Il est possible pour les bénéficiaires de Medicaid d’avoir une ou plusieurs sources supplémentaires de couverture pour les services de soins de santé. La responsabilité des tiers (TPL) fait référence à l’obligation légale des tiers (par exemple, certains individus, entités, assureurs ou programmes) de payer une partie ou la totalité des dépenses d’assistance médicale fournie dans le cadre d’un plan d’État Medicaid. Selon la loi, toutes les autres ressources tierces disponibles doivent remplir leur obligation légale de payer les réclamations avant que le programme Medicaid ne paie pour les soins d’un individu éligible à Medicaid. Les Etats sont tenus de prendre toutes les mesures raisonnables pour s’assurer de la responsabilité légale des tiers à payer les soins et services disponibles dans le cadre du programme Medicaid. La loi sur la réduction des déficits de 2005 comprend plusieurs dispositions supplémentaires relatives à la TPL et à la coordination des prestations pour les bénéficiaires de Medicaid. Pour plus d’informations sur la TPL et la COB de Medicaid, consultez notre Foire aux questions (PDF, 252.32 KB). Pour des informations détaillées sur les politiques de COB/TPL, consultez notre manuel 2020 COB/TPL (PDF, 680,23 KB).
Coordination des prestations
La coordination des prestations (COB) fait référence aux activités impliquées dans la détermination des prestations Medicaid lorsqu’une personne inscrite bénéficie d’une couverture par le biais d’un individu, d’une entité, d’une assurance ou d’un programme qui est tenu de payer les services de soins de santé. Les personnes éligibles à Medicaid cèdent leurs droits aux paiements par des tiers à l’agence Medicaid de l’État.
Exemples de tiers qui peuvent être responsables du paiement des services :
- Plans de santé de groupe
- Plans auto-assurés
- Organismes de soins gérés
- Gestionnaires de prestations pharmaceutiques
- Medicare
- Couverture de santé ordonnée par un tribunal
- Règlements d’un assureur de responsabilité civile
- Indemnisation des travailleurs
- Assurance de soins de longue durée
- .long terme
- Autres programmes de couverture étatiques ou fédéraux (sauf exclusion spécifique par la loi)
Identification des tiers
Les États recueillent des informations concernant les tiers potentiellement responsables, y compris des informations sur d’autres sources de couverture médicale, lorsque les personnes demandent une assistance médicale. Ces informations sont périodiquement mises à jour chaque fois que l’éligibilité d’une personne inscrite à Medicaid est renouvelée.
Jumelage de données
Les États effectuent des jumelages de données pour identifier les ressources des tiers. Les États doivent avoir des lois en place qui exigent que les assureurs de santé fournissent les informations sur l’admissibilité et la couverture de leur plan aux programmes Medicaid. Par exemple, les États effectuent des rapprochements de données avec des entités publiques, telles que le ministère de la Défense, pour identifier les personnes inscrites à Medicaid et/ou leurs personnes à charge qui bénéficient d’une couverture par le biais du système des services de santé militaires et du programme TRICARE. Les États établissent également des correspondances avec les fichiers d’accidents du travail et de véhicules à moteur. Ces rapprochements permettent d’identifier les personnes inscrites à Medicaid qui ont subi des blessures pouvant être couvertes par l’indemnisation des accidents du travail ou par une police d’assurance automobile. Les agences de soutien à l’enfance de l’État sont tenues d’informer l’agence Medicaid chaque fois qu’un parent a acquis une couverture santé pour l’enfant à la suite d’une décision de justice.
Programmes Medicaid d’État et utilisation de contractants pour le rapprochement des données
Les programmes Medicaid d’État peuvent conclure des accords de rapprochement des données directement avec des tiers ou peuvent obtenir les services d’un contractant pour effectuer les rapprochements requis. Lorsque le programme Medicaid de l’État choisit d’utiliser un entrepreneur pour compléter les appariements de données, le programme délègue son autorité pour obtenir des informations de tiers à l’entrepreneur.
Les tiers doivent traiter une demande de l’entrepreneur comme une demande de l’agence Medicaid de l’État. Les tiers peuvent demander la vérification de l’agence Medicaid de l’État que l’entrepreneur travaille au nom de l’agence et la portée du travail délégué.
COB/TPL Guidance
- Notice of Proposed Rulemaking : Achats fondés sur la valeur (VBP) et examen de l’utilisation des médicaments (DUR) Proposition de règlement CMS-2482-P Juin 2020
- Guidance à Medicaid Loi budgétaire bipartisane (BBA) de 2018 et changements aux dispositions Medicaid adoptées en avril 2019 – Responsabilité des tiers dans Medicaid et CHIP (PDF, 114.85 KB) Novembre 2019
Soins gérés et responsabilité civile
Le langage contractuel entre l’agence Medicaid de l’État et l’organisation de soins gérés (MCO) dicte les termes et conditions dans lesquels la MCO assume la responsabilité TPL. En général, les activités d’administration et de performance de la TPL qui relèvent de la responsabilité du MCO seront fixées par l’État et devraient être accompagnées d’une supervision de l’État.
Il existe quatre approches de base pour réaliser les fonctions de la TPL dans un environnement de soins gérés.
- Les personnes inscrites ayant une autre couverture d’assurance sont exclues de l’inscription aux soins gérés
- Les personnes inscrites ayant une autre couverture d’assurance sont inscrites aux soins gérés et l’État conserve les responsabilités TPL
- Les personnes inscrites ayant une autre couverture d’assurance sont inscrites aux soins gérés et l’État conserve les responsabilités TPL. sont inscrits en soins gérés et les responsabilités TPL sont déléguées au MCO avec un ajustement approprié des paiements de capitation du MCO
- Les personnes inscrites et/ou leurs dépendants avec une couverture commerciale de soins gérés sont exclus de l’inscription dans les MCO de Medicaid, tandis que la TPL pour les autres inscrits bénéficiant d’une assurance maladie privée ou d’une couverture Medicare est déléguée au MCO, l’État ne conservant la responsabilité que pour les recouvrements en matière de délit civil et de succession
MCOs et appariement des données
Les programmes Medicaid de l’État peuvent passer un contrat avec des MCOs pour fournir des soins de santé aux bénéficiaires de Medicaid, et peuvent déléguer la responsabilité et l’autorité aux MCOs pour effectuer des activités de découverte et de recouvrement de tiers. Le programme Medicaid peut autoriser le MCO à utiliser un contractant pour réaliser ces activités.
Lorsque les responsabilités de TPL sont déléguées à un MCO, les tiers sont tenus de traiter le MCO comme s’il était l’agence Medicaid de l’État, notamment :
- Fournir l’accès aux données d’admissibilité et de réclamation des tiers pour identifier les personnes ayant une couverture de tiers
- S’adapter à la cession des droits de l’État à la MCO du droit d’un bénéficiaire de Medicaid au paiement par ces assureurs des articles ou des services de soins de santé. services
- S’abstenir de refuser le paiement des réclamations soumises par le MCO pour des raisons de procédure
Les tiers peuvent demander la vérification de l’agence Medicaid de l’État que le MCO ou son contractant travaille pour le compte de l’agence et la portée du travail délégué.