Den senaste tillgängliga kliniska datan stödjer inte användningen av traktion (vare sig manuell traktion eller maskinbaserad ”icke-kirurgisk spinal dekompressionsterapi”) för att behandla patienter med smärta i nedre delen av ryggen, med eller utan ischias, annat än för att ge tillfällig smärtlindring.
Låg ryggsmärta är en viktig källa till funktionshinder, arbetsfrånvaro och utgifter för hälso- och sjukvård i hela världen. Förutom den vanliga rehabiliteringspraxis som huvudsakligen bygger på träningsbaserad fysioterapi för att behandla ländryggssmärta finns det en rad ytterligare terapeutiska metoder och alternativa behandlingar. För den senaste forskningen om vilka terapier mot ryggsmärta som verkar fungera och vilka som inte gör det, se vårt nya inlägg: ”Ny forskning för att förhindra återkommande smärta i ländryggen: 2 do’s and 5 don’ts”.
Många terapier mot ryggsmärta åtnjuter en utbredd popularitet oavsett om det finns kliniska bevis. Traktion, och i synnerhet ”icke-kirurgisk spinal dekompressionsterapi” (en automatiserad form av maskinbaserad traktion) är en av de mer framträdande och kontroversiella behandlingarna.
Traktion vid ländryggssmärta
Vad är det?
Men även om ”icke-kirurgisk spinal dekompressionsterapi” låter högteknologiskt och modernt, så har former av traktion faktiskt använts i tusentals år för att behandla ryggsmärta. Traktion innebär att man fysiskt manipulerar kroppen för att lätt sträcka ut ryggraden och öka det intervertebrala utrymmet (utrymmet mellan ryggkotorna i din ryggrad). Traktion tros fungera genom att lindra nervkompression, minska skivkompressionen, öka skivornas hydrering, förbättra rörligheten i de intervertebrala lederna eller genom ett antal mer esoteriska mekanismer, som alla saknar övertygande bevis.
Traktion införlivas ofta i fysioterapi och kiropraktisk ryggbehandling som ett manuellt (hands-on) tillvägagångssätt där terapeuten använder sin kroppsvikt för att manipulera patientens ryggrad. Den används också rutinmässigt av vissa som en fristående terapi och levereras ibland genom mekaniska eller motoriserade dragbord, inklusive sådana som styrs av en dator (så kallad ”icke-kirurgisk spinal dekompressionsterapi”). Faktum är att här i Ontario har upp till 30 % av personer med akut ländryggssmärta med ischias fått dragterapi (ref 1).
Men stöder de tillgängliga kliniska bevisen dess användning för att behandla den vanligaste formen av ländryggssmärta, som kallas ”ospecifik ländryggssmärta”, där det inte finns någon specifik underliggande orsak (t.ex. kotfraktur)?
Har dragterapi stöd av klinisk forskning?
Ett stort antal studier har undersökt effektiviteten av olika former av dragterapi vid akuta, subakuta och kroniska former av smärta i nedre delen av ryggen, med eller utan samtidig ischias. Majoriteten av studierna om ländryggssmärta var små och otillräckligt utformade för att kunna dra meningsfulla slutsatser.
Långt ifrån att ge klarhet har det stora antalet studier om ländryggssmärta av låg kvalitet i stället fördunklat vattnet med motstridiga redogörelser och data av låg kvalitet, vilket gör det möjligt för förespråkare av dragning och icke-kirurgisk spinal dekompressionsterapi att hitta oberoende klinisk forskning som tycks stödja deras påståenden.
I avsaknad av stora och lämpligt utformade kliniska prövningar är en systematisk analys av de för närvarande publicerade prövningarna den mest giltiga metoden för att generera robusta slutsatser. Systematiska granskningar av liknande som publiceras i Cochrane Library är välkända som de mest tillförlitliga. Förra månaden publicerades en ny Cochrane-granskning av användningen av dragning vid smärta i nedre delen av ryggen (ref 2).
