Artroplastia total de rodilla

Definición/Descripción

La artroplastia total de rodilla (ATR) o reemplazo total de rodilla (RTR) es una cirugía ortopédica común que consiste en sustituir las superficies articulares (cóndilos femorales y meseta tibial) de la articulación de la rodilla por metal liso y plástico de polietileno. El objetivo de la ATR es mejorar la calidad de vida de las personas con artrosis en fase terminal, reduciendo el dolor y aumentando la funcionalidad. El número de cirugías de ATR ha aumentado en los países desarrollados, con pacientes más jóvenes que reciben ATR.

Hay al menos una pieza de polietileno, colocada entre la tibia y el fémur como amortiguador. Las prótesis suelen reforzarse con cemento, pero pueden dejarse sin cementar cuando se confía en el crecimiento óseo para reforzar los componentes. La rótula puede ser sustituida o reconstruida. La reconstrucción de la rótula tiene como objetivo restaurar el mecanismo extensor. Durante la intervención quirúrgica, puede utilizarse un enfoque de división del cuádriceps o de preservación del cuádriceps, y los ligamentos cruzados pueden extirparse o conservarse.

Existen diferentes tipos de enfoques quirúrgicos, diseños y fijaciones. También puede realizarse un reemplazo unicondilar de rodilla o un reemplazo patelofemoral (PFR) dependiendo de la extensión de la enfermedad. Existen varias opciones de anestesia, que incluyen la anestesia regional en combinación con la anestesia de infiltración local, o la anestesia general en combinación con la anestesia de infiltración local, con la posible adición de bloqueos nerviosos periféricos a cualquiera de las opciones. A veces se puede utilizar un torniquete durante la cirugía. Se han introducido sistemas de navegación asistida por ordenador en la cirugía de ATR, y se necesitan estudios prospectivos sobre los resultados funcionales a largo plazo.

Anatomía clínicamente relevante

La rodilla es una articulación de bisagra modificada que permite movimientos de flexión y extensión, con ligeras cantidades de rotación interna y externa. Tres huesos forman la articulación de la rodilla: la parte superior de la tibia, la parte inferior del fémur y la rótula. Las superficies articulares están cubiertas por una fina capa de cartílago. Los meniscos se adhieren a las superficies lateral y medial de la meseta tibial y ayudan a absorber los impactos. La articulación de la rodilla está reforzada por ligamentos y una cápsula articular.

Epidemiología /Etiología

La indicación más común para una sustitución primaria de rodilla, la ATC, es la artrosis. La artrosis hace que el cartílago de la articulación se dañe y deje de ser capaz de absorber los impactos. Los factores de riesgo de la artrosis de rodilla son el sexo, el aumento del índice de masa corporal, los antecedentes de lesiones de rodilla y las comorbilidades. El dolor suele ser la principal queja de los pacientes con artrosis de rodilla. El dolor es subjetivo y en él intervienen mecanismos neuronales periféricos y centrales modulados por factores neuroquímicos, ambientales, psicológicos y genéticos.

La artroplastia total de rodilla se realiza con mayor frecuencia en mujeres e individuos de edad avanzada. Tanto en EE.UU. como en el Reino Unido, la mayoría de las cirugías de ATR se realizan en mujeres. Se prevé que se produzcan aumentos drásticos en las cirugías de ATR con una tasa creciente de receptores de ATR más jóvenes, menores de 60 años.

Procedimientos de diagnóstico

Antes de una cirugía de ATR, se realiza una evaluación médica completa para determinar los riesgos y la idoneidad. Como parte de esta evaluación, se utilizan imágenes para evaluar la gravedad de la degeneración articular y detectar otras anomalías articulares. Se realiza una radiografía de la rodilla para comprobar la alineación de la prótesis antes de cerrar la incisión quirúrgica.

