Terri Wilder: Richard, na seção de terapia anti-retroviral do Pipeline Report, você escreve sobre o fato de que o ano passado foi um período de pousio quando se trata do surgimento de novos anti-retrovirais no mercado, e que a notícia mais significativa sobre a revisão dos novos ARVs pela FDA foi na verdade uma aprovação que não aconteceu. Você estava, naturalmente, se referindo ao pedido para aprovar a primeira combinação de ARV injetável, uma vez por mês, de longa duração, que tem o nome comercial de Cabenuva, composta pelo inibidor integrase cabotegravir e a rilpivirina NNRTI.
Pode me contar o que aconteceu, e se teremos um injetável nos Estados Unidos a qualquer momento no futuro próximo?
Richard Jefferys: Sabe, a linha do tempo é um pouco pouco confusa. Não há nada de errado com os dados sobre as drogas. A FDA aparentemente tinha algumas preocupações sobre o processo de escalonamento da fabricação, porque a empresa está tentando escalonar, obviamente, para quando eles podem comercializar o medicamento. E havia algum tipo de questão técnica, que está em processo de ser abordada, e ninguém realmente fez nenhuma previsão sobre quando a aprovação poderia acontecer. Mas parece improvável que seja por muito tempo, particularmente desde que a aprovação foi dada no Canadá. Então eu não acho que seja uma questão insuperável; é apenas um tipo de coisa técnica a fazer com a fabricação que precisa ser resolvida para que a FDA se sinta confortável em dar sua aprovação.
TW: Você acha que o fato de estarmos no meio da pandemia da COVID-19 pode estar impactando qualquer tipo de desenvolvimento de medicamentos?
RJ: Eu acho que há uma série de maneiras. Uma questão é que pode estar contribuindo para essa desaceleração em particular e que pode haver necessidade de inspeções de fabricação pelo FDA, que têm sido adiadas para Cabenuva. Então isso poderia estar acontecendo lá.
Mas em termos de desenvolvimento mais amplo de medicamentos, acho que os principais fatores têm sido os ensaios clínicos em andamento; e isso envolve principalmente a suspensão dos ensaios clínicos, e a FDA tem emitido algumas orientações sobre como lidar com a coleta de dados, e assim por diante. Por isso, não acho que seja – em minha opinião, não vai ser devastador para muitas pesquisas; vai ser apenas uma pausa com algum acompanhamento acontecendo virtualmente, onde possível, e assim por diante.
A outra questão é, eu acho, também, que talvez algumas pessoas estejam sendo arrancadas de seu trabalho de desenvolvimento de medicamentos contra o HIV para fazer trabalho na COVID, por enquanto. E assim pode haver algum tipo de problema de pessoal, particularmente na indústria, onde as pessoas estão trocando de função, pelo menos temporariamente. Mas eu teria esperança de que, dependendo de como as coisas vão mais amplamente com a pandemia da COVID, isso não vai ser um grande fator este ano. Mas teremos que ficar de olho nas coisas e ver.
TW: No documento, você também escreve sobre islatravir como o tratamento para o HIV, e como um potencial para a PrEP. Você pode falar um pouco sobre esse medicamento? Basta explicar o que é, como poderia ser usado tanto para o tratamento como para o PrEP?
RJ: Claro. Encaixa-se numa gama mais ampla de medicamentos anti-HIV. O que parece ser um pouco especial sobre ele, e o que o torna uma nova classe de drogas, é a forma como ele atinge parte do vírus que muitos outros medicamentos visam, a enzima de transcriptase reversa. O AZT, o primeiro inibidor da transcriptase reversa, a primeira droga para HIV; e agora temos muitos outros inibidores da transcriptase reversa, mas o islatravir o faz de uma forma ligeiramente diferente. E eu não sou suficientemente inteligente para entender toda a biologia e a ciência que está envolvida. Mas de alguma forma inibe a transcriptase reversa de várias maneiras diferentes. E parece ser por isso que é muito potente. E quando dizem potente, querem dizer que inibe muito fortemente a replicação do HIV, mesmo em doses baixas.
Então, nos ensaios de tratamento, estão usando uma dose diária de 0,75 mg, que é baixa; e tem a ver com a potência que o medicamento tem no tratamento do HIV. E isso também significa que eles podem potencialmente dar doses mais altas, com menos frequência. Assim, num ensaio que está apenas a começar em breve sobre a profilaxia pré-exposição para pessoas HIV-negativas, eles poderiam administrá-lo numa dose mensal.
