Terri Wilder: Richard, en la sección de terapia antirretroviral del Pipeline Report, escribes sobre el hecho de que el año pasado fue un periodo de barbecho en cuanto a la aparición de nuevos antirretrovirales en el mercado, y que la noticia más significativa en cuanto a la revisión de nuevos ARV por parte de la FDA fue en realidad una aprobación que no se produjo. Se refería, por supuesto, a la solicitud de aprobación de la primera combinación inyectable de ARV de una vez al mes y de acción prolongada, cuyo nombre comercial es Cabenuva, compuesto por el inhibidor de la integrasa cabotegravir y el NNRTI rilpivirina.
¿Puede hablarme de lo sucedido y de si tendremos un inyectable en los Estados Unidos en un futuro próximo?
Richard Jefferys: Ya sabes, la línea de tiempo es un poco confusa. No hay nada malo con los datos de los medicamentos. La FDA aparentemente tenía algunas preocupaciones sobre el proceso de ampliación de la fabricación, porque la compañía está tratando de ampliar, obviamente, para cuando puedan comercializar el medicamento. Y hubo algún tipo de problema técnico, que está en proceso de ser abordado, y nadie ha hecho realmente ninguna predicción sobre cuándo podría ocurrir la aprobación. Pero parece poco probable que vaya a pasar mucho tiempo, sobre todo porque la aprobación se dio en Canadá. Así que no creo que sea un problema insuperable; es sólo una especie de cosa técnica que tiene que ver con la fabricación y que necesita ser resuelta para que la FDA se sienta cómoda dando su aprobación.
TW: ¿Cree que el hecho de que estemos en medio de la pandemia de COVID-19 podría estar afectando a cualquier tipo de desarrollo de medicamentos?
RJ: Creo que hay un montón de maneras. Una de ellas es que puede estar contribuyendo a esa ralentización en particular y que podría haber inspecciones de la FDA sobre la fabricación, que se han retrasado para Cabenuva. Así que eso podría estar sucediendo allí.
Pero en términos de desarrollo de fármacos más amplio, creo que los principales factores han sido en los ensayos clínicos en curso; y eso ha implicado sobre todo los ensayos clínicos que se colocan en espera, y la FDA ha emitido algunas directrices sobre el manejo de la recolección de datos, y así sucesivamente. Así que no creo que sea, afortunadamente, no va a ser devastador para una gran cantidad de investigación; sólo va a ser una pausa con un poco de seguimiento que ocurre virtualmente, cuando sea posible, y así sucesivamente.
La otra cuestión es, creo, también, tal vez algunas personas están siendo arrancadas de su trabajo de desarrollo de medicamentos contra el VIH para hacer el trabajo en COVID por el momento. Así que puede haber algún tipo de problemas de personal, particularmente en la industria, donde la gente está cambiando de roles, al menos temporalmente. Pero tengo la esperanza de que, dependiendo de cómo vayan las cosas en general con la pandemia de COVID, esto no vaya a ser un factor importante este año. Pero tendremos que vigilar las cosas y ver.
TW: En el documento, también escribe sobre el islatravir como tratamiento para el VIH y como potencial para la PrEP. ¿Puede hablar un poco sobre ese medicamento? Explique en qué consiste y cómo podría utilizarse tanto para el tratamiento como para la PrEP. Lo que parece ser un poco especial, y lo que lo convierte en una nueva clase de fármacos, es la forma en que ataca una parte del virus a la que se dirigen muchos otros fármacos, la enzima transcriptasa inversa. El AZT fue el primer inhibidor de la transcriptasa inversa, el primer fármaco contra el VIH, y ahora tenemos muchos otros inhibidores de la transcriptasa inversa, pero el islatravir lo hace de una forma ligeramente diferente. Y realmente no soy lo suficientemente inteligente como para entender toda la biología y la ciencia que está involucrada. Pero de alguna manera inhibe la transcriptasa inversa de múltiples formas diferentes. Y parece que por eso es muy potente. Y cuando dicen potente, quieren decir que inhibe la replicación del VIH con mucha fuerza, incluso a dosis bajas.
