Najnowsze dostępne dane kliniczne nie potwierdzają stosowania trakcji (zarówno manualnej, jak i maszynowej „niechirurgicznej terapii dekompresyjnej kręgosłupa”) w leczeniu pacjentów z bólem dolnej części pleców z rwą kulszową lub bez niej, poza zapewnieniem tymczasowej ulgi w bólu.
Ból dolnej części pleców jest głównym źródłem niepełnosprawności, absencji w pracy i wydatków na opiekę zdrowotną na całym świecie. Oprócz standardowej praktyki rehabilitacyjnej, która opiera się głównie na fizjoterapii opartej na ćwiczeniach fizycznych w leczeniu bólu dolnego odcinka kręgosłupa, istnieje wiele dodatkowych metod terapeutycznych i terapii alternatywnych. Aby zapoznać się z najnowszymi badaniami dotyczącymi tego, które terapie bólu dolnego odcinka kręgosłupa wydają się skuteczne, a które nie, sprawdź nasz nowy post: „New research for preventing recurrence of lower back pain: 2 do’s and 5 don’ts”.
Wiele terapii bólu pleców cieszy się powszechną popularnością niezależnie od wspierających dowodów klinicznych. Trakcja, a w szczególności „niechirurgiczna terapia dekompresyjna kręgosłupa” (zautomatyzowana forma trakcji maszynowej) jest jedną z bardziej znanych i kontrowersyjnych metod leczenia.
Trakcja w leczeniu bólu dolnej części pleców
Co to jest?
Pomimo że „niechirurgiczna terapia dekompresyjna kręgosłupa” brzmi jak nowoczesna i zaawansowana technologia, formy trakcji są w rzeczywistości stosowane od tysięcy lat w leczeniu bólu pleców. Trakcja polega na fizycznej manipulacji ciałem w celu lekkiego rozciągnięcia kręgosłupa i zwiększenia przestrzeni międzykręgowej (przestrzeni pomiędzy kręgami w kręgosłupie). Uważa się, że trakcja działa poprzez łagodzenie ucisku nerwów, zmniejszanie ucisku dysków, zwiększanie nawilżenia dysków, poprawę ruchomości stawów międzykręgowych lub poprzez szereg bardziej ezoterycznych mechanizmów, z których wszystkie nie mają rozstrzygających dowodów.
Trakcja jest często włączana do fizjoterapii i chiropraktyki leczenia kręgosłupa jako podejście manualne (hands-on), w którym terapeuta wykorzystuje masę swojego ciała do manipulowania kręgosłupem pacjenta. Jest również rutynowo stosowana przez niektórych jako samodzielna terapia, a czasami jest dostarczana przez mechaniczne lub zmotoryzowane stoły trakcyjne, w tym te kontrolowane przez komputer (zwane „niechirurgiczną terapią dekompresyjną kręgosłupa”). W rzeczywistości, tutaj w Ontario do 30% osób z ostrym bólem dolnej części pleców z rwą kulszową było poddanych terapii trakcyjnej (ref 1).
Ale czy dostępne dowody kliniczne wspierają jej zastosowanie w leczeniu najczęstszej formy bólu dolnej części pleców, zwanej „niespecyficznym bólem dolnej części pleców”, gdzie nie jest widoczna żadna specyficzna przyczyna (taka jak złamanie kręgu)?
Czy terapia trakcyjna jest poparta badaniami klinicznymi?
Wielka liczba badań sprawdzała skuteczność różnych form trakcji w ostrych, podostrych i przewlekłych formach bólu dolnej części pleców, z lub bez towarzyszącej rwy kulszowej. Większość badań nad bólem dolnej części pleców była niewielka i nieodpowiednio zaprojektowana, aby wyciągnąć znaczące wnioski.
Daleko od zapewnienia jasności, obfitość niskiej jakości badań nad bólem pleców zamiast tego zamąciła wodę w postaci sprzecznych relacji i niskiej jakości danych, umożliwiając zwolennikom trakcji i niechirurgicznej terapii dekompresyjnej kręgosłupa znalezienie niezależnych badań klinicznych, które wydają się potwierdzać ich twierdzenia.
Wobec braku dużych i odpowiednio zaprojektowanych badań klinicznych, systematyczna analiza korpusu obecnie opublikowanych badań jest najbardziej uzasadnionym podejściem do generowania solidnych wniosków. Systematyczne przeglądy podobnych opublikowanych w Cochrane Library są dobrze rozpoznane jako najbardziej wiarygodne. W zeszłym miesiącu opublikowano nowy przegląd Cochrane dotyczący stosowania trakcji w bólach dolnej części pleców (ref. 2).
