Cele mai recente date clinice disponibile nu susțin utilizarea tracțiunii (fie că este vorba de tracțiunea manuală sau de „terapia de decompresie spinală nechirurgicală” bazată pe aparate) pentru tratarea pacienților cu dureri lombare cu sau fără sciatică, decât pentru a oferi o ameliorare temporară a durerii.
Durerile lombare reprezintă o sursă majoră de invaliditate, absenteism la locul de muncă și cheltuieli cu asistența medicală la nivel mondial. Pe lângă practica standard de reabilitare, care se bazează în principal pe fizioterapia bazată pe exerciții fizice pentru tratarea durerii lombare, există o varietate de modalități terapeutice suplimentare și terapii alternative. Pentru cele mai recente cercetări cu privire la care terapii pentru durerile lombare par să funcționeze și care nu, consultați noua noastră postare: „Noi cercetări pentru prevenirea recurenței durerilor lombare: 2 lucruri de făcut și 5 de nefăcut”.
Multe terapii pentru durerile de spate se bucură de o popularitate largă, indiferent de dovezile clinice de susținere. Tracțiunea, și în special „terapia de decompresie spinală nechirurgicală” (o formă automatizată de tracțiune pe bază de mașină) este unul dintre cele mai proeminente și controversate tratamente.
Tracțiunea pentru durerile de spate inferioare
Ce este?
În timp ce „terapia de decompresie spinală nechirurgicală” sună high-tech și modern, formele de tracțiune au fost de fapt folosite de mii de ani pentru tratarea durerilor de spate. Tracțiunea implică manipularea fizică a corpului pentru a întinde ușor coloana vertebrală și pentru a crește spațiul intervertebral (spațiul dintre vertebrele din coloana vertebrală). Se crede că tracțiunea acționează prin ameliorarea compresiei nervoase, diminuarea compresiei discurilor, creșterea hidratării discurilor, îmbunătățirea mobilității articulațiilor intervertebrale sau printr-o serie de mecanisme mai ezoterice, toate acestea neavând dovezi concludente.
Tracțiunea este adesea încorporată în fizioterapie și în tratamentul chiropractic al spatelui ca o abordare manuală (hands-on), în care terapeutul își folosește greutatea corpului pentru a manipula coloana vertebrală a pacientului. Este, de asemenea, utilizată în mod curent de unii ca terapie de sine stătătoare și este uneori administrată prin intermediul unor mese de tracțiune mecanică sau motorizată, inclusiv cele controlate de un computer (numită „terapie de decompresie spinală nechirurgicală”). De fapt, aici, în Ontario, până la 30% dintre persoanele cu dureri lombare acute cu sciatică au beneficiat de terapie prin tracțiune (ref 1).
Dar dovezile clinice disponibile susțin utilizarea sa pentru tratarea celei mai frecvente forme de dureri lombare, numită „durere lombară nespecifică”, în cazul în care nu este evidentă nicio cauză subiacentă specifică (cum ar fi o fractură vertebrală)?
Terapia prin tracțiune este susținută de cercetarea clinică?
Un număr mare de studii au examinat eficacitatea diferitelor forme de tracțiune pentru formele acute, subacute și cronice de dureri lombare, cu sau fără sciatică concomitentă. Majoritatea studiilor privind durerile lombare au fost de dimensiuni mici și au fost concepute în mod inadecvat pentru a trage concluzii semnificative.
Departe de a oferi claritate, abundența studiilor de slabă calitate privind durerile lombare a tulburat în schimb apele cu relatări contradictorii și date de slabă calitate, făcând posibil ca susținătorii tracțiunii și ai terapiei de decompresie spinală nechirurgicală să găsească cercetări clinice independente care par să le susțină afirmațiile.
În absența unor studii clinice mari și proiectate corespunzător, o analiză sistematică a corpului de studii publicate în prezent este cea mai validă abordare pentru a genera concluzii solide. Analizele sistematice de genul celor publicate în Biblioteca Cochrane sunt bine recunoscute ca fiind cele mai fiabile. Luna trecută a fost publicată o nouă analiză Cochrane privind utilizarea tracțiunii pentru durerile lombare (ref 2).
