Los últimos datos clínicos disponibles no apoyan el uso de la tracción (ya sea la tracción manual o la «terapia de descompresión espinal no quirúrgica» basada en máquinas) para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar con o sin ciática, aparte de proporcionar un alivio temporal del dolor.
El dolor lumbar es una de las principales fuentes de discapacidad, absentismo laboral y gasto sanitario en todo el mundo. Además de la práctica de rehabilitación estándar, que se basa principalmente en la fisioterapia basada en el ejercicio para tratar el dolor lumbar, existe una variedad de modalidades terapéuticas adicionales y terapias alternativas. Para conocer las últimas investigaciones sobre qué terapias para el dolor lumbar parecen funcionar y cuáles no, consulte nuestro nuevo post: «Nuevas investigaciones para prevenir la recidiva del dolor lumbar: 2 cosas que hay que hacer y 5 que no hay que hacer».
Muchas terapias para el dolor lumbar gozan de gran popularidad independientemente de las pruebas clínicas que las respalden. La tracción, y en particular la «terapia de descompresión espinal no quirúrgica» (una forma automatizada de tracción basada en máquinas) es uno de los tratamientos más destacados y controvertidos.
Tracción para el dolor lumbar
¿Qué es?
Aunque la «terapia de descompresión espinal no quirúrgica» suena a alta tecnología y moderna, en realidad se han utilizado formas de tracción durante miles de años para tratar el dolor de espalda. La tracción consiste en manipular físicamente el cuerpo para estirar ligeramente la columna vertebral y aumentar el espacio intervertebral (el espacio entre las vértebras de la columna). Se cree que la tracción actúa aliviando la compresión de los nervios, disminuyendo la compresión de los discos, aumentando la hidratación de los discos, mejorando la movilidad de las articulaciones intervertebrales o mediante una serie de mecanismos más esotéricos, todos los cuales carecen de pruebas concluyentes.
La tracción se incorpora a menudo en la fisioterapia y el tratamiento quiropráctico de la espalda como un enfoque manual (práctico) en el que el terapeuta utiliza su peso corporal para manipular la columna vertebral del paciente. También se utiliza de forma rutinaria como terapia independiente, y a veces se aplica a través de mesas de tracción mecánicas o motorizadas, incluidas las controladas por ordenador (denominadas «terapia de descompresión espinal no quirúrgica»). De hecho, aquí en Ontario hasta el 30% de las personas con dolor lumbar agudo con ciática han recibido terapia de tracción (ref. 1).
Pero, ¿apoya la evidencia clínica disponible su uso para el tratamiento de la forma más común de dolor lumbar, llamada «dolor lumbar inespecífico», cuando no hay una causa subyacente específica (como una fractura vertebral)?
¿La terapia de tracción está respaldada por la investigación clínica?
Un gran número de estudios han examinado la eficacia de diversas formas de tracción para las formas agudas, subagudas y crónicas de dolor lumbar, con o sin ciática concomitante. La mayoría de los estudios sobre el dolor lumbar eran de pequeño tamaño y estaban diseñados de forma inadecuada para extraer conclusiones significativas.
Lejos de aportar claridad, la abundancia de estudios sobre la espalda de baja calidad ha enturbiado las aguas con relatos contradictorios y datos de baja calidad, lo que ha permitido a los defensores de la tracción y la terapia de descompresión espinal no quirúrgica encontrar investigaciones clínicas independientes que parecen reforzar sus afirmaciones.
En ausencia de ensayos clínicos amplios y adecuadamente diseñados, un análisis sistemático del conjunto de ensayos actualmente publicados es el enfoque más válido para generar conclusiones sólidas. Las revisiones sistemáticas de este tipo publicadas en la Biblioteca Cochrane son bien reconocidas como las más fiables. El mes pasado se publicó una nueva revisión Cochrane sobre el uso de la tracción para el dolor lumbar (ref. 2).
