Den seneste tilgængelige kliniske data understøtter ikke brugen af traktion (enten manuel traktion eller maskinbaseret “ikke-kirurgisk spinal dekompressionsterapi”) til behandling af patienter med lænderygsmerter med eller uden iskias, bortset fra midlertidig smertelindring.
Lændesmerter er en væsentlig kilde til invaliditet, arbejdsfravær og udgifter til sundhedsvæsenet på verdensplan. Ud over standardrehabiliteringspraksis, som hovedsagelig er baseret på træningsbaseret fysioterapi til behandling af lænderygsmerter, findes der en række yderligere terapeutiske modaliteter og alternative behandlingsformer. Du kan læse den seneste forskning om, hvilke terapier mod lændesmerter der virker, og hvilke der ikke gør, i vores nye indlæg: “Ny forskning til forebyggelse af tilbagevendende lændesmerter: 2 do’s and 5 don’ts”.
Mange rygsmerter er meget populære, uanset om der er klinisk dokumentation for dem. Traktion og især “ikke-kirurgisk spinal dekompressionsterapi” (en automatiseret form for maskinbaseret traktion) er en af de mere fremtrædende og kontroversielle behandlinger.
Traktion mod lændesmerter
Hvad er det?
Mens “ikke-kirurgisk spinal dekompressionsterapi” lyder højteknologisk og moderne, har former for traktion faktisk været brugt i tusindvis af år til behandling af rygsmerter. Traktion indebærer fysisk manipulation af kroppen for at strække rygsøjlen let og øge det intervertebrale rum (rummet mellem ryghvirvlerne i din rygsøjle). Traktion menes at virke ved at lindre nervekompression, mindske diskuskompression, øge diskushydrering, forbedre bevægeligheden af de intervertebrale led eller ved en række mere esoteriske mekanismer, som alle mangler afgørende beviser.
Traktion indarbejdes ofte i fysioterapi og kiropraktisk rygbehandling som en manuel (hands-on) tilgang, hvor terapeuten bruger sin kropsvægt til at manipulere patientens rygsøjle. Den anvendes også rutinemæssigt af nogle som en selvstændig terapi og leveres undertiden via mekaniske eller motoriserede traktionsborde, herunder dem, der styres af en computer (kaldet “ikke-kirurgisk spinal dekompressionsbehandling”). Faktisk har her i Ontario op til 30 % af personer med akutte lænderygsmerter med iskias modtaget traktionsterapi (ref 1).
Men støtter den tilgængelige kliniske dokumentation brugen af traktionsterapi til behandling af den mest almindelige form for lænderygsmerter, kaldet “uspecifikke lænderygsmerter”, hvor der ikke er nogen specifik underliggende årsag (som f.eks. vertebralfraktur)?
Er traktionsbehandling understøttet af klinisk forskning?
Et stort antal undersøgelser har undersøgt effektiviteten af forskellige former for traktion ved akutte, subakutte og kroniske former for lændesmerter med eller uden ledsagende iskias. Størstedelen af undersøgelserne af lænderygsmerter var små i størrelse og utilstrækkeligt udformet til at kunne drage meningsfulde konklusioner.
Langt fra at skabe klarhed har de mange rygundersøgelser af lav kvalitet i stedet mudret vandene med modstridende redegørelser og data af lav kvalitet, hvilket gør det muligt for fortalere for traktion og ikke-kirurgisk rygdekompressionsbehandling at finde uafhængig klinisk forskning, der synes at underbygge deres påstande.
I mangel af store og hensigtsmæssigt udformede kliniske forsøg er en systematisk analyse af den samlede mængde af aktuelt offentliggjorte forsøg den mest valide tilgang til at generere robuste konklusioner. Systematiske oversigter af de lignende, der er offentliggjort i Cochrane Library, er velkendt som de mest pålidelige. I sidste måned blev der offentliggjort en ny Cochrane-undersøgelse af brugen af traktion mod lænderygsmerter (ref 2).
Forfatterne inkluderede 32 af de bedste tilgængelige randomiserede kontrollerede forsøg (et robust eksperimentelt design) i deres undersøgelse og udelukkede de mange undersøgelser, der primært giver anekdotisk evidens. Desværre var kvaliteten af evidensen i disse 32 forsøg, selv med strenge udvælgelseskriterier, i bedste fald middelmådig. Forsøgene omfattede anvendelse af manuel eller mekanisk/motoriseret traktion til behandling af uspecifikke lænderygsmerter, der enten var akutte (varighed på mindre end fire uger), subakutte (fire til 12 uger) eller kroniske (mere end 12 uger). Forsøgene omfattede patienter med eller uden iskias – en irritation eller kompression af nerverødder i den nederste del af rygsøjlen, som kan resultere i smerter, følelsesløshed, svaghed og/eller prikken i lænden eller benet. Traktion blev undersøgt som en selvstændig behandling sammenlignet med skindbehandling (falsk behandling), andre modaliteter eller i kombination med fysioterapi.