Así que, en los ensayos de tratamiento, están utilizando una dosis diaria de 0,75 mg, que es baja; y tiene que ver con la potencia que tiene el fármaco para tratar el VIH. Y también significa que potencialmente pueden administrar dosis más altas, con menos frecuencia. Así, en un ensayo que está a punto de comenzar sobre la profilaxis previa a la exposición para personas VIH negativas, podrían administrarlo en una dosis mensual.
También han estudiado si sería posible administrarlo a través de un implante subcutáneo, que podría durar hasta un año, lo que obviamente sería un enfoque muy diferente y potencialmente útil si pudiera hacerse de forma segura. Pero eso está en una fase anterior de desarrollo. Creo que la principal esperanza es que va a ser algo que simplemente inhibe el VIH muy fuertemente en dosis que son bajos y sin efectos secundarios perjudiciales importantes.
TW: El otro fármaco que quería preguntarle acerca podría ser útil para las personas que están muy experimentados en el tratamiento, las personas con VIH que tienen virus multirresistente. Me pregunto si puede hablar de este fármaco sobre el que escribió, el fostemsavir, y de lo que este fármaco podría hacer por las personas que tienen un virus multirresistente.
RJ: Por supuesto. Se trata de personas que a menudo han estado en tratamiento desde quizás principios de los años 90, o a veces incluso antes, que han desarrollado-el virus ha desarrollado resistencia a todos los tipos de fármacos aprobados para el VIH. Y puede ser una población para la que hay muy pocas opciones. Así que es bueno que llegue algo nuevo que parece tener un grado razonable de actividad. Es un ejemplo de cómo el TAG Pipeline Report puede quedar desfasado casi al instante. El día que publicamos el Pipeline Report, hubo un comunicado de prensa que anunciaba que el fostemsavir había sido aprobado por la FDA. Así que va a estar disponible para su prescripción para las personas que necesitan una nueva opción, lo que es una buena noticia.
Funciona un poco diferente a la mayoría de los medicamentos aprobados. La mayoría de los medicamentos aprobados bloquean los pasos del ciclo de vida del VIH mientras está dentro de una célula. Y este fármaco bloquea la adhesión a la célula cuando el virus intenta pegarse a ella para iniciar el proceso de infección; aquí es donde se produce la acción de este fármaco en particular. Parece que entre el 50% y el 60% de las personas que lo reciben han tenido aumentos en el recuento de células T CD4 y han conseguido una buena supresión a largo plazo de la carga viral. Se ha realizado un estudio de hasta 96 semanas. Los efectos secundarios parecen ser relativamente infrecuentes; tal vez una de cada cinco personas tiene un evento adverso. Pero en los ensayos, sólo el 7% tuvo que parar para tratarlos, lo que no está tan mal. Los principales problemas han sido las náuseas, la diarrea y el dolor de cabeza.
Así que creo que, como suele haber muy pocas opciones en esta situación, es bueno tener algo nuevo ahí fuera.
TW: Tienes estos gráficos tan bonitos en los que aparecen muchos otros fármacos potenciales. Y me pregunto si hay algún otro que le parezca especialmente emocionante o interesante para hablar de él ahora mismo.
RJ: Ha habido otro nuevo fármaco de acción prolongada que puede ser útil, tanto en la misma población con mucha resistencia, pero también podría funcionar para las personas que aún no han estado en tratamiento. Se llama inhibidor de la cápside. La cápside del VIH es este recinto dentro del virus que contiene el material genético del mismo. Y tiene un papel en múltiples pasos de la infección del VIH. Y este es el primer medicamento que inhibe la cápside de hacer lo que hace.
