Nejnovější dostupné klinické údaje nepodporují použití trakce (ať už manuální trakce nebo strojové „nechirurgické dekompresní terapie páteře“) pro léčbu pacientů s bolestmi dolní části zad s ischiasem nebo bez něj, kromě dočasného zmírnění bolesti.
Bolesti dolní části zad jsou celosvětově významným zdrojem invalidity, pracovní neschopnosti a výdajů na zdravotní péči. Kromě standardní rehabilitační praxe, která se při léčbě bolesti dolní části zad opírá především o fyzioterapii založenou na cvičení, existuje celá řada dalších terapeutických postupů a alternativních terapií. Nejnovější výzkumy o tom, které terapie bolesti dolní části zad se zdají být účinné a které ne, najdete v našem novém příspěvku: „
Mnoho terapií bolesti zad se těší široké oblibě bez ohledu na podpůrné klinické důkazy. Trakce, a zejména „nechirurgická dekompresní terapie páteře“ (automatizovaná forma strojové trakce), je jednou z nejvýznamnějších a nejkontroverznějších léčebných metod.
Trakce při bolestech dolní části zad
Co to je?
Ačkoli „nechirurgická dekompresní terapie páteře“ zní špičkově a moderně, ve skutečnosti se formy trakce používají k léčbě bolesti zad již tisíce let. Trakce spočívá ve fyzické manipulaci s tělem s cílem lehce protáhnout páteř a zvětšit meziobratlový prostor (prostor mezi obratli v páteři). Předpokládá se, že trakce působí tak, že zmírňuje útlak nervů, snižuje kompresi plotének, zvyšuje hydrataci plotének, zlepšuje pohyblivost meziobratlových kloubů nebo působí řadou esoteričtějších mechanismů, pro které však chybí přesvědčivé důkazy.
Trakce je často součástí fyzioterapie a chiropraktické léčby zad jako manuální (praktický) přístup, kdy terapeut používá k manipulaci s páteří pacienta váhu svého těla. Někteří ji také běžně používají jako samostatnou terapii a někdy se provádí prostřednictvím mechanických nebo motorizovaných trakčních stolů, včetně stolů řízených počítačem (tzv. „nechirurgická dekompresní terapie páteře“). Ve skutečnosti zde v Ontariu až 30 % lidí s akutní bolestí dolní části zad s ischiasem podstoupilo trakční terapii (ref. 1).
Podporují však dostupné klinické důkazy její použití pro léčbu nejčastější formy bolesti dolní části zad, nazývané „nespecifická bolest dolní části zad“, kde není zřejmá žádná specifická příčina (např. zlomenina obratle)?
Má trakční terapie oporu v klinickém výzkumu?
Velké množství studií zkoumalo účinnost různých forem trakce u akutních, subakutních a chronických forem bolestí dolní části zad, ať už se současným ischiasem nebo bez něj. Většina studií zabývajících se bolestmi dolní části zad byla malého rozsahu a nedostatečně navržená, aby z nich bylo možné vyvodit smysluplné závěry.
Hojné množství nekvalitních studií zabývajících se bolestmi zad namísto toho zčeřilo vodu protichůdnými výpověďmi a nekvalitními údaji, což umožnilo zastáncům trakce a nechirurgické dekompresní terapie páteře najít nezávislý klinický výzkum, který zřejmě podporuje jejich tvrzení.
Při absenci rozsáhlých a vhodně navržených klinických studií je nejsprávnějším přístupem k vytvoření spolehlivých závěrů systematická analýza souboru v současnosti publikovaných studií. Systematické přehledy podobného typu publikované v Cochrane Library jsou uznávány jako nejspolehlivější. Minulý měsíc byl zveřejněn nový Cochraneův přehled použití trakce při bolestech dolní části zad (ref. 2).
Autoři do svého přehledu zahrnuli 32 nejlepších dostupných randomizovaných kontrolovaných studií (robustní experimentální design) a vyloučili množství studií, které poskytují především anekdotické důkazy. Bohužel i při přísných kritériích výběru byla kvalita důkazů v těchto 32 studiích přinejlepším průměrná. Studie se týkaly použití manuální nebo mechanické/motorické trakce k léčbě nespecifických bolestí dolní části zad, které byly buď akutní povahy (trvání méně než čtyři týdny), subakutní (čtyři až 12 týdnů) nebo chronické (více než 12 týdnů). Do studií byli zařazeni pacienti s ischiasem nebo bez něj – podrážděním nebo útlakem nervových kořenů v dolní části páteře, které může mít za následek bolest, necitlivost, slabost nebo brnění v dolní části zad nebo nohou. Trakce byla zkoumána jako samostatná léčba ve srovnání se zdánlivou (falešnou) léčbou, jinými modalitami nebo v kombinaci s fyzioterapií.