Los autores incluyeron en su revisión 32 de los mejores ensayos controlados aleatorios disponibles (un diseño experimental sólido), y excluyeron la plétora de estudios que proporcionan principalmente pruebas anecdóticas. Lamentablemente, incluso con criterios de selección estrictos, la calidad de las pruebas en estos 32 ensayos fue mediocre en el mejor de los casos. Los ensayos incluyeron el uso de tracción manual o mecánica/motorizada para tratar el dolor lumbar inespecífico de naturaleza aguda (duración de menos de cuatro semanas), subaguda (de cuatro a 12 semanas) o crónica (más de 12 semanas). Los ensayos incluyeron a pacientes con o sin ciática, es decir, una irritación o compresión de las raíces nerviosas en la parte baja de la columna vertebral que puede provocar dolor, entumecimiento, debilidad u hormigueo en la parte baja de la espalda o la pierna. Se investigó la tracción como tratamiento independiente en comparación con el tratamiento simulado (falso), otras modalidades o en combinación con la fisioterapia.
Los autores examinaron cuatro medidas de resultado primarias: la intensidad del dolor, el deterioro funcional, la mejora general y la vuelta al trabajo. Los autores concluyeron que:
«Existen algunos ensayos controlados aleatorios (ECA) que muestran el beneficio de la tracción, pero las pruebas de calidad limitada de estos pequeños estudios muestran efectos muy pequeños que no son clínicamente relevantes. En resumen, hasta la fecha, el uso de la tracción como tratamiento del dolor lumbar inespecífico no está respaldado por las mejores pruebas disponibles».
Además, los autores también señalan que uno de los estudios de mayor calidad que examinaron (ref. 3) demostró que la tracción en pacientes sin ciática no es mejor que el tratamiento simulado (falso).
La tracción también se asoció con algunos efectos adversos en algunos casos. Siete de los estudios informaron de efectos adversos que incluían exacerbación del dolor, irritación del nervio y cirugía posterior, mientras que cuatro de los estudios informaron de que no había efectos secundarios adversos. Los 21 ensayos restantes no informaron sobre los efectos secundarios.
¿Debe eliminarse la tracción de los protocolos de tratamiento del dolor lumbar?
La revisión sistemática comentada anteriormente concluye que la tracción no debe tener un papel primordial en la práctica clínica como tratamiento del dolor lumbar inespecífico, conclusión que apoyamos, y que también apoyan otros estudios de revisión recientes (ref 5,6). Esta conclusión choca fuertemente con la práctica de numerosas clínicas en las que la terapia de descompresión espinal se proporciona como el «tratamiento» primario para el dolor lumbar, y a veces a un coste exorbitante.
Sin embargo, muchas personas que reciben tracción sí experimentan un alivio temporal del dolor lumbar, como muchos de mis propios pacientes han informado anecdóticamente. ¿Debe descartarse por completo el valor de este resultado? Por supuesto que no.
Si el alivio temporal del dolor lumbar es deseable, y puede proporcionarse de forma rápida, segura y a bajo coste mediante unos minutos de tracción, entonces está justificado.
El puñado de estudios incluidos en la revisión que compararon la eficacia de la fisioterapia con y sin el uso de la tracción sugirió que no había diferencias en los resultados de los pacientes. No obstante, parece razonable plantear la hipótesis de que el alivio temporal del dolor de espalda podría seguir siendo beneficioso para disminuir la tensión muscular (por no hablar de elevar el estado de ánimo y el optimismo) y, por tanto, ayudar a la aplicación de tratamientos validados clínicamente, como la fisioterapia de ejercicio. En consecuencia, en nuestra práctica seguimos ofreciendo una tracción manual limitada a los pacientes interesados que sufren de dolor lumbar inespecífico como tratamiento secundario junto con un programa de fisioterapia de ejercicio clínicamente validado.
Proporcionar un alivio temporal del dolor lumbar es un esfuerzo que merece la pena siempre que no se haga a expensas de un tratamiento basado en la evidencia, o de un aumento significativo de los honorarios de los pacientes.
- Li L.C., Bombardier C. Physical therapy management of low back pain: an exploratory survey of therapist approaches. Physical Therapy. 2001; 81(4):1018-28.
- Wegner I., Widyahening I.S., et al. Tracción para el dolor lumbar con o sin ciática. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Aug 19;8.
- Schimmel J.J.P, de Kleuver M., et al. No effect of traction in patients with low back pain: a single centre, single blind, randomized controlled trial of Intervertebral Differential Dynamics Therapy. European Spine Journal. 2009; 18:1843-50.
- Chou R., Huffman L.H. Nonpharmacological therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine. 2007;147(7):492-504.
- Gay R.E., Brault J.S. Evidence-informed management of chronic low back pain with traction therapy. Spine. 2008;8(1):234-42.