Se llama lenacapavir. Hay un par de estudios que se están iniciando ahora; uno para personas con resistencia y otro para personas sin ella. La dosificación es aproximadamente una vez cada seis meses, por lo que es un intervalo de dosificación realmente largo. Será interesante ver cómo funciona ese fármaco.
La otra novedad en cuanto a lo que está ocurriendo con la investigación antirretroviral es el primer ensayo que combina el fármaco antirretroviral de acción prolongada cabotegravir, un inhibidor de la integrasa, con lo que se llama un anticuerpo ampliamente neutralizante. Se trata de un anticuerpo generado por el sistema inmunitario, que puede aislarse y producirse como posible terapia. Y hay un anticuerpo ampliamente neutralizante llamado VRC07 que se está combinando con cabotegravir en un estudio. Se trata de combinar una intervención inmunitaria con un fármaco. Y ambos son de acción prolongada. Así que esto podría ser posiblemente una ola del futuro, de tal vez combinar estos enfoques.
Otra cosa buena acerca de las terapias basadas en anticuerpos es que tienden a ser seguras porque se derivan de las propias células B de alguien; fueron hechas por el sistema inmunológico humano, originalmente. Así que es algo que podemos empezar a ver más.
TW: Pasemos a la sección que escribió sobre las vacunas contra el VIH, la inmunización pasiva y la transferencia genética de anticuerpos. ¿Cuáles son algunas de las áreas clave de interés aquí?
RJ: Hay dos grandes ensayos de eficacia de vacunas que prueban si un candidato a vacuna contra el VIH en particular funciona. Uno de ellos se lleva a cabo, creo que en cinco países africanos diferentes, con mujeres de alto riesgo de infección por el VIH. Se trata de una vacuna desarrollada por Johnson & Johnson. El ensayo se llama Imbokodo; y se anunció en AIDS 2020 que este ensayo ya está completamente inscrito y que se han administrado todas las dosis de la vacuna. Así que ahora está en seguimiento para ver si la vacuna tuvo algún efecto en términos de protección contra el VIH. Podríamos obtener resultados antes de finales de año o a principios del año que viene.
Eso sería importante, porque esa es realmente la principal vacuna candidata en este momento. Se basa en una plataforma de vectores virales que introduce fragmentos del VIH en el organismo para generar una respuesta inmunitaria.
Hay otro estudio que está analizando la misma vacuna, prácticamente el mismo régimen de vacunación, en hombres homosexuales e individuos transgénero. El estudio se llama Mosaico, pero acaba de ponerse en marcha. Ese será el próximo gran resultado de la vacuna contra el VIH al que habrá que prestar atención.
Y los otros grandes ensayos de eficacia de los que se esperan resultados son los llamados estudios de prevención mediada por anticuerpos, o estudios AMP. Esto entra en la categoría de la inmunización pasiva. Y se centra en el anticuerpo ampliamente neutralizante VRC01, para ver si tiene algún efecto en la prevención de la infección. Esto podría ser un punto de referencia importante, porque es la primera vez que los investigadores han probado si un anticuerpo ampliamente neutralizante puede prevenir la infección. Puede que no sea el mejor anticuerpo ampliamente neutralizante, porque es uno de los primeros que se descubrieron. Pero si funciona, sería un fuerte impulso para desarrollar más y mejores anticuerpos ampliamente neutralizantes. Y hay una serie de anticuerpos ampliamente neutralizantes más potentes y de mayor duración que están en desarrollo.
Y hay un trabajo de colaboración en curso. Algunos de ellos se anunciaron durante la conferencia AIDS 2020, en la que los Institutos Nacionales de Salud, la IAVI y Scripps se están asociando para intentar reunir todos sus recursos para realizar esta investigación. Y la IAVI también se está asociando con el Instituto del Suero de la India, porque los anticuerpos ampliamente neutralizantes pueden ser costosos de producir – son proteínas que tienen que ser cultivadas en estos grandes biorreactores. Así que esta asociación está estudiando cómo se pueden fabricar de forma eficiente y barata para que, si son eficaces, la gente pueda acceder a ellos en todo el mundo.