Eles também analisaram se poderia ser possível administrá-lo através de um implante subcutâneo, que poderia durar até um ano, o que seria obviamente uma abordagem muito diferente e potencialmente útil se pudesse ser feito com segurança. Mas isso está em uma fase anterior do desenvolvimento. Eu acho que a principal esperança é que seja algo que apenas iniba muito fortemente o HIV em doses baixas e sem grandes efeitos colaterais prejudiciais.
TW: O outro medicamento que eu queria perguntar poderia ser útil para pessoas com muita experiência de tratamento, pessoas com HIV que têm o vírus multirresistente. Estou me perguntando se você pode falar sobre esse medicamento que você escreveu, fostemsavir, e o que esse medicamento poderia potencialmente fazer para as pessoas que têm o vírus multirresistente.
RJ: Claro. Estes são indivíduos que têm feito tratamento com frequência desde talvez o início dos anos 90, ou às vezes até mais cedo, que se desenvolveram – o vírus desenvolveu resistência a todos os tipos de medicamentos HIV aprovados. E pode ser uma população para a qual há muito poucas opções. Portanto, é bom ter algo novo chegando que parece ter um grau razoável de atividade. É um exemplo de como o TAG Pipeline Report pode estar desatualizado quase instantaneamente. No dia em que publicamos o Pipeline Report, houve um comunicado de imprensa anunciando que o fostemsavir foi aprovado pela FDA. Portanto, ele vai estar disponível para prescrição para pessoas que precisam de uma nova opção, o que é uma boa notícia.
Funciona um pouco diferente do que a maioria dos medicamentos aprovados. A maioria dos medicamentos aprovados bloqueia os passos no ciclo de vida do HIV enquanto ele está dentro de uma célula. E este medicamento bloqueia o apego à célula quando o vírus tenta glompear sobre a célula para iniciar o processo de infecção; é aqui que a ação deste medicamento em particular acontece. Parece que talvez 50% a 60% das pessoas que o recebem tiveram um aumento na contagem de células T CD4, tiveram uma boa supressão a longo prazo das cargas virais. Houve um estudo que durou 96 semanas. Os efeitos secundários parecem relativamente pouco frequentes; talvez cerca de uma em cada cinco pessoas tenha um evento adverso. Mas nos ensaios, apenas 7% tiveram de parar para os tratar, o que não é assim tão mau. Os principais problemas têm sido náuseas, diarréia e dor de cabeça.
Então eu acho que, como tende a haver muito poucas opções nesta situação, é bom ter algo novo por aí.
TW: Você tem estes gráficos muito bons que têm muitos outros medicamentos potenciais vindo pelo gasoduto. E eu estou me perguntando se há outros que você acha particularmente excitante ou interessante para falar agora.
RJ: Tem havido outra droga de longa ação que pode ser útil, tanto na mesma população com muita resistência, mas também pode funcionar para pessoas que ainda não fizeram tratamento. É chamado de inibidor de capsidão. A cápsula do HIV é este compartimento dentro do vírus que contém material genético do vírus. E tem um papel em múltiplas etapas da infecção pelo HIV. E este é o primeiro medicamento a inibir a cápside de fazer o que ela faz.
Chama-se lenacapavir. Há alguns estudos sendo iniciados agora; um para pessoas com resistência e outro para pessoas sem resistência. A dosagem é cerca de uma vez a cada seis meses, portanto é um intervalo de dosagem realmente longo. Será interessante ver como esse medicamento funciona.
A outra novidade em termos do que está acontecendo com a pesquisa anti-retroviral é o primeiro ensaio que combina o medicamento anti-retroviral de ação prolongada cabotegravir, um inibidor da integrase, com o que é chamado de um anticorpo amplamente neutralizante. Portanto, este é na verdade um anticorpo gerado pelo sistema imunológico, que pode ser isolado e produzido como um potencial terapêutico. E há um anticorpo particular amplamente neutralizante chamado VRC07 que está sendo combinado com o cabotegravir em um estudo. É a combinação de uma intervenção imuno-mediada com um medicamento. E ambos estão a agir há muito tempo. Então, isto pode ser possivelmente uma onda do futuro, de talvez combinar estas abordagens.
Outra coisa boa sobre a terapêutica baseada em anticorpos é que eles tendem a ser seguros porque eles são derivados das próprias células B de alguém; eles foram feitos pelo sistema imunológico humano, originalmente. Então isso é algo que podemos começar a ver mais de.
