naarmate de zwelling afneemt en de breuk begint te genezen, kunnen zij meer uitgebreid gaan lopen in de laars, naarmate het comfort van de patiënt dit toelaat. Meestal is er na 6 weken voldoende genezing om over te stappen op een schoen met stijve zool en veel polstering. Dit is een frustrerende blessure omdat de genezing lang op zich laat wachten. Patiënten hebben vaak 8 weken of langer na deze blessure nog steeds last van hun klachten. Het kan vele maanden duren voordat het bot volledig is genezen en een volledig herstel is bereikt.

Wanneer er sprake is van volledige verplaatsing van de fractuurfragmenten en een unie onwaarschijnlijk is, is een operatie geïndiceerd. In andere omstandigheden, wanneer iemands werk of recreatie een betrouwbare en routinematige terugkeer binnen 4-6 weken vereist, kan chirurgie ook geïndiceerd zijn. In deze gevallen worden de botfragmenten teruggeplaatst en gestabiliseerd met een schroef en kan onmiddellijk worden begonnen met het dragen van het gewicht.

Het is belangrijk om andere verwondingen die ermee gepaard gaan, zoals een verstuiking van de enkel, niet over het hoofd te zien. Enkel- of voetinstabiliteit, indien aanwezig, moet worden aangepakt om herhaling van enkelinversieletsels te voorkomen als deze niet voldoende onder controle worden gehouden met fysiotherapie.

Een 5e metatarsale avulsiefractuur wordt vaak verward met een 5e metatarsale metadiaphyseale stressfractuur (Jones-fractuur). Een Jones fractuur kan ontstaan als gevolg van een stressfractuur of een acuut trauma. In tegenstelling tot een Dancer’s fractuur zal een Jones fractuur vaker niet genezen zonder operatie ondanks langere periodes van niet dragen van gewicht. Een 5e metatarsale avulsiefractuur wordt soms ten onrechte een pseudo-Jones fractuur genoemd vanwege de gelijkenis met een Jones fractuur en het gemeenschappelijke mechanisme van letsel.

Klik hier voor een beknopte hand-out over 5e metatarsale avulsiefracturen