Fire primære resultatmål blev undersøgt af forfatterne: smerteintensitet, funktionel svækkelse, generel forbedring og tilbagevenden til arbejdet. Forfatterne konkluderede, at:
“Der er nogle randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’er), der viser fordel af traktion, men den begrænsede kvalitetsevidens fra disse små undersøgelser viser meget små effekter, som ikke er klinisk relevante. Sammenfattende kan man sige, at brugen af traktion som behandling af uspecifikke lænderygsmerter til dato ikke understøttes af den bedste tilgængelige evidens.”
Og videre påpeger forfatterne også, at et af de studier af højeste kvalitet, som de undersøgte (ref 3), viste, at traktion hos patienter uden iskias ikke er bedre end sham (falsk) behandling.
Traktion blev også fundet at være forbundet med nogle bivirkninger i nogle tilfælde. Syv af undersøgelserne rapporterede om bivirkninger, herunder forværring af smerter, nerveirritation og efterfølgende kirurgi, mens fire af undersøgelserne rapporterede, at der ikke var nogen bivirkninger, mens fire af undersøgelserne rapporterede, at der ikke var nogen bivirkninger. De resterende 21 forsøg rapporterede ikke om bivirkninger.
Bør trækkraft fjernes fra behandlingsprotokoller for lænderygsmerter?
Den systematiske gennemgang, der er omtalt ovenfor, konkluderer, at trækkraft ikke bør have nogen primær rolle i klinisk praksis som behandling af uspecifikke lænderygsmerter, en konklusion, som vi støtter, og som også støttes af andre nyere oversigtsundersøgelser (ref 5,6). Denne konklusion er i stærk modstrid med praksis på mange klinikker, hvor spinal dekompressionsbehandling tilbydes som den primære “behandling” af lænderygsmerter, og nogle gange til en eksorbitant høj pris.
Men mange mennesker, der modtager traktion, oplever midlertidig lindring af lænderygsmerter, som mange af mine egne patienter anekdotisk har rapporteret. Bør værdien af dette resultat helt afvises? Selvfølgelig ikke.
Hvis midlertidig lindring af lænderygsmerter er ønskelig og kan leveres hurtigt, sikkert og til lave omkostninger gennem et par minutters trækkraft, så er det berettiget.
Den håndfuld undersøgelser, der indgik i gennemgangen, og som sammenlignede effektiviteten af fysioterapi med og uden brug af trækkraft, tydede på, at der ikke var nogen forskelle i patienternes resultater. Ikke desto mindre synes det rimeligt at opstille den hypotese, at midlertidig lindring af rygsmerter stadig kan være gavnlig for at mindske muskelspændinger (for ikke at nævne at øge humør og optimisme) og derfor hjælpe med at levere klinisk validerede behandlinger som f.eks. træningsfysioterapi. Derfor tilbyder vi i vores praksis fortsat begrænset manuel traktion til interesserede patienter, der lider af uspecifikke lænderygsmerter, som en sekundær behandling sammen med et klinisk valideret træningsfysioterapiprogram.
Afgivelse af midlertidig smertelindring ved lænderygsmerter er et værdifuldt forehavende, så længe det ikke sker på bekostning af evidensbaseret behandling eller væsentligt øgede patientgebyrer.
- Li L.C., Bombardier C. Physical therapy management of low back pain: an exploratory survey of therapist approaches. Physical Therapy. 2001; 81(4):1018-28.
- Wegner I., Widyahening I.S., et al. Traktion ved lænderygsmerter med eller uden iskias. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Aug 19;8.
- Schimmel J.J.P, de Kleuver M., et al. No effect of traction in patients with low back pain: a single centre, single blind, randomized controlled trial of Intervertebral Differential Dynamics Therapy. European Spine Journal. 2009; 18:1843-50.
- Chou R., Huffman L.H. Nonpharmacological therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline (ikke-farmakologiske behandlinger for akutte og kroniske lænderygsmerter: en gennemgang af evidensen til brug for en klinisk retningslinje fra American Pain Society/American College of Physicians). Annals of Internal Medicine. 2007;147(7):492-504.
- Gay R.E., Brault J.S. Evidensbaseret behandling af kroniske lændesmerter med traktionsterapi. Spine. 2008;8(1):234-42.