TW: Vamos passar para a seção que você escreveu sobre vacinas contra HIV, imunização passiva e transferência de genes de anticorpos. Quais são algumas das principais áreas de interesse aqui?
RJ: Existem dois grandes testes de eficácia de vacinas para verificar se um determinado candidato a vacina contra o HIV funciona. Um está em vários – penso que cinco países africanos diferentes envolvendo mulheres que estão em alto risco de infecção pelo HIV. É uma vacina desenvolvida por Johnson & Johnson. O ensaio chama-se Imbokodo; e foi anunciado na Aids 2020 que este ensaio está agora totalmente inscrito e que eles administraram todas as doses da vacina. Portanto, agora está em acompanhamento para ver se a vacina teve algum efeito em termos de proteção contra o HIV. Poderíamos obter resultados antes do final do ano ou no início do próximo.
Isso seria importante, porque essa é realmente a principal candidata a vacina neste momento. É baseado em uma plataforma vetorial viral, que entrega fragmentos do HIV no corpo para gerar uma resposta imunológica.
Existe outro estudo olhando para a mesma vacina, praticamente o mesmo regime vacinal, em homens gays e indivíduos transgêneros. O estudo chama-se Mosaico, mas isso só agora está a começar. Esse será o próximo grande resultado de vacina contra o HIV a ser observado.
E os outros grandes ensaios de eficácia que as pessoas estão esperando os resultados são chamados de estudos de prevenção mediados por anticorpos, ou estudos de AMP. Isto se enquadra na categoria de imunização passiva. E está centrada em torno do anticorpo amplamente neutralizante VRC01, para ver se ele tem algum efeito na prevenção contra a infecção. Isso pode ser uma referência importante, porque é a primeira vez que os pesquisadores testaram se um anticorpo amplamente neutralizante pode prevenir a infecção. Este pode não ser o melhor anticorpo amplamente neutralizante, porque é um dos mais antigos que foram descobertos. Mas se funcionar, então isso seria um forte impulso para desenvolver mais e melhor anticorpos amplamente neutralizantes. E há uma série de anticorpos mais potentes e de acção mais prolongada que estão em desenvolvimento.
E há um trabalho colaborativo em curso. Alguns deles foram anunciados durante a conferência AIDS 2020, onde os Institutos Nacionais de Saúde, IAVI e Scripps estão formando uma parceria para tentar reunir todos os seus recursos para fazer essa pesquisa. E a IAVI também está fazendo parceria com o Instituto Soro da Índia, porque a produção de anticorpos amplamente neutralizantes pode ser cara – são proteínas que têm de ser cultivadas nesses grandes bioreatores. E assim, esta parceria está trabalhando em como você pode torná-los eficientes e baratos para que, se forem eficazes, eles possam ser algo que as pessoas possam acessar globalmente.
TW: Eu também quero falar sobre cura e terapias baseadas em imunidade. Em particular, na Conferência Internacional sobre AIDS, foram apresentadas informações sobre o paciente brasileiro que pode ser curado. Assim, temos agora o Timothy Brown, o paciente londrino, o paciente alemão e, esperemos, o paciente brasileiro. E eu espero entrevistar o Dr. Diaz sobre o caso do Brasil. Mas estou curioso sobre a sua opinião sobre ele.
RJ: Toda vez que temos um caso em que alguém parece estar controlando ou contendo o vírus de ressurgimento sem tratamento contínuo, isso vai ser realmente uma notícia encorajadora.
Mas como é um número pequeno e eles são muito individuais, é muito difícil ter certeza de quais são as implicações para a maioria das pessoas vivendo com HIV. E assim, neste caso em particular, o indivíduo tinha recebido alguns tratamentos adicionais adicionados a um regime de tratamento anti-retroviral padrão durante um ensaio e, muito tempo depois, cerca de dois anos e meio depois, tinha sido submetido ao que chamamos de interrupção do tratamento analítico para ver se a carga viral recuperou. E eles não detectaram um ressalto. O indivíduo está fora do tratamento do HIV há mais de um ano, sem recuperação detectável do vírus. Então isso é uma boa notícia.
Mas não se sabe se – parece que esta foi uma pessoa que foi tratada relativamente cedo depois de se tornar HIV positivo. Pode ter sido dentro de seis meses. E então eles ficaram em terapia anti-retroviral por um longo tempo.