Författarna inkluderade 32 av de bästa tillgängliga randomiserade kontrollerade studierna (en robust experimentell utformning) i sin granskning och uteslöt den uppsjö av studier som främst ger anekdotiska bevis. Tyvärr, även med strikta urvalskriterier, var kvaliteten på bevisen i dessa 32 prövningar i bästa fall medioker. Försöken omfattade användning av manuell eller mekanisk/motoriserad dragning för att behandla ospecifik ländryggssmärta som antingen var akut (mindre än fyra veckor), subakut (fyra till tolv veckor) eller kronisk (mer än tolv veckor). Försöken omfattade patienter med eller utan ischias – en irritation eller kompression av nervrötter i nedre delen av ryggraden som kan leda till smärta, domningar, svaghet och/eller stickningar i ländryggen eller benet. Traktion undersöktes som fristående behandling jämfört med skenbehandling (falsk behandling), andra modaliteter eller i kombination med sjukgymnastik.
Fyra primära resultatmått undersöktes av författarna: smärtintensitet, funktionsnedsättning, allmän förbättring och återgång till arbetet. Författarna drog följande slutsats:
”Det finns några randomiserade kontrollerade studier (RCT) som visar på fördelar med dragning, men det begränsade kvalitetsbeviset från dessa små studier visar på mycket små effekter som inte är kliniskt relevanta. Sammanfattningsvis kan man säga att användningen av dragning som behandling av ospecifik ländryggssmärta hittills inte stöds av bästa tillgängliga evidens.”
Fortsättningsvis påpekar författarna också att en av de studier av högsta kvalitet som de undersökte (ref 3) visade att dragning hos patienter utan ischias inte är bättre än skenbehandling (falsk behandling).”
Det visade sig också att dragning var förknippat med vissa negativa effekter i vissa fall. Sju av studierna rapporterade biverkningar inklusive förvärrad smärta, nervirritation och efterföljande kirurgi, medan fyra av studierna rapporterade att det inte fanns några negativa biverkningar. De återstående 21 studierna rapporterade inte om biverkningar.
Bör dragning elimineras från behandlingsprotokoll för ländryggssmärta?
Den systematiska översikt som diskuteras ovan drar slutsatsen att dragning inte bör ha någon primär roll i klinisk praxis som behandling av ospecifik ländryggssmärta, en slutsats som vi stödjer och som även stöds av andra nyligen genomförda översiktsstudier (ref 5,6). Denna slutsats står i stark konflikt med praxis på många kliniker där spinal dekompressionsbehandling ges som den primära ”behandlingen” av ländryggssmärta, och ibland till en orimligt hög kostnad.
Många personer som får dragning upplever dock tillfällig lindring av ländryggssmärta, vilket många av mina egna patienter anekdotiskt har rapporterat. Bör man helt bortse från värdet av detta resultat? Självklart inte.
Om tillfällig lindring av smärta i nedre delen av ryggen är önskvärd, och om den kan ges snabbt, säkert och till låg kostnad genom några minuters dragning, så är den motiverad.
Den handfull studier som ingick i granskningen och som jämförde effektiviteten av sjukgymnastik med och utan användning av dragning antydde att det inte fanns några skillnader i patienternas resultat. Ändå verkar det rimligt att anta att tillfällig lindring av ryggsmärta ändå kan vara fördelaktigt för att minska muskelspänningar (för att inte tala om att höja humöret och optimismen) och därför underlätta tillhandahållandet av kliniskt validerade behandlingar som t.ex. träningsfysioterapi. Följaktligen fortsätter vi i vår praktik att erbjuda begränsad manuell dragning till intresserade patienter som lider av ospecifik ländryggssmärta som en sekundär behandling vid sidan av ett kliniskt validerat program för träningsfysioterapi.
Att ge tillfällig smärtlindring av ländryggssmärta är ett värdefullt företag så länge det inte sker på bekostnad av evidensbaserad behandling, eller avsevärt ökade patientavgifter.
- Li L.C., Bombardier C. Physical therapy management of low back pain: an exploratory survey of therapist approaches. Sjukgymnastik. 2001; 81(4):1018-28.
- Wegner I., Widyahening I.S., et al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Aug 19;8.
- Schimmel J.J.P, de Kleuver M., et al. No effect of traction in patients with low back pain: a single centre, single blind, randomized controlled trial of Intervertebral Differential Dynamics Therapy. European Spine Journal. 2009; 18:1843-50.
- Chou R., Huffman L.H. Nonpharmacological therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine. 2007;147(7):492-504.
- Gay R.E., Brault J.S. Evidence-informed management of chronic low back pain with traction therapy. Spine. 2008;8(1):234-42.