Viimeisimmät saatavilla olevat kliiniset tiedot eivät tue vetohoidon (manuaalisen vetohoidon tai konepohjaisen ”selkärangan ei-kirurgisen dekompressiohoidon”) käyttämistä potilailla, joilla on alemman selkärangan kipu, johon liittyy tai ei liity istis-kipua ja jonka tarkoituksena ei ole muu kuin kivunlievityksen aikaansaaminen.
Alaselkäkipu on maailmanlaajuisesti merkittävä työkyvyttömyyden, työstä poissaolojen ja terveydenhuoltomenojen aiheuttaja. Tavanomaisen kuntoutuskäytännön lisäksi, joka perustuu pääasiassa liikuntaan perustuvaan fysioterapiaan alaselkäkivun hoidossa, on olemassa useita muita terapiamuotoja ja vaihtoehtoisia hoitomuotoja. Uusimmat tutkimustulokset siitä, mitkä alaselkäkivun hoitomuodot näyttävät toimivan ja mitkä eivät, löydät uudesta postauksestamme: ”
Monet selkäkivun hoitomuodot nauttivat laajaa suosiota riippumatta siitä, onko niistä kliinistä näyttöä. Vetohoito ja erityisesti ”ei-kirurginen selkärangan dekompressiohoito” (automatisoitu konepohjaisen vedon muoto) on yksi tunnetuimmista ja kiistanalaisimmista hoidoista.
Vetohoito alaselkäkivun hoidossa
Mitä se on?
Vaikka ”ei-kirurginen selkärangan dekompressiohoito” kuulostaa huipputekniseltä ja uudenaikaiselta tekniikalta, niin itse asiassa vetohoitoa eli vetohoitoa on todellisuudessa käytetty selkäkivun hoidossa jo vuosituhansia. Traktioon kuuluu kehon fyysinen manipulointi selkärangan kevyeksi venyttämiseksi ja nikamien välisen tilan (selkärangan nikamien välinen tila) lisäämiseksi. Vetohoidon uskotaan toimivan lievittämällä hermopuristusta, vähentämällä välilevyn puristusta, lisäämällä välilevyn nesteytystä, parantamalla nikamien välistä liikkuvuutta tai useiden esoteerisempien mekanismien avulla, joista kaikista ei ole vakuuttavia todisteita.
Vetohoito liitetään usein fysioterapiaan ja kiropraktiikkaan selkärangan hoidossa manuaalisena lähestymistapana, jossa terapeutti käyttää ruumiinpainoaan potilaan selkärangan manipulointiin. Jotkut käyttävät sitä rutiininomaisesti myös itsenäisenä hoitona, ja joskus sitä annetaan mekaanisten tai moottoroitujen vetopöytien avulla, mukaan lukien tietokoneen ohjaamat pöydät (ns. ei-kirurginen selkärangan dekompressiohoito). Itse asiassa täällä Ontariossa jopa 30 prosenttia ihmisistä, joilla on akuuttia alaselkäkipua, johon liittyy iskias, on saanut vetohoitoa (viite 1).
Mutta tukeeko käytettävissä oleva kliininen näyttö sen käyttöä yleisimmän alaselkäkivun muodon, niin sanotun ”epäspesifisen alaselkäkivun”, hoidossa, kun sen taustalla ei ole mitään spesifistä aiheuttavaa tekijää (kuten nikamamurtumaa)?
Tukeeko kliininen tutkimus traktiohoitoa?
Lukuisissa tutkimuksissa on tutkittu erilaisten traktiomuotojen tehokkuutta akuutin, subakuutin ja kroonisen alaselkäkivun akuuteissa, subakuuteissa ja kroonisissa muodoissa, joihin liittyy tai ei liity samanaikainen iskias. Suurin osa alaselkäkipututkimuksista oli kooltaan pieniä ja puutteellisesti suunniteltuja, jotta niistä olisi voitu tehdä mielekkäitä johtopäätöksiä.
Kaukana siitä, että ne olisivat tuoneet selvyyttä, heikkolaatuisten selkäkipututkimusten runsaus on pikemminkin sotkenut vesiä ristiriitaisilla selonteoilla ja heikkolaatuisilla tiedoilla, mikä on mahdollistanut sen, että traktion ja selkärangan ei-kirurgisen dekompressiohoidon kannattajat voivat löytää riippumattoman tutkimustiedon, joka näyttäisi pönkittävän heidän väitettään.
Suurten ja asianmukaisesti suunniteltujen kliinisten tutkimusten puuttuessa tällä hetkellä julkaistujen tutkimusten systemaattinen analyysi on pätevin lähestymistapa luotettavien johtopäätösten tuottamiseen. Cochrane-kirjastossa julkaistut systemaattiset katsaukset ovat tunnetusti luotettavimpia. Viime kuussa julkaistiin uusi Cochrane-katsaus vetohoidon käytöstä alaselkäkivun hoidossa (ref 2).
