De meest recente beschikbare klinische gegevens ondersteunen niet het gebruik van tractie (zowel manuele tractie als machinale “niet-chirurgische spinale decompressietherapie”) voor de behandeling van patiënten met lage rugpijn met of zonder ischias, anders dan voor het bieden van tijdelijke pijnverlichting.
Lage rugpijn is wereldwijd een belangrijke bron van invaliditeit, arbeidsverzuim en uitgaven voor gezondheidszorg. Naast de standaard revalidatiepraktijk, die voor de behandeling van lage rugpijn hoofdzakelijk berust op fysiotherapie op basis van oefeningen, bestaat er een verscheidenheid aan aanvullende therapeutische modaliteiten en alternatieve therapieën. Voor het laatste onderzoek naar welke therapieën voor lage rugpijn blijken te werken en welke niet, kunt u ons nieuwe bericht lezen: “Nieuw onderzoek naar het voorkomen van herhaling van lage rugpijn: 2 do’s en 5 don’ts”.
Veel rugpijntherapieën genieten een wijdverbreide populariteit, ongeacht ondersteunend klinisch bewijs. Tractie, en in het bijzonder “niet-chirurgische spinale decompressietherapie” (een geautomatiseerde vorm van machinale tractie) is een van de meer prominente en controversiële behandelingen.
Tractie bij lage rugpijn
Wat is het?
Tractie bij lage rugpijn
Wat is het?
Tractie bij niet-chirurgische spinale decompressietherapie” klinkt hightech en modern, maar vormen van tractie worden in feite al duizenden jaren gebruikt om rugpijn te behandelen. Bij tractie wordt het lichaam fysiek gemanipuleerd om de wervelkolom licht te strekken en de tussenwervelruimte (de ruimte tussen de wervels in uw wervelkolom) te vergroten. Tractie wordt verondersteld te werken door zenuwcompressie te verlichten, discuscompressie te verminderen, hydratatie van de discus te verhogen, mobiliteit van de tussenwervelgewrichten te verbeteren, of door een aantal meer esoterische mechanismen, die allemaal geen sluitend bewijs hebben.
Tractie wordt vaak opgenomen in fysiotherapie en chiropractische rugbehandeling als een manuele (hands-on) benadering waarbij de therapeut zijn lichaamsgewicht gebruikt om de wervelkolom van de patiënt te manipuleren. Het wordt ook routinematig gebruikt door sommigen als een op zichzelf staande therapie, en soms wordt het toegediend door middel van mechanische of gemotoriseerde tractietafels, inclusief die welke door een computer worden bestuurd (de zogenaamde “niet-chirurgische spinale decompressietherapie”). In feite heeft hier in Ontario tot 30% van de mensen met acute lage rugpijn met ischias tractietherapie gekregen (ref 1).
Maar ondersteunt het beschikbare klinische bewijs het gebruik ervan voor de behandeling van de meest voorkomende vorm van lage rugpijn, “aspecifieke lage rugpijn” genoemd, waarbij geen specifieke onderliggende oorzaak (zoals een wervelfractuur) duidelijk is?
Wordt tractietherapie ondersteund door klinisch onderzoek?
Een groot aantal studies heeft de effectiviteit onderzocht van verschillende vormen van tractie bij acute, subacute en chronische vormen van lage rugpijn, met of zonder gelijktijdige ischias. De meerderheid van de onderzoeken naar lage rugpijn waren klein van omvang en onvoldoende opgezet om zinvolle conclusies te trekken.
In plaats van duidelijkheid te verschaffen, heeft de overvloed aan lage kwaliteit rugstudies in plaats daarvan de wateren vertroebeld met tegenstrijdige verslagen en gegevens van lage kwaliteit, waardoor het voorstanders van tractie en niet-chirurgische spinale decompressietherapie mogelijk is om onafhankelijk klinisch onderzoek te vinden dat hun beweringen lijkt te staven.
Bij gebrek aan grote en goed opgezette klinische trials, is een systematische analyse van het corpus van momenteel gepubliceerde trials de meest valide benadering voor het genereren van robuuste conclusies. Systematische reviews van het soort gepubliceerd in de Cochrane Library worden algemeen erkend als de meest betrouwbare. Vorige maand werd een nieuwe Cochrane review over het gebruik van tractie bij lage rugpijn gepubliceerd (ref 2).