TW: También quiero hablar de la cura y de las terapias basadas en el sistema inmunitario. En particular, en la Conferencia Internacional sobre el SIDA, se presentó información sobre el paciente de Brasil que podría curarse. Así que ahora tenemos a Timothy Brown, el paciente de Londres, el paciente alemán y, con suerte, el paciente de Brasil. Y espero entrevistar al Dr. Díaz sobre el caso de Brasil. Pero tengo curiosidad por conocer su opinión al respecto.
RJ: Cada vez que tenemos un caso en el que alguien parece estar controlando o conteniendo el rebote del virus sin un tratamiento continuado, es realmente una noticia alentadora.
Pero como es un número pequeño y son muy individuales, es muy difícil estar seguro de cuáles son las implicaciones para la mayoría de las personas que viven con el VIH. Y así, en este caso en particular, el individuo había recibido algunos tratamientos adicionales añadidos a un régimen de tratamiento antirretroviral estándar durante un ensayo y luego, bastante tiempo después, unos dos años y medio más tarde, se había sometido a lo que llamamos interrupción analítica del tratamiento para ver si la carga viral rebotaba. Y no detectaron un rebote. El individuo lleva más de un año sin tratamientos contra el VIH sin que se detecte un rebote del virus. Así que son buenas noticias.
Pero no se sabe con certeza si… parece que se trata de una persona que fue tratada relativamente pronto después de ser seropositiva. Podría haber sido dentro de los seis meses. Y luego siguieron con la terapia antirretroviral durante mucho tiempo.
Y ha habido otros casos así, en los que las personas se convierten en lo que llamamos controladores post-tratamiento cuando interrumpen el tratamiento; así que no está claro si podría haber ocurrido incluso si la persona no hubiera estado en este ensayo en particular. Y el ensayo consistió en darles tres intervenciones adicionales: un inhibidor de la integrasa, dolutegravir; maraviroc, que bloquea la interacción del VIH con el receptor CCR5 de las células T; y nicotinamida, que es una forma de vitamina B3, que puede tener cierta actividad para despertar el virus latente que persiste en el organismo cuando las personas están en tratamiento.
Pero como había 30 personas en el ensayo que recibían varias combinaciones de estas intervenciones, y sólo esta persona no se ha recuperado, realmente no queremos engañar a la gente para que piense que esas intervenciones pueden ser curativas, porque la evidencia realmente no está ahí. Eso es algo que hay que seguir investigando. Creo que el investigador, Ricardo Díaz, va a conseguir financiación para hacer un gran ensayo, que ayudará a arrojar luz sobre si este individuo podría haber sido capaz de controlar de forma natural, o si era algo que hacer con las intervenciones en el ensayo.
Y también, hay un poco de diferencia con las personas que usted mencionó que recibieron trasplantes de células madre. Los científicos tienen una idea bastante buena de lo que sucede en esos casos, o al menos la evidencia sobre lo que sucede en términos de cuando alguien recibe un trasplante de células madre: Hay una gran cantidad de lo que se llama el acondicionamiento, porque usted está recibiendo un nuevo sistema inmunológico de un donante. Así que tu propio sistema inmunitario tiene que ser eliminado primero antes de recibir las células donadas. Debido a que las células del sistema inmune contienen el VIH, el proceso reduce el número de células infectadas por el VIH en el cuerpo de manera muy drástica, y eso se sabe a partir de una gran cantidad de estudios en personas que sólo reciben trasplantes de células madre.
Y luego, en cada caso, el donante de estas células madre tenía una mutación genética que bloquea el CCR5 y hace que las células inmunes sean resistentes al VIH. Eso parece ser una parte de cómo se logró la curación en Timothy Brown y, con suerte, estos otros dos casos en Londres y Alemania. Y por lo tanto, hay una cierta cantidad de claridad allí sobre lo que pasó. Pero todavía no tenemos esa claridad con respecto a este caso en Brasil.
