Gli ultimi dati clinici disponibili non supportano l’uso della trazione (sia la trazione manuale che la “terapia di decompressione spinale non chirurgica” basata su macchine) per il trattamento di pazienti con dolore lombare con o senza sciatica, se non per fornire un sollievo temporaneo dal dolore.
Il dolore lombare è una delle principali fonti di disabilità, assenteismo sul lavoro e spese sanitarie in tutto il mondo. Oltre alla pratica riabilitativa standard che si basa principalmente sulla fisioterapia basata sull’esercizio fisico per trattare la lombalgia, esiste una varietà di modalità terapeutiche aggiuntive e terapie alternative. Per le ultime ricerche su quali terapie per il mal di schiena sembrano funzionare e quali no, guardate il nostro nuovo post: “Nuove ricerche per prevenire le recidive del mal di schiena: 2 cose da fare e 5 da non fare”.
Molte terapie per il mal di schiena godono di un’ampia popolarità a prescindere dall’evidenza clinica. La trazione, e in particolare la “terapia di decompressione spinale non chirurgica” (una forma automatizzata di trazione a macchina) è uno dei trattamenti più importanti e controversi.
Trazione per il dolore lombare
Che cos’è?
Mentre la “terapia di decompressione spinale non chirurgica” sembra altamente tecnologica e moderna, forme di trazione sono state effettivamente utilizzate per migliaia di anni per trattare il dolore alla schiena. La trazione consiste nel manipolare fisicamente il corpo per allungare leggermente la colonna vertebrale e aumentare lo spazio intervertebrale (lo spazio tra le vertebre della colonna). Si ritiene che la trazione funzioni alleviando la compressione del nervo, diminuendo la compressione del disco, aumentando l’idratazione del disco, migliorando la mobilità dell’articolazione intervertebrale, o attraverso una serie di meccanismi più esoterici, tutti privi di prove conclusive.
La trazione è spesso incorporata nella fisioterapia e nel trattamento chiropratico della schiena come un approccio manuale (hands-on) dove il terapista usa il proprio peso corporeo per manipolare la colonna vertebrale del paziente. È anche usata abitualmente da alcuni come terapia a sé stante, ed è talvolta fornita attraverso tavole di trazione meccaniche o motorizzate, comprese quelle controllate da un computer (chiamate “terapia di decompressione spinale non chirurgica”). Infatti, qui in Ontario fino al 30% delle persone con dolore lombare acuto con sciatica hanno ricevuto la terapia di trazione (rif. 1).
Ma l’evidenza clinica disponibile supporta il suo uso per il trattamento della forma più comune di dolore lombare, chiamato “dolore lombare non specifico”, dove non è evidente alcuna causa specifica sottostante (come la frattura vertebrale)?
La terapia di trazione è supportata dalla ricerca clinica?
Un gran numero di studi ha esaminato l’efficacia di varie forme di trazione per forme acute, subacute e croniche di dolore lombare, con o senza sciatica concomitante. La maggior parte degli studi sul mal di schiena erano di piccole dimensioni e progettati in modo inadeguato per trarre conclusioni significative.
Lontano dal fornire chiarezza, l’abbondanza di studi sulla schiena di bassa qualità ha invece confuso le acque con resoconti contrastanti e dati di bassa qualità, rendendo possibile ai sostenitori della trazione e della terapia di decompressione spinale non chirurgica di trovare una ricerca clinica indipendente che sembra sostenere le loro affermazioni.
In assenza di studi clinici di grandi dimensioni e adeguatamente progettati, un’analisi sistematica del corpo di studi attualmente pubblicati è l’approccio più valido per generare conclusioni solide. Le revisioni sistematiche del genere pubblicate nella Cochrane Library sono ben riconosciute come le più affidabili. Il mese scorso è stata pubblicata una nuova revisione Cochrane sull’uso della trazione per il dolore lombare (rif. 2).