Tekijät ottivat katsaukseensa mukaan 32 parasta saatavilla olevaa satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta (vankka koeasetelma) ja jättivät huomiotta lukuisat tutkimukset, jotka tarjoavat lähinnä anekdoottista näyttöä. Valitettavasti jopa tiukoilla valintakriteereillä näiden 32 tutkimuksen näytön laatu oli parhaimmillaankin keskinkertaista. Tutkimuksissa käytettiin manuaalista tai mekaanista/moottoroitua vetoa epäspesifisen alaselkäkivun hoitoon, joka oli luonteeltaan joko akuuttia (kesto alle neljä viikkoa), subakuuttia (neljä-12 viikkoa) tai kroonista (yli 12 viikkoa). Tutkimuksiin osallistui potilaita, joilla oli tai ei ollut iskias – alaselän hermojuurten ärsytys tai puristus, joka voi aiheuttaa kipua, puutumista, heikkoutta tai pistelyä alaselässä tai jalassa. Vetoa tutkittiin itsenäisenä hoitona verrattuna näennäishoitoon, muihin hoitomuotoihin tai yhdistettynä fysioterapiaan.
Tekijät tutkivat neljää ensisijaista lopputulosmittaria: kivun voimakkuutta, toiminnallista haittaa, kokonaisparannusta ja työhön paluuta. Kirjoittajat päättelivät, että:
”On olemassa joitakin satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (RCT), jotka osoittavat traktion hyötyjä, mutta näiden pienten tutkimusten rajallinen laatunäyttö osoittaa hyvin pieniä vaikutuksia, jotka eivät ole kliinisesti merkityksellisiä. Yhteenvetona voidaan todeta, että toistaiseksi paras saatavilla oleva näyttö ei tue traktion käyttöä epäspesifisen alaselkäkivun hoidossa.”
Tämän lisäksi kirjoittajat huomauttavat, että yksi heidän tarkastelemistaan korkealaatuisimmista tutkimuksista (ref 3) osoitti, että traktio ei ole potilailla, joilla ei ole iskiasvaivoja, parempaa kuin näennäishoito.”
Traktioon havaittiin myös liittyvän joissakin tapauksissa joitain haittavaikutuksia. Seitsemässä tutkimuksessa raportoitiin haittavaikutuksista, kuten kivun pahenemisesta, hermoärsytyksestä ja myöhemmästä leikkauksesta, kun taas neljässä tutkimuksessa raportoitiin, ettei haittavaikutuksia ollut. Loput 21 tutkimusta eivät raportoineet haittavaikutuksista.
Pitäisikö traktio poistaa alaselkäkivun hoitoprotokollista?
Edellä käsitellyssä systemaattisessa katsauksessa päädytään siihen, että traktiolla ei pitäisi olla kliinisessä käytännössä ensisijaista roolia epäspesifisen alaselkäkivun hoidossa, mikä on johtopäätös, jota tuemme ja jota tukevat myös muut hiljattain tehdyt katsaustutkimukset (ks. viitteitä 5,6). Tämä päätelmä on vahvasti ristiriidassa monien klinikoiden käytännön kanssa, joissa selkärangan dekompressiohoitoa käytetään alaselkäkivun ensisijaisena ”hoitona”, ja toisinaan jopa kohtuuttomilla kustannuksilla.
Monet traktiohoitoa saavat ihmiset kokevat kuitenkin väliaikaista helpotusta alaselkäkipuun, kuten monet omat potilaani ovat kertoneet anekdoottisesti. Pitäisikö tämän tuloksen arvo jättää kokonaan huomiotta? Ei tietenkään.
Jos alaselkäkivun tilapäinen lievittyminen on toivottavaa ja jos se voidaan saavuttaa nopeasti, turvallisesti ja pienin kustannuksin muutaman minuutin vetohoidolla, se on perusteltua.
Kourallinen tutkimuksia, jotka sisältyivät katsaukseen ja joissa verrattiin fysioterapian vaikuttavuutta vetohoidon kanssa ja ilman vetohoitoa, viittasivat siihen, että potilaiden lopputuloksessa ei ollut eroja. Vaikuttaa kuitenkin kohtuulliselta olettaa, että selkäkivun tilapäinen lievittäminen voisi silti olla hyödyllistä lihasjännityksen vähentämisen kannalta (puhumattakaan mielialan ja optimismin kohottamisesta) ja siten auttaa kliinisesti validoitujen hoitojen, kuten harjoitusfysioterapian, toteuttamisessa. Näin ollen käytännössämme tarjoamme edelleen rajoitettua manuaalista vetoa kiinnostuneille potilaille, jotka kärsivät epäspesifisestä alaselkäkivusta, toissijaisena hoitona kliinisesti validoidun liikuntafysioterapiaohjelman rinnalla.
Matalan selkäkivun tilapäisen kivunlievityksen tarjoaminen on kannattava pyrkimys, kunhan se ei tapahdu näyttöön perustuvan hoidon kustannuksella tai potilasmaksujen merkittävän lisääntymisen kustannuksella.
- Li L.C., Bombardier C. Fysioterapian hoito matalassa selkäkivussa: terapeuttien lähestymistapojen kartoittava tutkimus. Physical Therapy. 2001; 81(4):1018-28.
- Wegner I., Widyahening I.S., et al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Aug 19;8.
- Schimmel J.J.P, de Kleuver M., et al. No effect of traction in patients with low back pain: a single centre, single blind, randomized controlled trial of Intervertebral Differential Dynamics Therapy. European Spine Journal. 2009; 18:1843-50.
- Chou R., Huffman L.H. Nonpharmacological therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine. 2007;147(7):492-504.
- Gay R.E., Brault J.S. Evidence-informed management of chronic low back pain with traction therapy. Spine. 2008;8(1):234-42.