Autorzy włączyli do swojego przeglądu 32 najlepsze dostępne randomizowane badania kontrolowane (solidny projekt eksperymentalny) i wykluczyli mnóstwo badań, które dostarczają głównie dowodów anegdotycznych. Niestety, nawet przy zastosowaniu rygorystycznych kryteriów selekcji, jakość dowodów w tych 32 badaniach była w najlepszym wypadku mierna. Badania dotyczyły stosowania ręcznej lub mechanicznej/zmotoryzowanej trakcji w leczeniu niespecyficznego bólu pleców o charakterze ostrym (trwającego krócej niż 4 tygodnie), podostrym (trwającego od 4 do 12 tygodni) lub przewlekłym (trwającego ponad 12 tygodni). Badaniami objęto pacjentów z rwą kulszową lub bez niej – podrażnieniem lub uciskiem korzeni nerwowych w dolnej części kręgosłupa, co może powodować ból, drętwienie, osłabienie i mrowienie w dolnej części pleców lub nodze. Trakcja była badana jako samodzielne leczenie w porównaniu z leczeniem pozorowanym, innymi metodami lub w połączeniu z fizjoterapią.
Cztery podstawowe miary wyników zostały zbadane przez autorów: natężenie bólu, upośledzenie funkcjonalne, ogólna poprawa i powrót do pracy. Autorzy doszli do wniosku, że:
„Istnieją pewne randomizowane badania kontrolowane (RCTs) wykazujące korzyści z trakcji, ale ograniczona jakość dowodów z tych małych badań pokazuje bardzo małe efekty, które nie są istotne klinicznie. Podsumowując, do dnia dzisiejszego stosowanie trakcji jako leczenia niespecyficznego bólu dolnego odcinka kręgosłupa nie jest poparte najlepszymi dostępnymi dowodami.”
Ponadto autorzy wskazują również, że jedno z najwyższej jakości badań, które przeanalizowali (ref 3) wykazało, że trakcja u pacjentów bez rwy kulszowej nie jest lepsza niż leczenie pozorowane.
Znaleziono również, że w niektórych przypadkach trakcja wiąże się z pewnymi działaniami niepożądanymi. W siedmiu badaniach odnotowano działania niepożądane, w tym zaostrzenie bólu, podrażnienie nerwu i późniejsze zabiegi chirurgiczne, natomiast w czterech badaniach nie odnotowano żadnych działań niepożądanych. W pozostałych 21 badaniach nie odnotowano działań niepożądanych.
Czy trakcja powinna zostać wyeliminowana z protokołów leczenia bólu dolnego odcinka kręgosłupa?
W wyniku omówionego powyżej przeglądu systematycznego stwierdzono, że trakcja nie powinna odgrywać pierwszoplanowej roli w praktyce klinicznej jako metoda leczenia niespecyficznego bólu dolnego odcinka kręgosłupa, który to wniosek popieramy i który jest również poparty przez inne najnowsze badania przeglądowe (ref. 5,6). Wniosek ten stoi w silnej sprzeczności z praktyką wielu klinik, w których terapia dekompresyjna kręgosłupa jest stosowana jako podstawowe „leczenie” bólu dolnego odcinka kręgosłupa, i to niekiedy po niebotycznych kosztach.
Jednakże wiele osób poddawanych trakcji doświadcza przejściowej ulgi w bólu dolnego odcinka kręgosłupa, o czym anegdotycznie donosi wielu moich pacjentów. Czy wartość tego wyniku powinna być całkowicie zdyskontowana? Oczywiście, że nie.
Jeśli tymczasowa ulga w bólu dolnej części pleców jest pożądana i może być dostarczona szybko, bezpiecznie i przy niskich kosztach poprzez kilkuminutową trakcję, to jest ona uzasadniona.
Kilka badań włączonych do przeglądu, które porównywały skuteczność fizjoterapii z i bez użycia trakcji sugerowało, że nie było różnic w wynikach pacjentów. Niemniej jednak, rozsądna wydaje się hipoteza, że tymczasowe złagodzenie bólu pleców może być korzystne dla zmniejszenia napięcia mięśniowego (nie wspominając o podniesieniu nastroju i optymizmu) i dlatego może pomóc w dostarczeniu klinicznie zatwierdzonych metod leczenia, takich jak fizjoterapia wysiłkowa. W związku z tym, w naszej praktyce nadal oferujemy ograniczoną trakcję manualną zainteresowanym pacjentom cierpiącym na niespecyficzny ból w dolnej części pleców, jako leczenie dodatkowe obok klinicznie zatwierdzonego programu fizjoterapii ruchowej.
Zapewnienie tymczasowej ulgi w bólu w dolnej części pleców jest wartościowym przedsięwzięciem, o ile nie odbywa się kosztem leczenia opartego na dowodach naukowych lub znacząco zwiększonych opłat pacjenta.
- Li L.C., Bombardier C. Physical therapy management of low back pain: an exploratory survey of therapist approaches. Physical Therapy. 2001; 81(4):1018-28.
- Wegner I., Widyahening I.S., et al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Aug 19;8.
- Schimmel J.J.P, de Kleuver M., et al. No effect of traction in patients with low back pain: a single centre, single blind, randomized controlled trial of Intervertebral Differential Dynamics Therapy. European Spine Journal. 2009; 18:1843-50.
- Chou R., Huffman L.H. Nonpharmacological therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine. 2007;147(7):492-504.
- Gay R.E., Brault J.S. Evidence-informed management of chronic low back pain with traction therapy. Spine. 2008;8(1):234-42.