E tem havido outros casos como esse, onde as pessoas se tornam o que chamamos de controladores pós-tratamento quando interrompem o tratamento; então não está um pouco claro se isso poderia ter acontecido mesmo se a pessoa não tivesse estado neste ensaio em particular. E o ensaio envolveu três intervenções adicionais: um inibidor de integrase, dolutegravir; maraviroc, que bloqueia a interação do HIV com o receptor CCR5 nas células T; e nicotinamida, que é uma forma de vitamina B3, que pode ter alguma atividade ao acordar o vírus adormecido que persiste no corpo quando as pessoas estão em tratamento.
Mas como havia 30 pessoas no ensaio recebendo várias combinações destas intervenções, e apenas esta pessoa não se recuperou, não queremos realmente enganar as pessoas a pensar que estas intervenções podem ser curativas, porque as evidências realmente não estão lá. Isso é algo que precisa de ser mais investigado. Acredito que o investigador, Ricardo Diaz, vai conseguir financiamento para fazer um grande estudo, o que vai ajudar a esclarecer se este indivíduo pode ter sido apenas capaz de controlar naturalmente, ou se teve algo a ver com as intervenções no estudo.
E também, há uma pequena diferença com as pessoas que você mencionou que receberam transplantes de células estaminais. Os cientistas têm uma boa ideia do que está a acontecer nesses casos, ou pelo menos provas do que está a acontecer em termos de quando alguém recebe um transplante de células estaminais: Há muito do que se chama condicionamento, porque você está recebendo um novo sistema imunológico de um doador. Portanto, o seu próprio sistema imunitário tem de ser eliminado primeiro antes de receber as células doadas. Como as células do sistema imunitário contêm HIV, o processo esgota muito drasticamente o número de células infectadas com HIV no corpo, e isso é conhecido de muitos estudos em pessoas que só recebem transplantes de células estaminais.
E depois, em cada caso, o doador destas células estaminais tinha uma mutação genética que bloqueia o CCR5 e torna as células imunitárias resistentes ao HIV. Isso parece ser parte de como a cura foi alcançada em Timothy Brown e, esperemos, nestes dois outros casos em Londres e na Alemanha. E assim, há lá uma certa clareza sobre o que aconteceu. Mas ainda não temos essa clareza sobre esse caso no Brasil.
É possível que tenha havido na verdade uma breve recuperação da carga viral que falhou, porque o tempo entre quando pararam a terapia anti-retroviral e a primeira medição da carga viral foi de três semanas. E um dos gráficos de dados que foi mostrado sugeriu que a contagem de CD4 diminuiu um pouco após a interrupção do tratamento, o que talvez sugira que houve alguma atividade de HIV lá.
E assim este indivíduo pode se tornar mais um controlador pós-tratamento, onde o vírus está então sendo contido pelo sistema imunológico, ao invés de necessariamente um caso de cura. E tudo vai levar algum tempo para descobrir isso.
Desculpe; essa foi uma resposta realmente longa!
TW: Tudo bem. Quero dizer, você realmente trouxe à tona dois pontos que eu queria falar. No Pipeline, você mencionou que os cientistas Jennifer Zerbato e Sharon Lewin fizeram alguns comentários a algo que foi publicado no Lancet. Fala de algo que eu acho que muitos de nós falamos, pensamos, em termos de como você define uma cura? O que eles disseram foi que uma cura para o HIV poderia ser melhor definida como não haver vírus intacto, ao invés de não haver vírus detectável.
O que eles querem dizer com isso?
RJ: Quando eles vão à procura de vírus no corpo usando testes para material genético do HIV – assim, testes para DNA do HIV ou RNA do HIV – eles podem pegar muitos fragmentos de vírus porque ele é bastante desleixado enquanto se replica; ele é apenas feito de um pouquinho de RNA. Ele não tem nenhum tipo de mecanismo para garantir que todas as cópias que ele faz, quando está tentando replicar, estejam intactas. E assim muitas pessoas têm um reservatório de cópias de HIV no corpo que são realmente fragmentadas e não podem realmente gerar vírus que está intacto e capaz de se replicar. E às vezes esses testes pegaram fragmentos de vírus de baixo nível em Timothy Brown e no paciente de Londres.
Não significa que essas pessoas não estejam curadas. Significa apenas que pode haver alguns fragmentos de vírus ainda existentes em algumas das suas células. O que parece ser importante é se existe algum vírus que esteja intacto e capaz de se replicar.