Es posible que en realidad hubiera un breve rebote de la carga viral que se pasó por alto, porque el tiempo entre el momento en que dejaron la terapia antirretroviral y la primera medición de la carga viral fue de tres semanas. Y uno de los gráficos de datos que se mostraron sugirió que el recuento de CD4 disminuyó un poco después de la interrupción del tratamiento, lo que tal vez sugiere que hubo algo de actividad del VIH allí.
Y así este individuo podría resultar ser más un controlador post-tratamiento, donde el virus está siendo contenido por el sistema inmunológico, en lugar de ser necesariamente un caso de cura. Y todo esto tomará algún tiempo para averiguarlo.
Perdón; ¡esa fue una respuesta realmente larga!
TW: Está bien. Quiero decir, en realidad has sacado a relucir dos puntos de los que quería hablar. En el Pipeline, mencionaste que las científicas Jennifer Zerbato y Sharon Lewin aportaron algunos comentarios a algo que se publicó en la revista Lancet. Habla de algo que creo que muchos de nosotros hablamos, pensamos, en términos de cómo definir una cura. Lo que dijeron fue que una cura para el VIH podría definirse mejor como la ausencia de virus intacto, en lugar de la ausencia de virus detectable.
¿Qué quieren decir con eso?
RJ: Cuando buscan el virus en el cuerpo utilizando pruebas para el material genético del VIH -así, las pruebas para el ADN del VIH o el ARN del VIH- pueden recoger muchos fragmentos del virus porque es bastante descuidado cuando se replica; sólo está hecho de un pequeño trozo de ARN. No tiene ningún tipo de mecanismo para asegurarse de que todas las copias que hace, cuando intenta replicarse, están intactas. Así que muchas personas tienen una reserva de copias del VIH en el cuerpo que son realmente fragmentarias y no pueden generar un virus intacto y capaz de replicarse. Y a veces esas pruebas han detectado fragmentos de virus de bajo nivel en Timothy Brown y el paciente de Londres.
No significa que esas personas no estén curadas. Sólo significa que podría haber algunos fragmentos de virus todavía existentes en algunas de sus células. Lo que parece ser importante es si hay algún virus intacto y capaz de replicarse.
Hay una prueba en desarrollo que se está empezando a utilizar ahora, que realmente trata de evaluar si el virus que se ha recogido está intacto y es capaz de reproducirse. Y hay algunas pruebas de que las personas que controlan de forma natural la carga viral sin tratamiento, que llamamos controladores de élite, parece que tienen mucho menos VIH intacto medible en su cuerpo. Es como si sus respuestas inmunitarias parecieran estar eliminando preferentemente los virus funcionales y las células que contienen ese virus de sus cuerpos. Y eso puede estar contribuyendo a su capacidad de controlar el VIH. Incluso puede ser posible que eso sea parte de lo que ha sucedido en el caso de Brasil – que tenía una respuesta inmune particularmente buena contra las células que contenían el tipo más peligroso de VIH intacto, y no sólo la basura, el tipo de extremo muerto, fragmentos de virus.
TW: He oído hablar de los controladores de élite antes. Pero en la tubería, usted también habla de lo que se está llamando como controladores de élite excepcionales. Tengo curiosidad: ¿Cuál es la diferencia entre un controlador de élite y un controlador de élite excepcional?
RJ: A la ciencia le encanta su terminología. A menudo aparece nueva terminología para las cosas, pero ésta parece ser una distinción importante. Los controladores de élite son personas que han adquirido el VIH y tienen una respuesta inmunitaria muy fuerte que suprime la carga viral hasta niveles indetectables, sin tener que seguir una terapia antirretroviral, o al menos sin tener que hacerlo durante varios años. Hay ciertos genes de la respuesta inmunitaria que parecen predecir que esto ocurra. Parece ser más común en las mujeres que en los hombres.
