A legújabb rendelkezésre álló klinikai adatok nem támogatják a húzás (sem a manuális húzás, sem a gépi alapú “nem sebészeti gerinc dekompressziós terápia”) alkalmazását az isiászos vagy isiász nélküli derékfájásban szenvedő betegek kezelésében, kivéve az átmeneti fájdalomcsillapítást.
A derékfájás világszerte a rokkantság, a munkából való kiesés és az egészségügyi kiadások egyik fő forrása. A szokásos rehabilitációs gyakorlat mellett, amely az alacsony hátfájás kezelésében elsősorban a gyakorlatokon alapuló fizioterápiára támaszkodik, számos további terápiás módozat és alternatív terápia létezik. A legfrissebb kutatásokat arról, hogy mely terápiák működnek és melyek nem, új bejegyzésünkben olvashatja: “Új kutatások a derékfájás kiújulásának megelőzésére: 2 jó és 5 nem jó”.
Számos hátfájás-terápia széles körű népszerűségnek örvend, függetlenül az alátámasztó klinikai bizonyítékoktól. A trakció, és különösen a “nem sebészeti gerinc dekompressziós terápia” (a gépi alapú trakció automatizált formája) az egyik legismertebb és legvitatottabb kezelés.
Trakció a derékfájás kezelésére
Mi ez?
Míg a “nem sebészeti gerinc dekompressziós terápia” high-tech és modernnek hangzik, a trakció formáit valójában már évezredek óta használják a hátfájás kezelésére. A trakció a test fizikai manipulációját jelenti annak érdekében, hogy enyhén megnyújtsák a gerincet és növeljék a csigolyák közötti teret (a gerinc csigolyái közötti teret). Úgy gondolják, hogy a trakció úgy működik, hogy enyhíti az idegek összenyomódását, csökkenti a porckorongok összenyomódását, növeli a porckorongok hidratáltságát, javítja a csigolyák közötti ízületek mobilitását, vagy számos ezoterikusabb mechanizmus révén, amelyek mindegyikére nincs meggyőző bizonyíték.
A trakciót gyakran beépítik a fizioterápiás és kiropraktikai hátkezelésbe manuális (kézzel végzett) megközelítésként, ahol a terapeuta a testsúlyát használja a páciens gerincének manipulálására. Egyesek rutinszerűen alkalmazzák önálló terápiaként is, és néha mechanikus vagy motoros vontatóasztalokon keresztül alkalmazzák, beleértve a számítógép által vezérelteket is (úgynevezett “nem sebészi gerinc dekompressziós terápia”). Valójában itt, Ontarióban az akut isiászos derékfájásban szenvedő emberek akár 30%-a részesült trakciós terápiában (1. hivatkozás).
De vajon a rendelkezésre álló klinikai bizonyítékok alátámasztják-e alkalmazását a derékfájás leggyakoribb formájának, az úgynevezett “nem specifikus derékfájásnak” a kezelésére, amikor nincs konkrét kiváltó ok (például csigolyatörés)?
A klinikai kutatások alátámasztják a trakciós terápiát?
Nagyszámú tanulmány vizsgálta a különböző trakciós formák hatékonyságát a deréktáji fájdalom akut, szubakut és krónikus formáiban, kísérő isiásszal vagy anélkül. A deréktáji fájdalommal kapcsolatos vizsgálatok többsége kis méretű és nem megfelelően megtervezett volt ahhoz, hogy érdemi következtetéseket lehessen levonni.
Ahelyett, hogy tisztán látnánk, az alacsony minőségű hátvizsgálatok sokasága ehelyett ellentmondásos beszámolókkal és alacsony minőségű adatokkal zavarta be a vizet, lehetővé téve a trakció és a nem sebészi gerinc dekompressziós terápia hívei számára, hogy olyan független klinikai kutatásokat találjanak, amelyek látszólag alátámasztják állításaikat.
Nagy és megfelelően megtervezett klinikai vizsgálatok hiányában a jelenleg közzétett vizsgálatok szisztematikus elemzése a legmegbízhatóbb megközelítés a megbízható következtetések levonására. A Cochrane Könyvtárban közzétett hasonló szisztematikus áttekintések köztudottan a legmegbízhatóbbak. A múlt hónapban jelent meg egy új Cochrane-áttekintés a húzás alkalmazásáról a deréktáji fájdalom esetén (ref 2).