Existe um teste em desenvolvimento que está começando a ser usado agora, que realmente tenta avaliar se o vírus que foi capturado está intacto e capaz de se reproduzir. E há algumas evidências de que as pessoas que naturalmente controlam a carga viral sem tratamento, que chamamos de controladores de elite; parece que eles têm muito menos o HIV intacto mensurável em seu corpo. É como se suas respostas imunológicas parecessem estar esgotando preferencialmente os vírus funcionais e as células que contêm esse vírus de seus corpos. E isso pode estar a contribuir para a sua capacidade de controlar o HIV. Pode até ser possível que isso seja parte do que aconteceu no caso do Brasil – que ele teve uma resposta imunológica particularmente boa contra as células que continham o tipo mais perigoso de HIV intacto, e não apenas o lixo, o tipo de beco sem saída, fragmentos de vírus.
TW: Eu já ouvi falar de controladores de elite antes. Mas no Pipeline, você também fala do que está sendo chamado de controladores de elite excepcionais. Estou curioso: Qual é a diferença entre um controlador de elite e um controlador de elite excepcional?
RJ: A ciência adora a sua terminologia. Muitas vezes surge uma nova terminologia para as coisas, mas esta parece ser uma distinção importante. Controladores de elite são pessoas que adquiriram HIV e têm uma resposta imunológica muito forte que suprime a carga viral até níveis indetectáveis, sem ter que fazer terapia antiretroviral – ou pelo menos não ter que continuar por vários anos. Existem certos genes de resposta imunológica que parecem ser preditivos de que isso aconteça. Parece ser mais comum em mulheres do que em homens.
Mas para a maioria desses controladores de elite, se você usar os testes de pesquisa que são muito sensíveis, eles vão encontrar vírus e talvez evidências de replicação de vírus ainda em curso, mas a um nível muito baixo, controlado. E eles fizeram estudos detalhados e descobriram que mesmo entre controladores de elite pode haver diferenças. Porque acontece que alguns controladores de elite realmente não mostram nenhum vírus detectável intacto por qualquer um dos testes que eles podem fazer. E foi assim que eles conseguiram a designação de controladores de elite excepcionais.
Um caso que foi estudado em detalhe, que se identificou publicamente, é Loreen Willenberg. Loreen tem participado em muitos estudos ao longo dos anos desde que foi diagnosticada com o HIV no início dos anos 90. E ela parece ser um caso de um controlador de elite excepcional, onde é possível que seu sistema imunológico, ao longo do tempo, tenha esgotado todas as células contendo o HIV intacto. Portanto, é possível que seja uma espécie de cura natural, resultante da resposta imunológica contra o HIV.
Um grande objetivo da pesquisa agora é estudar indivíduos como ela para descobrir se você pode aprender como isso aconteceu e traduzir isso para terapias para a maioria das pessoas com HIV, que não são naturalmente capazes de controlar o vírus.
TW: É ótimo que ela esteja tão envolvida há tanto tempo, em termos de pesquisa, o que me faz pensar em algo mais que foi mencionado no Pipeline, que as mulheres ainda permanecem sub-representadas na pesquisa da cura do HIV e olhando para questões em torno desse tópico, assim como quem é um controlador de elite, como elas são um controlador de elite. Por que você acha que as mulheres ainda tendem a permanecer tão subrepresentadas na pesquisa e, em particular, na pesquisa da cura do HIV?
RJ: Claro. Eu acho que posso não ser a melhor especialista nisso; eu deveria começar dizendo isso. Não é uma coisa única para curar a pesquisa. Há também análises de ensaios de doenças cardiovasculares, por exemplo, que têm demonstrado uma sub-representação das mulheres. Há uma análise que foi feita pelo Grupo de Ensaios Clínicos sobre AIDS que a razão mais comumente citada foi a falta de informação. Os centros de ensaios clínicos podem depender de coortes de pessoas com as quais estão familiarizados durante um longo período, que em HIV tendem a ser homens brancos gays. Também foram identificados problemas relacionados a mulheres com prioridades mais competitivas. Os cuidados infantis podem ser um problema nos centros de pesquisa; e falta de incentivos para compensar os custos da participação. Também a sensação de que o recrutamento que está sendo feito para a pesquisa é realmente direcionado para outras pessoas, e não é realmente direcionado para as mulheres. Pode haver algumas restrições que eu acho que as pessoas estão tentando resolver quando há preocupações sobre a toxicidade potencial para um feto em desenvolvimento, tais como requisitos onerosos sobre o uso de duas formas de contracepção, por exemplo.