Pero para la mayoría de estos controladores de élite, si se utilizan las pruebas de investigación que son muy sensibles, encontrarán el virus y quizás la evidencia de la replicación del virus todavía en curso, pero a un nivel muy bajo y controlado. Y han hecho estudios detallados y han encontrado que incluso entre los controladores de élite puede haber diferencias. Porque resulta que algunos controladores de élite realmente no muestran ningún virus intacto detectable por ninguna de las pruebas que pueden hacer. Y así es como han conseguido la designación de controladores de élite excepcionales.
Un caso que ha sido estudiado con especial detalle, que se ha identificado públicamente, es Loreen Willenberg. Loreen ha participado en muchos estudios a lo largo de los años desde que se le diagnosticó el VIH a principios de los 90. Y ella parece ser un caso de controlador de élite excepcional, en el que es posible que su sistema inmunitario, con el tiempo, haya agotado todas las células que contienen el VIH intacto. Así que es posible que sea una especie de cura natural, resultante de la respuesta inmune contra el VIH.
Un gran objetivo de la investigación ahora es el estudio de individuos como ese para averiguar si se puede aprender cómo sucedió y traducir eso a las terapias para la mayoría de las personas con VIH, que no son naturalmente capaces de controlar el virus.
TW: Es estupendo que haya estado tan involucrada durante tanto tiempo, en términos de investigación, lo que me hace pensar en otra cosa que se mencionó en el Pipeline, que las mujeres siguen estando infrarrepresentadas en la investigación de la cura del VIH y en el análisis de las cuestiones en torno a ese tema, así como quién es un controlador de élite, cómo son un controlador de élite. ¿Por qué crees que las mujeres siguen estando tan poco representadas en la investigación y, en particular, en la investigación de la cura del VIH?
RJ: Claro. Creo que no soy el mejor experto en esto; debería empezar diciendo eso. No es algo exclusivo de la investigación de la cura. También hay análisis de ensayos de enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, que han mostrado una infrarrepresentación de las mujeres. Hay un análisis realizado por el Grupo de Ensayos Clínicos sobre el SIDA en el que la razón más citada era la falta de información. Los centros de ensayos clínicos pueden basarse en cohortes de personas con las que están familiarizados durante un largo periodo, que en el caso del VIH han tendido a ser hombres blancos homosexuales. También se han identificado problemas relacionados con el hecho de que las mujeres tienen más prioridades que compiten entre sí. El cuidado de los niños puede ser un problema en los centros de investigación y la falta de incentivos para compensar los costes de participación. También la sensación de que el reclutamiento que se hace para la investigación está realmente dirigido a otras personas, y no está realmente dirigido a las mujeres. Puede haber algunas restricciones que creo que la gente está tratando de abordar en torno a cuando hay preocupaciones sobre la toxicidad potencial para un feto en desarrollo, como los requisitos onerosos sobre el uso de dos formas de anticoncepción, por ejemplo.
Y por eso creo que la mayoría de los trabajos que realmente han analizado esto en detalle han citado la necesidad de una divulgación y educación más específica para hacer que la gente sea consciente de la investigación que se está llevando a cabo.
Pero también es importante entender que las personas toman decisiones racionales sobre por qué podrían no participar en un estudio. Y mucha de la investigación sobre la curación en este momento, está en una etapa muy temprana. A menudo implica riesgos sin ofrecer ningún beneficio directo a los participantes. Así que la gente puede tomar decisiones perfectamente racionales para esperar un poco y ver cómo progresa la investigación, antes de participar en un ensayo.
Una de las preconferencias antes de AIDS 2020 se llamaba Pathways to a Cure. Y hubo una excelente presentación de Eileen Scully sobre este tema. Eileen Scully ha llevado a cabo muchas investigaciones en esta área, incluyendo un ensayo del Grupo de Pruebas Clínicas del SIDA que era sólo para mujeres. Se trataba de estudiar los efectos del tamoxifeno en el reservorio del VIH. Y se inscribió muy rápidamente, así que puede hacerse.