Fisioterapia prequirúrgica

Los ejercicios de rehabilitación posquirúrgica pueden enseñarse antes de la cirugía, para que los pacientes puedan realizar los ejercicios apropiados de forma más eficaz inmediatamente después de la cirugía de ATC. También se puede utilizar un programa de entrenamiento prequirúrgico para optimizar el estado funcional de los pacientes y mejorar la recuperación posquirúrgica. Los programas de entrenamiento prequirúrgico deben centrarse en el control postural, los ejercicios funcionales de las extremidades inferiores y los ejercicios de fortalecimiento de las extremidades inferiores bilaterales.

No hay pruebas que respalden la eficacia de la fisioterapia prequirúrgica en las puntuaciones de los resultados de los pacientes, la fuerza de las extremidades inferiores, el dolor, la amplitud de movimiento o la duración de la estancia hospitalaria tras la artroplastia total de rodilla.

Cirugía post-TKA

Una cirugía de TKA suele durar entre 1 y 2 horas. La mayoría de los individuos comienzan la fisioterapia durante su estancia en el hospital, dentro de las 24 horas de la cirugía. Normalmente se inician ejercicios de amplitud de movimiento y fortalecimiento, crioterapia y entrenamiento de la marcha, y se prescribe un programa de ejercicios en casa antes del alta hospitalaria. Existen pocas pruebas de que los regímenes de fisioterapia acelerados reduzcan la duración de la estancia en un hospital de agudos.

Los pacientes suelen ser dados de alta después de unos días de estancia en el hospital y reciben fisioterapia de seguimiento, en el entorno ambulatorio o de atención domiciliaria, en el plazo de una semana tras el alta.

Se sugieren las siguientes directrices postoperatorias para la evaluación y el tratamiento de las personas que se han sometido a una cirugía primaria de ATC con prótesis cementada, utilizando un enfoque quirúrgico estándar. Siempre deben seguirse las instrucciones de los cirujanos.

Fisioterapia postoperatoria

Evaluación subjetiva

La evaluación debe incluir, pero no se limita a:

• Complicaciones operatorias y postoperatorias, si las hay
• Historia de la rodilla y otras dolencias musculoesqueléticas, si las hay
• Historia médica anterior y comorbilidades relevantes
• Factores sociales y configuración del hogar
• Progreso de los ejercicios en casa después de la cirugía de ATR
• Dolor y otros síntomas/molestias (e.p. ej. entumecimiento, hinchazón)
• Expectativas de la cirugía y la rehabilitación
• Objetivos funcionales específicos

Evaluación objetiva

La evaluación debe incluir, pero no se limita a:

• Observación de la herida quirúrgica o la cicatriz
• Comprobación de los signos de infección:
  • Enrojecimiento, secreción (pus/olor), adherencias de la piel, calor e hinchazón anormales, expansión del enrojecimiento más allá de los bordes de la incisión quirúrgica, fiebre o escalofríos
  • La sospecha de infección justifica la derivación médica
• Hinchazón de la rodilla (medición de la circunferencia)
• Signos vitales y hallazgos de laboratorio relevantes (según sea pertinente/en el entorno agudo)
• Comprobar si hay trombosis venosa profunda (TVP):
  • Prueba del signo de Homan
  • Signos y síntomas de dolor torácico, falta de aire, enrojecimiento o decoloración de la pantorrilla, calor profundo en la pantorrilla, dolor o sensibilidad
  • La sospecha de TVP justifica la derivación médica urgente
• Palpación:
  • Por aumento de calor e hinchazón
  • Por activación muscular (por ejemplo, cuádriceps; vasto medial oblicuo) e hipertonía (por ejemplo aductores de la cadera)
• Rango de movimiento de las extremidades inferiores:
  • Rango de movimiento activo y pasivo de la rodilla en posición supina o semirreclinada (ver hitos del tratamiento más abajo para más detalles)
• Activación y fuerza de los músculos de las extremidades inferiores
• Marcha:
  • Se puede utilizar la prueba de levantamiento y marcha cronometrada (TUG) o la prueba de marcha de 10 metros (dependiendo de la capacidad y la tolerancia de los individuos)
  • Evaluar la guardia en la flexión de la rodilla, la evitación de soportar peso sobre la pierna operada, los patrones antálgicos, etc.