Autorii au inclus în analiza lor 32 dintre cele mai bune studii controlate randomizate disponibile (un design experimental robust) și au exclus multitudinea de studii care oferă în principal dovezi anecdotice. Din păcate, chiar și cu criterii de selecție riguroase, calitatea dovezilor din aceste 32 de studii a fost în cel mai bun caz mediocră. Studiile au implicat utilizarea tracțiunii manuale sau mecanice/motorizate pentru a trata durerea lombară nespecifică de natură acută (durată mai mică de patru săptămâni), subacută (între patru și 12 săptămâni) sau cronică (mai mult de 12 săptămâni). Studiile au inclus pacienți cu sau fără sciatică – o iritație sau o compresie a rădăcinilor nervoase din partea inferioară a coloanei vertebrale care poate duce la durere, amorțeală, slăbiciune și/sau furnicături în zona lombară sau în picior. Tracțiunea a fost investigată ca tratament de sine stătător în comparație cu tratamentul simulat (fals), cu alte modalități sau în combinație cu fizioterapia.
Autorii au examinat patru măsuri primare de evaluare a rezultatelor: intensitatea durerii, afectarea funcțională, ameliorarea generală,și revenirea la locul de muncă. Autorii au concluzionat că:
„Există unele studii controlate randomizate (RCT) care arată beneficii ale tracțiunii, dar dovezile de calitate limitată din aceste studii mici arată efecte foarte mici care nu sunt relevante din punct de vedere clinic. În concluzie, până în prezent, utilizarea tracțiunii ca tratament pentru durerile lombare nespecifice nu este susținută de cele mai bune dovezi disponibile.”
În plus, autorii subliniază, de asemenea, că unul dintre studiile de cea mai bună calitate pe care le-au examinat (ref 3) a demonstrat că tracțiunea la pacienții fără sciatică nu este mai bună decât tratamentul simulat (fals).
S-a constatat, de asemenea, că tracțiunea a fost asociată cu unele efecte adverse în unele cazuri. Șapte dintre studii au raportat efecte adverse, inclusiv exacerbarea durerii, iritarea nervilor și intervenții chirurgicale ulterioare, în timp ce patru dintre studii au raportat că nu au existat efecte secundare adverse. Restul de 21 de studii nu au raportat efecte secundare.
Ar trebui ca tracțiunea să fie eliminată din protocoalele de tratament al durerii lombare?
Revizuirea sistematică discutată mai sus concluzionează că tracțiunea nu ar trebui să aibă un rol principal în practica clinică ca tratament pentru durerile lombare nespecifice, o concluzie pe care o susținem și noi și care este susținută și de alte studii de revizuire recente (ref 5,6). Această concluzie intră puternic în conflict cu practica a numeroase clinici în care terapia de decompresie vertebrală este oferită ca „tratament” primar pentru durerile lombare, și uneori la un cost exorbitant.
Cu toate acestea, multe persoane care beneficiază de tracțiune experimentează o ameliorare temporară a durerilor lombare, așa cum mulți dintre proprii mei pacienți au raportat în mod anecdotic. Ar trebui ca valoarea acestui rezultat să fie ignorată în totalitate? Bineînțeles că nu.
Dacă ameliorarea temporară a durerii lombare este de dorit și poate fi oferită rapid, în siguranță și cu costuri reduse prin câteva minute de tracțiune, atunci este justificată.
Cele câteva studii incluse în revizuire care au comparat eficacitatea fizioterapiei cu și fără utilizarea tracțiunii au sugerat că nu au existat diferențe în ceea ce privește rezultatele pacienților. Cu toate acestea, pare rezonabilă ipoteza că ameliorarea temporară a durerilor de spate ar putea fi totuși benefică pentru scăderea tensiunii musculare (ca să nu mai vorbim de creșterea stării de spirit și a optimismului) și, prin urmare, să ajute la administrarea tratamentelor validate clinic, cum ar fi fizioterapia prin exerciții fizice. În consecință, în practica noastră continuăm să oferim tracțiune manuală limitată pacienților interesați care suferă de dureri lombare nespecifice ca tratament secundar, alături de un program de fizioterapie prin exerciții fizice validat clinic.
Furnizarea unei ameliorări temporare a durerii lombare este un efort care merită, atâta timp cât nu se face în detrimentul unui tratament bazat pe dovezi, sau al unor taxe semnificativ mai mari pentru pacienți.
- Li L.C., Bombardier C. Physical therapy management of low back pain: an exploratory survey of therapist approaches. Terapie fizică. 2001; 81(4):1018-28.
- Wegner I., Widyahening I.S., et al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Aug 19;8.
- Schimmel J.J.P, de Kleuver M., et al. No effect of traction in patients with low back pain: a single center, single blind, randomized controlled trial of Intervertebral Differential Dynamics Therapy. European Spine Journal. 2009; 18:1843-50.
- Chou R., Huffman L.H. Nonpharmacological therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Analele de medicină internă. 2007;147(7):492-504.
- Gay R.E., Brault J.S. Evidence-informed management of chronic low back pain with traction therapy. Spine. 2008;8(1):234-42.