A szerzők 32 legjobb rendelkezésre álló randomizált, kontrollált vizsgálatot (robusztus kísérleti elrendezés) vontak be az áttekintésükbe, és kizárták a rengeteg olyan tanulmányt, amelyek elsősorban anekdotikus bizonyítékokat szolgáltatnak. Sajnos, még a szigorú kiválasztási kritériumok mellett is, a bizonyítékok minősége ebben a 32 vizsgálatban a legjobb esetben is közepes volt. A vizsgálatokban manuális vagy mechanikus/motorizált vontatást alkalmaztak nem specifikus derékfájás kezelésére, amely vagy akut jellegű (négy hétnél rövidebb ideig tartó), vagy szubakut (négy és 12 hét közötti), vagy krónikus (12 hétnél hosszabb) volt. A vizsgálatokban isiászban szenvedő vagy nem szenvedő betegek vettek részt – a gerinc alsó részén található ideggyökerek irritációja vagy összenyomódása, amely fájdalmat, zsibbadást, gyengeséget vagy bizsergést okozhat a hát alsó részén vagy a lábban. A trakciót önálló kezelésként vizsgálták, összehasonlítva a látszatkezeléssel, más modalitásokkal vagy fizioterápiával kombinálva.
A szerzők négy elsődleges kimeneti mérőszámot vizsgáltak: a fájdalom intenzitását, a funkcionális károsodást, az általános javulást és a munkába való visszatérést. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy:
“Van néhány randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT), amely a trakció előnyeit mutatja, de az ezekből a kis vizsgálatokból származó korlátozott minőségű bizonyítékok nagyon kis hatásokat mutatnak, amelyek klinikailag nem relevánsak. Összefoglalva, a mai napig a nem specifikus derékfájás kezelésében a trakció alkalmazását a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékok nem támasztják alá.”
A szerzők ezen túlmenően arra is rámutatnak, hogy az általuk vizsgált egyik legjobb minőségű vizsgálat (ref 3) kimutatta, hogy a trakció isiász nélküli betegeknél nem jobb, mint a látszat (ál)kezelés.
A trakcióról azt is megállapították, hogy egyes esetekben bizonyos mellékhatásokkal járt. A tanulmányok közül hét számolt be mellékhatásokról, köztük a fájdalom súlyosbodásáról, idegirritációról és későbbi műtétről, míg négy tanulmány arról számolt be, hogy nem voltak káros mellékhatások. A fennmaradó 21 vizsgálat nem számolt be mellékhatásokról.
A vontatást ki kell-e iktatni a derékfájás kezelési protokolljaiból?
A fent tárgyalt szisztematikus áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a vontatásnak nem szabad elsődleges szerepet játszania a klinikai gyakorlatban a nem specifikus derékfájás kezelésében, ezt a következtetést mi is támogatjuk, és ezt más, nemrégiben készült áttekintő tanulmányok is alátámasztják (hivatkozás 5,6). Ez a következtetés erősen ellentmond számos klinika gyakorlatának, ahol a gerinc dekompressziós terápiáját a derékfájás elsődleges “kezeléseként” alkalmazzák, és néha túlzott költségekkel.
Mégis sokan, akiket trakcióval kezelnek, átmeneti enyhülést tapasztalnak a derékfájásukban, amint arról sok saját páciensem anekdotikusan beszámolt. Vajon teljesen el kell-e vetni ennek az eredménynek az értékét? Természetesen nem.
Ha a derékfájás átmeneti enyhülése kívánatos, és gyorsan, biztonságosan és alacsony költséggel elérhető néhány perces trakcióval, akkor indokolt.
A felülvizsgálatba bevont maroknyi tanulmány, amely összehasonlította a fizioterápia hatékonyságát a trakció alkalmazásával és anélkül, azt sugallta, hogy nem volt különbség a betegek eredményeiben. Mindazonáltal ésszerűnek tűnik az a feltételezés, hogy a hátfájás átmeneti enyhítése még mindig előnyös lehet az izomfeszültség csökkentése szempontjából (a hangulat és az optimizmus emeléséről nem is beszélve), és így segítheti a klinikailag validált kezelések, például a mozgásos fizioterápia alkalmazását. Következésképpen a mi praxisunkban továbbra is korlátozott manuális trakciót kínálunk az érdeklődő, nem specifikus derékfájdalomban szenvedő betegeknek másodlagos kezelésként a klinikailag validált mozgásfizioterápiás program mellett.
A derékfájás átmeneti fájdalomcsillapításának biztosítása érdemes vállalkozás, amíg ez nem megy a bizonyítékokon alapuló kezelés vagy a jelentősen megnövekedett betegdíjak rovására.
- Li L.C., Bombardier C. Physical therapy management of low back pain: an exploratory survey of therapist approaches. Fizikoterápia. 2001; 81(4):1018-28.
- Wegner I., Widyahening I.S., et al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Aug 19;8.
- Schimmel J.J.P, de Kleuver M., et al. No effect of traction in patients with low back pain: a single center, single blind, randomized controlled trial of Intervertebral Differential Dynamics Therapy. European Spine Journal. 2009; 18:1843-50.
- Chou R., Huffman L.H. Nonpharmacological therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine. 2007;147(7):492-504.
- Gay R.E., Brault J.S. Evidence-informed management of chronic low back pain with traction therapy. Spine. 2008;8(1):234-42.