Medidas de resultado

Estrategias de tratamiento fisioterapéutico postquirúrgico & Objetivos

Fase I: Hasta 2-3 semanas postquirúrgicas

• Educación del paciente: La ciencia del dolor, el manejo del dolor, la importancia de los ejercicios en casa, el establecimiento de objetivos y expectativas de rehabilitación
• Lograr la flexión activa y pasiva de la rodilla a 90 grados, y la extensión completa de la rodilla
  • Mantenga la prueba de la amplitud de movimiento de la flexión pasiva de la rodilla a menos de 90 grados en las primeras 2 semanas para proteger la incisión quirúrgica y respetar la cicatrización de los tejidos
• Asegúrese de que el dolor y la inflamación sean mínimos
• Logre la carga completa de peso
• Asegúrese de la independencia en la movilidad y las actividades de la vida diaria

Durante la fase inicial de la rehabilitación, es importante establecer una alianza terapéutica y proporcionar educación sobre las estrategias de manejo del dolor. La educación sobre el dolor puede incluir el uso adecuado de la medicación para el dolor, la crioterapia y la elevación de la extremidad operada. Hay pruebas de que la crioterapia mejora la amplitud de movimiento de la rodilla y el dolor a corto plazo. La aplicación de hielo después del ejercicio puede ser útil, pero la baja calidad de las pruebas dificulta las recomendaciones específicas sobre el uso de la crioterapia. Se debe informar a los pacientes de que eviten descansar con una almohada bajo la rodilla, ya que esto puede provocar contracturas.

Es importante revisar el programa de ejercicios en casa del paciente durante la primera sesión de fisioterapia, ya que los ejercicios en casa son un componente crítico de la recuperación. Deben revisarse los ejercicios posquirúrgicos impartidos por el cirujano y el fisioterapeuta del paciente. En la fase inicial, se puede enseñar a los pacientes a utilizar las escaleras con la pierna no operada liderando el ascenso y la pierna operada liderando el descenso.

Ejercicios comunes en la cama y en la silla

• Plantarflexión/dorsiflexión del tobillo
• Fortalecimiento del cuádriceps en rango interno utilizando una almohada o toalla enrollada detrás de la rodilla
• Extensión isométrica extensión de la rodilla en el rango externo
• Flexión/extensión de la rodilla y de la cadera
• Elevaciones de piernas rectas
• Contracción isométrica de los glúteos
• Abducción/aducción de la cadera
• Puente

Fase II: 4-6 semanas de postoperatorio

• Se pretende que no haya retardo del cuádriceps, con un buen control voluntario de los músculos del cuádriceps
• Lograr una amplitud de movimiento de 105 grados en la flexión activa de la rodilla
• Lograr la extensión completa de la rodilla
• Procurar que el dolor y la inflamación sean mínimos o nulos

Las sesiones de fisioterapia pueden programarse de una a dos veces por semana. Lograr la extensión completa de la rodilla es esencial para las tareas funcionales como caminar y subir escaleras. La amplitud de movimiento de la flexión de la rodilla es necesaria para caminar con comodidad (65 grados), subir escaleras (85 grados), sentarse y estar de pie (95 grados). En esta fase, se pueden utilizar técnicas de movilización de tejidos para mejorar la movilidad de la cicatriz.

Fase III: 6-8 semanas después de la cirugía

• Ejercicios de fortalecimiento para asegurar la hipertrofia más allá de la adaptación neural
• Ejercicios funcionales de las extremidades inferiores
• Entrenamiento del equilibrio y la propiocepción

Aunque se ha informado de que la ATC primaria reduce la incidencia de caídas y mejora las funciones relacionadas con el equilibrio, como el equilibrio en bipedestación de una extremidad, la recuperación subóptima de la propiocepción, la orientación sensorial, el control postural y la fuerza de la extremidad operada después de la ATR está bien documentada. La literatura destaca la importancia del entrenamiento propioceptivo y del entrenamiento preoperatorio que involucra al miembro no operado. Los ejercicios de equilibrio pueden incluir el equilibrio con una sola pierna, el paso por encima de los objetos, los escalones laterales y la bipedestación en superficies irregulares. El entrenamiento posquirúrgico del equilibrio y la propiocepción que implica la bipedestación de una sola extremidad puede comenzar cuando se logre un control adecuado de la rodilla en la extremidad operada, lo que suele ocurrir alrededor de 8 semanas después de la ATR.