E assim eu acho que a maior parte do trabalho que realmente analisou isso em detalhes citou a necessidade de um alcance e educação mais específicos para tornar as pessoas conscientes da pesquisa que está acontecendo.
Mas também é importante entender que as pessoas tomam decisões racionais sobre porque elas podem não participar de um estudo. E muita pesquisa de cura neste momento, é uma fase muito inicial. Muitas vezes envolve riscos sem oferecer nenhum benefício direto aos participantes. Assim, as pessoas podem estar tomando decisões perfeitamente racionais para esperar um pouco e ver como a pesquisa progride, antes de participar de um estudo.
Uma das pré-conferências antes da AIDS 2020 foi chamada Caminhos para uma Cura. E houve uma excelente apresentação de Eileen Scully sobre este assunto. Eileen Scully conduziu muitas pesquisas nesta área, incluindo um ensaio do AIDS Clinical Trial Group que foi apenas para mulheres. Envolveu o estudo dos efeitos do tamoxifen no reservatório do HIV. E inscreveu-se muito rapidamente – para que possa ser feito.
Também, a última coisa, os locais onde a pesquisa de cura está acontecendo agora ainda estão principalmente nos Estados Unidos, Europa Ocidental, Austrália. Os países onde as mulheres constituem uma proporção muito maior da população seropositiva, como a África do Sul, não têm sido bem representados. Mas isso está a começar a mudar. Há uma coorte de mulheres com HIV recém-diagnosticado na África do Sul chamada de coorte FRESH. E há testes planejados lá de intervenções que podem, espera-se, levar ao controle pós-tratamento.
TW: Eu queria perguntar sobre o desenvolvimento da terapia imunológica como um coadjuvante do ART. Parece que tem havido relativamente pouca atividade nesse domínio. Por que isso?
RJ: Eu acho que o maior desafio é provar que uma terapia adjunta funciona. Porque, para a maioria das pessoas, a supressão da carga viral do HIV pela terapia anti-retroviral tem um efeito realmente benéfico. Ela reduz muito o risco de progressão da doença ou de eventos clínicos. Mas há uma população que não experimenta uma boa reconstituição imunológica, apesar de ter suprimido a carga viral. Tende a ser talvez cerca de 5% a 10% das pessoas, e é um risco maior para as pessoas que iniciam a terapia anti-retroviral tarde, muito tempo após o diagnóstico. Há evidências de que eles estão com um risco ligeiramente maior de comorbidades e talvez de mortalidade. Mas provar que uma terapia pode reduzir esse risco, é realmente um desafio. Você teria que fazer um estudo muito grande envolvendo milhares de pessoas, porque a incidência dos maus resultados é felizmente muito baixa, mesmo em pessoas que não conseguem uma grande reconstituição imunológica.
E assim, provar que uma terapia foi eficaz na prevenção desses resultados é muito difícil.
TW: Então, vamos falar sobre o estudo REPRIEVE que tinha inscrito 7.557 participantes para avaliar se a pitavastatina cálcica pode reduzir a incidência de doença cardíaca em pessoas com HIV, com a morbidade e mortalidade geral incluídas como um desfecho secundário.
No Pipeline Report, você disse que os resultados ainda estão pendentes. Só estou me perguntando se você pode falar sobre isso e o que esperamos que aconteça com isso.
RJ: Claro. Está totalmente inscrito, e por isso vai gerar uma resposta, teremos que esperar e ver o que é. O principal é ver se uma estatina, uma vitamina vitamina C pode reduzir a doença cardíaca em pessoas com HIV. Pensa-se que o principal mecanismo é diminuir o mau colesterol e triglicérides, enquanto aumenta o bom colesterol.
Mas sabe-se que estes medicamentos também podem diminuir a inflamação, e níveis elevados de inflamação estão associados a um maior risco de comorbidades em pessoas em terapia anti-retroviral. Assim, o estudo deve ajudar a mostrar se um medicamento que reduz a inflamação realmente também beneficia a saúde, reduzindo a incidência de comorbidades. Em estudos menores onde algo mostra alguma capacidade de reduzir a inflamação, a incidência de resultados de saúde é muito baixa para saber se o efeito anti-inflamatório teve um benefício para a saúde. Quando você tem tantas pessoas, quando há milhares no estudo, você será capaz de ver se a modulação e redução da inflamação realmente teve o efeito que você se preocupa em parar as pessoas de ficarem doentes e morrerem.
