Os últimos dados clínicos disponíveis não suportam o uso da tracção (seja a tracção manual ou a “terapia não cirúrgica de descompressão da coluna vertebral”) para tratar pacientes com dor lombar com ou sem ciática, a não ser para proporcionar alívio temporário da dor.
As dores lombares são uma importante fonte de incapacidade, absenteísmo no trabalho e gastos com cuidados de saúde em todo o mundo. Além da prática padrão de reabilitação que se baseia principalmente na fisioterapia baseada em exercícios para tratar a dor lombar, existe uma variedade de modalidades terapêuticas adicionais e terapias alternativas. Para as últimas pesquisas sobre quais as terapias para dor lombar parecem funcionar, e quais não, confira nosso novo posto: “Novas pesquisas para prevenir a recidiva da dor lombar: 2 o fazem e 5 não fazem”.
Muitas terapias para a dor lombar gozam de popularidade generalizada, independentemente da evidência clínica de apoio. A tracção, e em particular a “terapia não cirúrgica de descompressão da coluna vertebral” (uma forma automatizada de tracção à máquina) é um dos tratamentos mais proeminentes e controversos.
Tracção para dores lombares
O que é?
Embora a “terapia não cirúrgica de descompressão da coluna vertebral” pareça ser uma forma moderna e de alta tecnologia, as formas de tracção têm sido utilizadas há milhares de anos para tratar as dores lombares. A tracção envolve a manipulação física do corpo para esticar levemente a coluna vertebral e aumentar o espaço intervertebral (o espaço entre as vértebras da coluna vertebral). Acredita-se que a tracção funciona aliviando a compressão nervosa, diminuindo a compressão discal, aumentando a hidratação discal, melhorando a mobilidade articular intervertebral, ou por uma série de mecanismos mais esotéricos, todos eles sem evidência conclusiva.
Tracção é frequentemente incorporada na fisioterapia e no tratamento quiroprático das costas como uma abordagem manual (prática) onde o terapeuta utiliza o seu peso corporal para manipular a coluna vertebral do paciente. Também é usado rotineiramente por alguns como terapia autônoma, e às vezes é entregue através de tabelas de tração mecânica ou motorizada, incluindo aquelas controladas por um computador (chamadas de “terapia não cirúrgica de descompressão espinhal”). De facto, aqui no Ontário até 30% das pessoas com dor lombar aguda com ciática receberam terapia de tracção (ref 1).
Mas será que as evidências clínicas disponíveis apoiam a sua utilização no tratamento da forma mais comum de dor lombar, chamada “dor lombar não específica”, em que não é aparente nenhuma causa subjacente específica (como a fractura vertebral)?
A terapia de tração é apoiada por pesquisas clínicas?
Um grande número de estudos tem examinado a eficácia de várias formas de tração para formas agudas, subagudas e crônicas de dor lombar, com ou sem ciática concomitante. A maioria dos estudos sobre dor lombar foi pequena em tamanho e inadequadamente desenhada para tirar conclusões significativas.
A falta de clareza, a abundância de estudos lombares de baixa qualidade tem, ao invés disso, baralhado as águas com relatos conflitantes e dados de baixa qualidade, tornando possível aos proponentes da terapia de tração e descompressão espinhal não cirúrgica encontrar pesquisas clínicas independentes que parecem reforçar suas alegações.
Na ausência de ensaios clínicos grandes e adequadamente concebidos, uma análise sistemática do corpo de ensaios actualmente publicados é a abordagem mais válida para gerar conclusões robustas. As revisões sistemáticas dos ensaios clínicos publicados na Biblioteca Cochrane são bem reconhecidas como as mais confiáveis. No mês passado foi publicada uma nova revisão da Cochrane sobre o uso da tração para dor lombar (ref. 2).
Os autores incluíram 32 dos melhores ensaios controlados aleatorizados disponíveis (um desenho experimental robusto) em sua revisão, e excluíram a pletora de estudos que fornecem principalmente evidências anedóticas. Infelizmente, mesmo com critérios de seleção rigorosos, a qualidade da evidência nesses 32 estudos foi medíocre, na melhor das hipóteses. Os ensaios envolveram o uso de tracção manual ou mecânica/motorizada para tratar dores lombares baixas não específicas que eram agudas por natureza (duração inferior a quatro semanas), subagudas (quatro a 12 semanas) ou crónicas (mais de 12 semanas). Os testes incluíram pacientes com ou sem ciática – uma irritação ou compressão das raízes nervosas na coluna vertebral inferior que pode resultar em dor, dormência, fraqueza e ou formigamento na região lombar ou na perna. A tração foi investigada como tratamento isolado em comparação com tratamento falso, outras modalidades ou em combinação com fisioterapia.
