Es ist möglich, dass Medicaid-Begünstigte eine oder mehrere zusätzliche Deckungsquellen für Gesundheitsleistungen haben. Die Haftung Dritter (Third Party Liability, TPL) bezieht sich auf die rechtliche Verpflichtung Dritter (z. B. bestimmter Personen, Einrichtungen, Versicherer oder Programme), einen Teil oder die Gesamtheit der Ausgaben für die im Rahmen eines staatlichen Medicaid-Plans erbrachten medizinischen Leistungen zu übernehmen. Laut Gesetz müssen alle anderen verfügbaren Drittmittel ihrer gesetzlichen Verpflichtung zur Zahlung von Ansprüchen nachkommen, bevor das Medicaid-Programm die Kosten für die Versorgung einer Person übernimmt, die Anspruch auf Medicaid hat. Die Staaten sind verpflichtet, alle angemessenen Maßnahmen zu ergreifen, um die rechtliche Haftung Dritter für die Bezahlung der im Rahmen des staatlichen Medicaid-Plans zur Verfügung stehenden Pflege und Dienstleistungen zu überprüfen. Der Deficit Reduction Act von 2005 enthielt mehrere zusätzliche Bestimmungen in Bezug auf TPL und die Koordinierung von Leistungen für Medicaid-Begünstigte. Weitere Informationen zu Medicaid TPL und COB finden Sie in unseren Häufig gestellten Fragen (PDF, 252.32 KB). Ausführliche Informationen zu COB/TPL-Richtlinien finden Sie in unserem COB/TPL-Handbuch 2020 (PDF, 680.23 KB).
Leistungskoordination
Leistungskoordination (COB) bezieht sich auf die Aktivitäten, die mit der Festlegung von Medicaid-Leistungen verbunden sind, wenn ein Anspruchsberechtigter über eine Person, eine Einrichtung, eine Versicherung oder ein Programm versichert ist, die bzw. das für die Kosten von Gesundheitsleistungen aufkommt. Personen, die Anspruch auf Medicaid haben, treten ihre Rechte auf Zahlungen von Dritten an die staatliche Medicaid-Agentur ab.
Beispiele für Dritte, die zur Zahlung von Leistungen verpflichtet sein können:
- Gruppen-Krankenversicherungspläne
- Selbstversicherungspläne
- Managed-Care-Organisationen
- Pharma-Leistungsmanager
- Medicare
- Gerichtlich angeordnete Krankenversicherung
- Ausgleiche von einem Haftpflichtversicherer
- Arbeiterunfallversicherung
- Langzeit-Pflegeversicherung
- Andere staatliche oder bundesstaatliche Versicherungsprogramme (sofern nicht ausdrücklich gesetzlich ausgeschlossen)
Identifizierung von Dritten
Die Staaten sammeln Informationen über potenziell haftbare Dritte, einschließlich Informationen über andere Quellen der Gesundheitsversorgung, wenn Personen medizinische Hilfe beantragen. Diese Informationen werden regelmäßig aktualisiert, wenn die Anspruchsberechtigung eines Medicaid-Antragstellers erneuert wird.
Datenabgleich
Die Staaten führen Datenabgleiche durch, um Ressourcen Dritter zu identifizieren. Die Staaten müssen über Gesetze verfügen, die von den Krankenversicherungen verlangen, dass sie den Medicaid-Programmen Informationen über die Anspruchsberechtigung und den Versicherungsschutz ihrer Pläne zur Verfügung stellen. So führen die Staaten beispielsweise Datenabgleiche mit öffentlichen Einrichtungen wie dem Verteidigungsministerium durch, um Medicaid-Versicherte und/oder deren Angehörige zu ermitteln, die über das Military Health Services System und das TRICARE-Programm versichert sind. Die Staaten gleichen auch die Daten der Arbeiterunfallversicherung und der staatlichen Kfz-Unfalldateien ab. Durch diese Abgleiche können Medicaid-Antragsteller identifiziert werden, die Verletzungen erlitten haben, die möglicherweise durch eine Arbeiterunfallversicherung oder eine Kfz-Versicherung abgedeckt sind. Die staatlichen Unterhaltsstellen für Kinder sind verpflichtet, die Medicaid-Agentur zu benachrichtigen, wenn ein Elternteil aufgrund einer gerichtlichen Anordnung eine Krankenversicherung für sein Kind erworben hat.