Además, la última cosa, los lugares donde la investigación de la cura se está llevando a cabo en este momento siguen siendo principalmente en los EE.UU., Europa Occidental, Australia. Los países donde las mujeres representan una proporción mucho mayor de la población seropositiva, como Sudáfrica, no han estado bien representados. Pero eso está empezando a cambiar. Hay una cohorte de mujeres con VIH recién diagnosticado en Sudáfrica llamada cohorte FRESH. Y allí se están planificando ensayos de intervenciones que, con suerte, podrían conducir a un control posterior al tratamiento.
TW: Quería preguntar sobre el desarrollo de terapias basadas en la inmunidad como complemento de la terapia antirretroviral. Parece que ha habido relativamente poca actividad en ese ámbito. ¿Por qué?
RJ: Creo que el mayor reto es demostrar que una terapia complementaria funciona. Porque, para la mayoría de las personas, la supresión de la carga viral del VIH mediante la terapia antirretroviral tiene un efecto realmente beneficioso. Reduce en gran medida el riesgo de progresión de la enfermedad o de eventos clínicos. Pero hay una población que no experimenta una buena reconstitución inmunitaria a pesar de tener cargas virales suprimidas. Suele ser entre el 5% y el 10% de las personas, y el riesgo es mayor en el caso de las personas que empiezan la terapia antirretroviral tarde, mucho tiempo después del diagnóstico. Hay pruebas de que corren un riesgo ligeramente mayor de sufrir comorbilidades y quizás mortalidad. Pero demostrar que una terapia puede reducir ese riesgo es todo un reto. Tendrías que hacer un ensayo muy grande con miles de personas, porque la incidencia de los malos resultados es, afortunadamente, bastante baja, incluso en las personas que no consiguen una gran reconstitución inmunológica.
Y así, demostrar que una terapia era eficaz para prevenir esos resultados es muy difícil.
TW: Así pues, hablemos del estudio REPRIEVE que había inscrito a 7.557 participantes para evaluar si la pitavastatina cálcica puede reducir la incidencia de enfermedades cardíacas en personas con VIH, con la morbilidad y la mortalidad generales incluidas como criterio de valoración secundario.
En el informe Pipeline, usted dijo que los resultados aún están pendientes. Me pregunto si puedes hablar de esto y de lo que esperamos que ocurra con esto.
RJ: Claro. Está completamente inscrito, y por lo tanto generará una respuesta, tendremos que esperar y ver cuál es. Lo principal que se está analizando es si un fármaco de estatina -pitavastatina cálcica- puede reducir las enfermedades cardíacas en personas con VIH. Se cree que el mecanismo principal es la disminución del colesterol malo y los triglicéridos, al tiempo que aumenta el colesterol bueno.
Pero se sabe que estos fármacos también pueden disminuir la inflamación, y los niveles altos de inflamación se asocian a un mayor riesgo de comorbilidades en las personas que reciben terapia antirretroviral. Por tanto, el ensayo debería ayudar a demostrar si un fármaco que reduce la inflamación también beneficia a la salud al reducir la incidencia de comorbilidades. En los estudios más pequeños en los que algo muestra cierta capacidad para reducir la inflamación, la incidencia de los resultados de salud es demasiado baja para saber si el efecto antiinflamatorio tuvo un beneficio para la salud. Cuando se cuenta con tantas personas, cuando hay miles en el estudio, se podrá ver si la modulación y la reducción de la inflamación tuvieron realmente el efecto que a uno le interesa: evitar que las personas enfermen y mueran.
TW: Hay muchas conversaciones en torno al proceso inflamatorio que crea el VIH. Y estaba pensando en ello mientras leía el Pipeline. Me pregunto si alguien ha pensado alguna vez en buscar dosis bajas de naltrexona para la inflamación. Es algo que se prescribe fuera de etiqueta. No estaría cubierto por el seguro en los Estados Unidos, porque tiene que ser-tienes que conseguirlo a través de una farmacia de compuestos.