De auteurs namen 32 van de beste beschikbare gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (een robuust experimenteel ontwerp) in hun review op, en sloten de overvloed aan studies uit die voornamelijk anekdotisch bewijs leveren. Helaas was, zelfs met strenge selectiecriteria, de kwaliteit van het bewijsmateriaal in deze 32 trials op zijn best middelmatig. De onderzoeken betroffen het gebruik van manuele of mechanische/gemotoriseerde tractie voor de behandeling van aspecifieke lage rugpijn die acuut (minder dan vier weken), subacuut (vier tot 12 weken) of chronisch (meer dan 12 weken) van aard was. Aan de onderzoeken namen patiënten deel met of zonder ischias – een irritatie of compressie van zenuwwortels in de lage ruggengraat die kan resulteren in pijn, gevoelloosheid, zwakte en/of tintelingen in de lage rug of het been. Tractie werd onderzocht als een op zichzelf staande behandeling in vergelijking met een schijnbehandeling (nepbehandeling), andere modaliteiten, of in combinatie met fysiotherapie.
De auteurs onderzochten vier primaire uitkomstmaten: pijnintensiteit, functionele beperking, algehele verbetering, en terugkeer naar het werk. De auteurs kwamen tot de volgende conclusie:
“Er zijn enkele gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) die een voordeel van tractie aantonen, maar het bewijs van beperkte kwaliteit van deze kleine onderzoeken laat zeer kleine effecten zien die klinisch niet relevant zijn. Samenvattend kan worden gesteld dat het gebruik van tractie als behandeling van aspecifieke lage rugpijn tot op heden niet wordt ondersteund door het beste beschikbare bewijs.”
Daarnaast wijzen de auteurs er ook op dat een van de door hen onderzochte studies van de hoogste kwaliteit (ref 3) aantoonde dat tractie bij patiënten zonder ischias niet beter is dan een schijnbehandeling (nepbehandeling).
Tractie bleek in sommige gevallen ook gepaard te gaan met enkele bijwerkingen. Zeven van de studies meldden bijwerkingen, waaronder verergering van de pijn, zenuwirritatie en latere chirurgie, terwijl vier van de studies meldden dat er geen bijwerkingen waren. De overige 21 studies rapporteerden geen bijwerkingen.
Moet tractie worden geëlimineerd uit behandelingsprotocollen voor lage rugpijn?
De hierboven besproken systematische review concludeert dat tractie geen primaire rol mag spelen in de klinische praktijk als behandeling voor aspecifieke lage rugpijn, een conclusie die wij ondersteunen, en die ook wordt ondersteund door andere recente reviewstudies (ref 5,6). Deze conclusie is sterk in strijd met de praktijk van talrijke klinieken waar decompressietherapie van de wervelkolom wordt gegeven als de primaire “behandeling” van lage rugpijn, en soms tegen exorbitante kosten.
Veel mensen die tractie krijgen, ervaren echter wel tijdelijke verlichting van lage rugpijn, zoals veel van mijn eigen patiënten anekdotisch hebben gemeld. Moet de waarde van dit resultaat volledig worden verdisconteerd? Natuurlijk niet.
Als tijdelijke verlichting van lage rugpijn wenselijk is, en snel, veilig en tegen lage kosten kan worden bereikt door een paar minuten tractie, dan is het gerechtvaardigd.
De handvol studies die in de review werden opgenomen en die de effectiviteit van fysiotherapie met en zonder het gebruik van tractie vergeleken, suggereerden dat er geen verschillen waren in de uitkomsten voor patiënten. Niettemin lijkt het redelijk om te veronderstellen dat tijdelijke verlichting van rugpijn nog steeds gunstig zou kunnen zijn voor het verminderen van spierspanning (om nog maar te zwijgen van het verhogen van de stemming en het optimisme) en daarom het geven van klinisch gevalideerde behandelingen zoals inspanningsfysiotherapie zou kunnen helpen. Bijgevolg blijven we in onze praktijk beperkte manuele tractie aanbieden aan geïnteresseerde patiënten met aspecifieke lage rugpijn als een secundaire behandeling naast een klinisch gevalideerd inspanningsfysiotherapieprogramma.
Het bieden van tijdelijke verlichting van lage rugpijn is een lonende onderneming zolang het niet ten koste gaat van evidence-based behandeling, of aanzienlijk hogere kosten voor de patiënt.
- Li L.C., Bombardier C. Physical therapy management of low back pain: an exploratory survey of therapist approaches. Fysiotherapie. 2001; 81(4):1018-28.
- Wegner I., Widyahening I.S., et al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Aug 19;8.
- Schimmel J.J.P, de Kleuver M., et al. Geen effect van tractie bij patiënten met lage rugpijn: een single centre, single blind, gerandomiseerde gecontroleerde trial van Intervertebral Differential Dynamics Therapy. European Spine Journal. 2009; 18:1843-50.
- Chou R., Huffman L.H. Nonpharmacological therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine. 2007;147(7):492-504.
- Gay R.E., Brault J.S. Evidence-informed management of chronic low back pain with traction therapy. Spine. 2008;8(1):234-42.