TW: Há muitas conversas em torno do processo inflamatório que o HIV cria. E eu estava a pensar nisso quando estava a ler o Pipeline. Estou me perguntando se alguém já pensou em olhar para naltrexona de baixa dose para inflamação. É algo que é prescrito fora do rótulo. Não estaria coberto pelo seguro nos Estados Unidos, porque tem que ser – você tem que passar por uma farmácia composta.
E sei que é prescrito para pessoas que têm encefalomielite miálgica (EM), que tem um elemento inflamatório para essa doença. E eu só estava a pensar quais são os seus pensamentos. Você já ouviu falar se alguém está olhando para naltrexona de baixa dose como algo para inflamação para HIV?
RJ: Não há testes no momento. É algo que tem estado dentro e fora da tela do radar. Foi proposto pela primeira vez – pelo menos pelo que me lembro – por um médico em Nova York, Dr. Bihari, em meados dos anos 90, com base em alguns efeitos aparentemente benéficos na manutenção da contagem de CD4, na era da terapia anti-retroviral pré-combinação.
Há alguns estudos desde então, mas há uma falta de detalhes reais sobre qualquer efeito anti-inflamatório e alguma sugestão de possivelmente manter a contagem de CD4 um pouco melhor, mas não tão convincente. E, no momento, não está sendo analisado.
Pensei que também tenha sido estudado por sua indicação aprovada, na qual não sou especialista, que está potencialmente sendo usado para opiáceo ou dependência de álcool.
TW: Nós meio que tecemos em nossa conversa alguns tópicos abordados durante a Conferência Internacional sobre AIDS. Mas estou apenas curioso, para finalizar, quais foram algumas das suas impressões? E quais foram os desenvolvimentos mais importantes da AIDS 2020?
RJ: Voltando quase até onde começamos, talvez a maior notícia tenha sido sobre a cabotegravura injetável de longa ação, mas não no domínio do tratamento; no domínio da profilaxia pré-exposição. Havia um estudo chamado HPTN 083, que analisava o cabotegravir de longa ação, dado não mensalmente, mas a cada oito semanas, para a prevenção do HIV, que descobriu que ele era realmente superior ao Truvada PrEP atualmente aprovado. Ele reduziu a taxa de infecção pelo HIV em cerca de 66% em comparação com o Truvada. Houve 13 infecções, penso eu, no braço cabotegravir, contra 39 no braço Truvada.
Não significa que seja melhor, necessariamente, que Truvada para alguém que ainda é capaz de tomar diariamente pílulas de Truvada e está indo bem com ele como PrEP. Mas é uma opção para pessoas que podem querer algo que é menos frequente. Parece que pode ser importante.
Mas vai ser necessário esperar pelos resultados de um estudo separado chamado HPTN 084, onde ele está sendo analisado em mulheres. E houve algumas infecções no braço do CAB LA que ocorreram enquanto as pessoas estavam tomando o medicamento. Então eles estão tentando descobrir exatamente o que aconteceu lá, se foi devido à resistência ao medicamento ou algo mais.
E há problemas de implementação a serem resolvidos em termos de, logísticos, é um pouco complicado começar e parar a cabotegravir de longa duração porque ela persiste no corpo por tanto tempo. Mas parece que pode ser uma nova opção importante para a profilaxia pré-exposição.
Eu acho que vai ser crítico procurar que tipo de preço vai ser proposto. A pesquisadora, Rochelle Walensky, apontou que o genérico Truvada vai estar disponível muito em breve. Portanto, a empresa que faz cabotegravir, a ViiV Healthcare, deveria fixar um preço mais barato. Porque vai estar competindo com o genérico Truvada. Eles não deveriam cobrar um prêmio, porque isso vai tornar o acesso problemático para as pessoas.
Pensei que a outra notícia que vale a pena ver é a grande análise da Veterans Administration Cohort, olhando para pessoas com HIV que se infectaram com a COVID-19. E eles não encontraram nenhuma diferença significativa nos resultados baseados no estado do HIV, o que é um pouco reconfortante. Tinha havido algumas diferenças em estudos anteriores. E este foi o maior estudo realizado até hoje.