Y sé que se prescribe para las personas que tienen encefalomielitis miálgica (ME), que tiene un elemento inflamatorio a esa enfermedad. Y me preguntaba cuál es tu opinión. ¿Has oído si alguien está mirando a la naltrexona de baja dosis como algo para la inflamación del VIH?
RJ: No hay ensayos en este momento. Es algo que ha estado dentro y fuera de la pantalla del radar. Fue propuesto por primera vez por – al menos mi recuerdo es que fue propuesto por primera vez por un médico en Nueva York, el Dr. Bihari, a mediados de los años 90, basado en algunos efectos aparentemente beneficiosos en el mantenimiento del recuento de CD4, en la era de la terapia antirretroviral pre-combinada.
Ha habido algunos estudios desde entonces, pero hay una falta de detalles reales sobre cualquier efecto anti-inflamatorio y alguna sugerencia de posiblemente mantener el recuento de CD4 un poco mejor, pero no es realmente convincente. Y por el momento, no se está estudiando.
Creo que también se ha estudiado para su indicación aprobada, en la que no soy un experto en absoluto, que se está utilizando potencialmente para la adicción a los opioides o al alcohol.
TW: Hemos entretejido en nuestra conversación algunos temas tratados durante la Conferencia Internacional del SIDA. Pero me gustaría saber, para terminar, ¿cuáles fueron sus impresiones? ¿Y cuáles fueron los avances más importantes de AIDS 2020?
RJ: Volviendo casi al punto de partida, quizá la mayor noticia fue el cabotegravir inyectable de acción prolongada, pero no en el ámbito del tratamiento, sino en el de la profilaxis previa a la exposición. Hubo un estudio llamado HPTN 083, en el que se analizó el cabotegravir de acción prolongada, administrado no mensualmente, sino cada ocho semanas, para la prevención del VIH, y se descubrió que era realmente superior a la PrEP Truvada, actualmente aprobada. Redujo la tasa de infección por VIH en aproximadamente un 66% en comparación con Truvada. Hubo 13 infecciones, creo, en el brazo de cabotegravir, frente a 39 en el brazo de Truvada.
No significa que sea mejor, necesariamente, que Truvada para alguien que todavía puede tomar pastillas diarias de Truvada y le va bien como PrEP. Pero es una opción para las personas que pueden querer algo que sea menos frecuente. Parece que podría ser importante.
Pero habrá que esperar a los resultados de otro ensayo llamado HPTN 084, en el que se está estudiando en mujeres. Y hubo algunas infecciones en el brazo de CAB LA que se produjeron mientras las personas tomaban el fármaco. Así que están intentando averiguar qué ocurrió exactamente, si se debió a la resistencia al fármaco o a otra cosa.
Y hay cuestiones de implementación que hay que abordar en términos de, logísticamente, es un poco complicado empezar y parar el cabotegravir de acción prolongada porque persiste en el cuerpo tanto tiempo. Pero parece que podría ser una nueva opción importante para la profilaxis previa a la exposición.
Creo que va a ser fundamental buscar qué tipo de precios se van a proponer. La investigadora, Rochelle Walensky, ha señalado que el Truvada genérico va a estar disponible muy pronto. Así que la empresa que fabrica el cabotegravir, ViiV Healthcare, debería ponerle un precio más barato. Porque va a competir con el Truvada genérico. No deberían cobrar un sobreprecio, porque eso dificultaría el acceso de la gente.
Creo que la otra noticia que vale la pena mirar es el gran análisis de la Cohorte de la Administración de Veteranos, mirando a las personas con VIH que se infectaron con COVID-19. Y no encontraron ninguna diferencia significativa en los resultados según el estado del VIH, lo que es un poco tranquilizador. Había habido algunas diferencias en estudios anteriores. Y este fue el estudio más grande hasta la fecha.