As quatro medidas de desfecho primário foram examinadas pelos autores: intensidade da dor, comprometimento funcional, melhora geral e retorno ao trabalho. Os autores concluíram que:
“Existem alguns ensaios controlados aleatórios (ECR) mostrando benefício de tração, mas as evidências de qualidade limitada desses pequenos estudos mostram efeitos muito pequenos que não são clinicamente relevantes. Em resumo, até o momento o uso da tração como tratamento para dor lombar não específica não é apoiado pelas melhores evidências disponíveis”
Outros estudos, os autores também apontam que um dos estudos de maior qualidade que examinaram (ref. 3) demonstrou que a tração em pacientes sem ciática não é melhor do que o tratamento falso (falso).
Tracção também foi encontrada associada a alguns efeitos adversos em alguns casos. Sete dos estudos relataram efeitos adversos, incluindo exacerbação da dor, irritação nervosa e posterior cirurgia, enquanto quatro dos estudos relataram que não houve efeitos colaterais adversos. Os 21 estudos restantes não relataram efeitos colaterais.
Deve-se eliminar a tração dos protocolos de tratamento da dor lombar?
A revisão sistemática discutida acima conclui que a tração não deve ter papel primário na prática clínica como tratamento para dor lombar não específica, conclusão que apoiamos e que também é apoiada por outros estudos de revisão recentes (ref. 5,6). Esta conclusão conflita fortemente com a prática de inúmeras clínicas onde a terapia de descompressão espinhal é fornecida como o “tratamento” primário para a dor lombar, e às vezes a um custo exorbitante.
No entanto, muitas pessoas que recebem tração experimentam alívio temporário da dor lombar, já que muitos dos meus próprios pacientes relataram anedotamente. O valor deste resultado deve ser totalmente descontado? Claro que não.
Se o alívio temporário da dor lombar é desejável, e pode ser entregue rapidamente, com segurança e a baixo custo através de alguns minutos de tração, então ele é garantido.
Os poucos estudos incluídos na revisão que compararam a eficácia da fisioterapia com e sem o uso da tração sugeriram que não houve diferenças nos resultados dos pacientes. No entanto, parece razoável levantar a hipótese de que o alívio temporário da dor nas costas ainda poderia ser benéfico para diminuir a tensão muscular (para não mencionar a elevação do humor e otimismo) e, portanto, auxiliar a realização de tratamentos clinicamente validados, como a fisioterapia de exercício. Consequentemente, em nossa prática continuamos a oferecer tração manual limitada a pacientes interessados que sofrem de dor lombar não específica como tratamento secundário ao lado de um programa de fisioterapia com exercício físico clinicamente validado.
Prover alívio temporário da dor lombar é um esforço que vale a pena, desde que não venha às custas de um tratamento baseado em evidências, ou aumento significativo dos honorários dos pacientes.
- Li L.C., Bombardier C. Tratamento fisioterapêutico da dor lombar: um levantamento exploratório das abordagens do terapeuta. Fisioterapia. 2001; 81(4):1018-28.
- Wegner I., Widyahening I.S., et al. Tração para dor lombar com ou sem ciática. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Aug 19;8.
- Schimmel J.J.P, de Kleuver M., et al. Nenhum efeito da tração em pacientes com dor lombar: um único centro, uma única cega, ensaio controlado aleatório de Dinâmica Diferencial Intervertebral Terapia. Revista Europeia da Coluna Vertebral. 2009; 18:1843-50.
- Chou R., Huffman L.H. Nonpharmacological therapies for acute and chronic low back pain pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Anais de Medicina Interna. 2007;147(7):492-504.
- Gay R.E., Brault J.S. Manejo de dor lombar crônica com terapia de tração, informado por evidências. Coluna vertebral. 2008;8(1):234-42.