Staatliche Medicaid-Programme und Inanspruchnahme von Auftragnehmern für den Datenabgleich
Staatliche Medicaid-Programme können Vereinbarungen über den Datenabgleich direkt mit Dritten abschließen oder die Dienste eines Auftragnehmers in Anspruch nehmen, um die erforderlichen Abgleiche durchzuführen. Wenn sich das staatliche Medicaid-Programm dafür entscheidet, einen Auftragnehmer mit dem Datenabgleich zu beauftragen, delegiert das Programm seine Befugnis, Informationen von Dritten einzuholen, an den Auftragnehmer.
Dritte sollten eine Anfrage des Auftragnehmers wie eine Anfrage der staatlichen Medicaid-Agentur behandeln. Dritte können von der staatlichen Medicaid-Agentur eine Bestätigung verlangen, dass der Auftragnehmer im Auftrag der Agentur arbeitet, und den Umfang der übertragenen Arbeit angeben.
COB/TPL Guidance
- Notice of Proposed Rulemaking: Value-based Purchasing (VBP) and Drug Utilization Review (DUR) Proposed Regulation CMS-2482-P June 2020
- Guidance to Medicaid Bipartisan Budget Act (BBA) of 2018 and changes to Medicaid Provisions Passed in April 2019 – Third Party Liability in Medicaid and CHIP (PDF, 114.85 KB) November 2019
Managed Care und Haftung Dritter
Die Vertragssprache zwischen der staatlichen Medicaid-Agentur und der Managed-Care-Organisation (MCO) bestimmt die Bedingungen, unter denen die MCO die TPL-Verantwortung übernimmt. Im Allgemeinen werden die TPL-Verwaltungs- und -Leistungsaktivitäten, die in der Verantwortung des MCO liegen, vom Staat festgelegt und sollten von einer staatlichen Aufsicht begleitet werden.
Es gibt vier grundlegende Ansätze für die Durchführung von TPL-Funktionen in einer Managed-Care-Umgebung.
- Versicherte mit anderem Versicherungsschutz sind von der Einschreibung in Managed Care ausgeschlossen
- Versicherte mit anderem Versicherungsschutz werden in Managed Care eingeschrieben und der Staat behält die TPL-Verantwortung
- Versicherte mit anderem Versicherungsschutz werden in Managed Care eingeschrieben und die TPL-Zuständigkeiten werden an das MCO delegiert, wobei die Kopfpauschalen des MCO entsprechend angepasst werden
- Mandatsträger und/oder deren Angehörige mit kommerziellem Managed-Care-Schutz sind von der Einschreibung in Medicaid MCOs ausgeschlossen, während die TPL für andere Versicherte mit privater Krankenversicherung oder Medicare-Deckung an das MCO delegiert wird, wobei der Staat nur die Verantwortung für deliktische und vermögensrechtliche Rückforderungen behält
MCOs und Datenabgleich
Staatliche Medicaid-Programme können Verträge mit MCOs abschließen, um die Gesundheitsversorgung von Medicaid-Begünstigten zu gewährleisten, und können den MCOs die Verantwortung und Befugnis übertragen, Aktivitäten zur Ermittlung und Rückforderung von Dritten durchzuführen. Das Medicaid-Programm kann das MCO ermächtigen, einen Auftragnehmer mit der Durchführung dieser Tätigkeiten zu beauftragen.
Wenn TPL-Verantwortlichkeiten an ein MCO delegiert werden, sind Dritte verpflichtet, das MCO so zu behandeln, als wäre es die staatliche Medicaid-Agentur, einschließlich:
- Zugang zu Anspruchsberechtigungs- und Leistungsdaten Dritter gewähren, um Personen mit Versicherungsschutz durch Dritte zu identifizieren
- Die Abtretung der Rechte eines Medicaid-Begünstigten an das MCO für die Bezahlung von Gesundheitsartikeln oder -leistungen durch solche Versicherer vom Staat einhalten
- Der Verzicht auf die Verweigerung der Zahlung von Ansprüchen, die vom MCO aus verfahrenstechnischen Gründen eingereicht wurden
Dritte Parteien können von der staatlichen Medicaid-Agentur einen Nachweis darüber verlangen, dass das MCO oder sein Auftragnehmer im Auftrag der Agentur tätig ist, sowie über den Umfang der übertragenen Arbeiten.