Gli autori hanno incluso 32 dei migliori studi controllati randomizzati disponibili (un robusto disegno sperimentale) nella loro revisione, ed escluso la pletora di studi che forniscono principalmente prove aneddotiche. Purtroppo, anche con criteri di selezione rigorosi, la qualità delle prove in questi 32 studi era mediocre al massimo. Gli studi riguardavano l’uso della trazione manuale o meccanica/motorizzata per trattare il dolore lombare non specifico che era di natura acuta (durata inferiore a quattro settimane), subacuta (da quattro a 12 settimane) o cronica (più di 12 settimane). Gli studi hanno incluso pazienti con o senza sciatica – un’irritazione o compressione delle radici nervose nella parte inferiore della colonna vertebrale che può provocare dolore, intorpidimento, debolezza e o formicolio nella parte bassa della schiena o della gamba. La trazione è stata studiata come trattamento a sé stante rispetto al trattamento finto, ad altre modalità o in combinazione con la fisioterapia.
Gli autori hanno esaminato quattro misure di risultato primario: intensità del dolore, compromissione funzionale, miglioramento generale e ritorno al lavoro. Gli autori hanno concluso che:
“Ci sono alcuni studi randomizzati controllati (RCT) che mostrano il beneficio della trazione, ma le prove di qualità limitata di questi piccoli studi mostrano effetti molto piccoli che non sono clinicamente rilevanti. In sintesi, ad oggi l’uso della trazione come trattamento per il dolore lombare non specifico non è supportato dalle migliori prove disponibili.”
Inoltre, gli autori sottolineano anche che uno degli studi di più alta qualità che hanno esaminato (rif 3) ha dimostrato che la trazione in pazienti senza sciatica non è migliore del trattamento sham (finto).
La trazione è stata anche trovata associata ad alcuni effetti avversi in alcuni casi. Sette degli studi hanno riportato effetti avversi tra cui esacerbazione del dolore, irritazione del nervo e successivo intervento chirurgico, mentre quattro degli studi hanno riportato che non ci sono stati effetti collaterali avversi. I restanti 21 studi non hanno riportato effetti collaterali.
La trazione dovrebbe essere eliminata dai protocolli di trattamento del dolore lombare?
La revisione sistematica discussa sopra conclude che la trazione non dovrebbe avere un ruolo primario nella pratica clinica come trattamento per il dolore lombare non specifico, una conclusione che sosteniamo, e che è anche supportata da altri studi recenti (rif 5,6). Questa conclusione è fortemente in conflitto con la pratica di numerose cliniche in cui la terapia di decompressione spinale è fornita come il “trattamento” primario per il dolore lombare, e talvolta ad un costo esorbitante.
Tuttavia, molte persone che ricevono la trazione sperimentano un sollievo temporaneo dal dolore lombare, come molti dei miei pazienti hanno aneddoticamente riportato. Il valore di questo risultato dovrebbe essere del tutto scontato? Certo che no.
Se il sollievo temporaneo dal dolore lombare è auspicabile, e può essere fornito rapidamente, in modo sicuro e a basso costo attraverso pochi minuti di trazione, allora è giustificato.
La manciata di studi inclusi nella revisione che ha confrontato l’efficacia della fisioterapia con e senza l’uso della trazione ha suggerito che non ci sono differenze nei risultati dei pazienti. Tuttavia, sembra ragionevole ipotizzare che il sollievo temporaneo del mal di schiena potrebbe essere ancora utile per diminuire la tensione muscolare (per non parlare dell’innalzamento dell’umore e dell’ottimismo) e quindi aiutare la somministrazione di trattamenti clinicamente validati come la fisioterapia da sforzo. Di conseguenza, nella nostra pratica continuiamo a offrire una limitata trazione manuale ai pazienti interessati che soffrono di dolore lombare non specifico come trattamento secondario insieme a un programma di fisioterapia da sforzo clinicamente convalidato.
Fornire un sollievo temporaneo dal dolore lombare è uno sforzo utile, purché non avvenga a spese di un trattamento basato sull’evidenza, o a costi significativamente maggiori per i pazienti.
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