Los programas de rehabilitación individualizados que incluyen ejercicios de fortalecimiento y funcionales intensivos, impartidos mediante programas terrestres o acuáticos, pueden progresar a medida que se alcanzan los hitos clínicos y de fuerza. Debido a las características altamente individualizadas de estos ejercicios, es beneficiosa la supervisión de un fisioterapeuta capacitado.

Fase IV: 8-12 semanas, hasta 1 año después de la cirugía

• Procurar el ejercicio independiente en el entorno comunitario
• Continuar con el ejercicio regular que implique el fortalecimiento, el equilibrio y el entrenamiento de la propiocepción
• Incorporar estrategias para el cambio de comportamiento con el fin de aumentar la actividad física general

Criterios de alta

La planificación del alta debe ser individualizada, y los criterios pueden incluir:

• Lograr un mínimo de 110 grados de flexión activa de la rodilla y de extensión completa de la rodilla
• Lograr los objetivos de deambulación
• Lograr el cumplimiento y la competencia con un programa de ejercicios en casa
  • Comprometerse con un programa de ejercicios independiente durante 6-12 meses después de la operación debe recomendarse
  • El programa de ejercicio debe incluir entrenamiento de fuerza 2-3 veces/semana

Complicaciones &Contraindicaciones

Después de la cirugía de ATC, pueden producirse estas complicaciones:

• Infección
• Lesión nerviosa
• Fractura ósea (intraoperatoria o postoperatoria)
• Por lo tanto, no es necesario que el paciente se someta a la cirugía.operatorio)
• Dolor persistente / crónico
• Aumento del riesgo de caídas
• Trombosis venosa profunda (TVP)
  • Una complicación común después de la cirugía de reemplazo de rodilla o cadera que puede causar una morbilidad y mortalidad significativas
  • La incidencia de la TVP después del reemplazo de rodilla o cadera se ha reportado en el 18%
  • Estudios más grandes han reportado que los pacientes con diagnóstico hipercoagulable / hipercoagulables corren un mayor riesgo de sufrir una TVP en los 6 meses siguientes a la cirugía de sustitución articular
• Rigidez
  • La queja más común después de una ATR primaria
  • Afecta aproximadamente al 6-7% de los pacientes sometidos a cirugía
  • La bibliografía actual apoya la definición de «rigidez idiopática adquirida» como una amplitud de movimiento de <90° que persiste durante >12 semanas después de una ATR primaria, en la ausencia de los factores que complican incluyendo tiesura preexistente.
  • La rigidez provoca una importante discapacidad funcional y una menor satisfacción
  • Se ha informado de que las mujeres y los pacientes obesos presentan un mayor riesgo
  • La evidencia no recomienda el uso rutinario del movimiento pasivo continuo (MPC), ya que los efectos clínicos y funcionales a largo plazo son insignificantes, y no son superiores a las técnicas de movilización tradicionales

• Complicaciones relacionadas con la prótesis: aflojamiento o fractura de los componentes de la prótesis, inestabilidad y dislocación de la articulación, desalineación y rotura de los componentes
  • Aunque se necesita más investigación para las tasas de fracaso a largo plazo de los implantes de TKA, los datos disponibles del registro de artroplastias muestran que el 82% de las cirugías de ATR y el 70% de las cirugías de reemplazo unilateral de rodilla duran 25 años en pacientes con osteoartritis
  • El desgaste del polietileno es una causa común de cirugía de revisión
• Actividades de alto riesgo que pueden no estar permitidas, o requerir autorización con el cirujano ortopédico, después de la cirugía:
  • Tenis individual, squash/racquetball
  • Correr
  • Aeróbicos de alto impacto
  • Bicicleta de montaña
  • Fútbol, fútbol, voleibol, béisbol/softbol, balonmano, baloncesto
  • Gimnasia
  • Esquí acuático/deportes acuáticos
  • Esquí
  • Patinaje

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