Autoři zkoumali čtyři primární výsledné ukazatele: intenzitu bolesti, funkční zhoršení, celkové zlepšení a návrat do práce. Autoři dospěli k závěru, že:
„Existují některé randomizované kontrolované studie (RCT), které prokazují přínos trakce, ale omezená kvalita důkazů z těchto malých studií ukazuje velmi malé účinky, které nejsou klinicky relevantní. Souhrnně řečeno, k dnešnímu dni není použití trakce jako léčby nespecifických bolestí dolní části zad podpořeno nejlepšími dostupnými důkazy.“
Autoři dále poukazují na to, že jedna z nejkvalitnějších studií, které zkoumali (ref. 3), prokázala, že trakce u pacientů bez ischiasu není lepší než předstíraná (falešná) léčba.
Bylo také zjištěno, že trakce je v některých případech spojena s některými nežádoucími účinky. Sedm studií uvádělo nežádoucí účinky včetně zhoršení bolesti, podráždění nervu a následné operace, zatímco čtyři studie uváděly, že k žádným nežádoucím účinkům nedošlo. Zbývajících 21 studií o nežádoucích účincích neuvádělo.
Měla by být trakce vyřazena z protokolů léčby bolesti dolní části zad?
Výše uvedený systematický přehled dospěl k závěru, že trakce by neměla mít v klinické praxi jako léčba nespecifické bolesti dolní části zad primární roli, což je závěr, který podporujeme a který podporují i další nedávné přehledové studie (ref. 5,6). Tento závěr je v silném rozporu s praxí mnoha klinik, kde je jako primární „léčba“ bolesti dolní části zad poskytována dekompresní terapie páteře, a to někdy za neúměrně vysokou cenu.
Mnoho lidí, kteří podstupují trakci, však pociťuje dočasnou úlevu od bolesti dolní části zad, jak anekdoticky uvádělo mnoho mých vlastních pacientů. Měla by se hodnota tohoto výsledku zcela snižovat? Samozřejmě ne.
Pokud je dočasná úleva od bolesti dolní části zad žádoucí a lze ji dosáhnout rychle, bezpečně a s nízkými náklady prostřednictvím několika minut trakce, pak je opodstatněná.
Několik studií zahrnutých do přehledu, které porovnávaly účinnost fyzioterapie s použitím trakce a bez ní, naznačuje, že ve výsledcích pacientů nebyly žádné rozdíly. Přesto se zdá být rozumné předpokládat, že dočasná úleva od bolesti zad by přesto mohla být prospěšná pro snížení svalového napětí (nemluvě o zvýšení nálady a optimismu), a tedy napomoci poskytování klinicky ověřených léčebných postupů, jako je fyzioterapie cvičením. Proto v naší praxi nadále nabízíme zájemcům trpícím nespecifickými bolestmi dolní části zad omezenou manuální trakci jako sekundární léčbu vedle klinicky ověřeného programu cvičební fyzioterapie.
Poskytnutí dočasné úlevy od bolesti dolní části zad je smysluplnou snahou, pokud to není na úkor léčby založené na důkazech nebo výrazně zvýšených poplatků za pacienta.
- Li L.C., Bombardier C. Physical therapy management of low back pain: an exploratory survey of therapist approaches. Physical Therapy. 2001; 81(4):1018-28.
- Wegner I., Widyahening I.S., et al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Aug 19;8.
- Schimmel J.J.P, de Kleuver M., et al. No effect of traction in patients with low back pain: a single centre, single blind, randomized controlled trial of Intervertebral Differential Dynamics Therapy. European Spine Journal. 2009; 18:1843-50.
- Chou R., Huffman L.H. Nonpharmacological therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine. 2007;147(7):492-504.
- Gay R.E., Brault J.S. Evidence-informed management of chronic low back pain with traction therapy (Léčba chronické bolesti zad pomocí trakční terapie). Spine. 2008;8(1):234-42.