Jest możliwe, aby beneficjenci Medicaid mieli jedno lub więcej dodatkowych źródeł pokrycia usług opieki zdrowotnej. Odpowiedzialność osób trzecich (Third Party Liability, TPL) odnosi się do prawnego zobowiązania osób trzecich (na przykład określonych osób, podmiotów, ubezpieczycieli lub programów) do pokrycia części lub całości wydatków na pomoc medyczną świadczoną w ramach planu stanowego Medicaid. Zgodnie z prawem, wszystkie inne dostępne zasoby stron trzecich muszą spełnić swoje prawne zobowiązanie do zapłaty roszczeń, zanim program Medicaid zapłaci za opiekę nad osobą kwalifikującą się do Medicaid. Państwa są zobowiązane do podjęcia wszelkich uzasadnionych działań w celu ustalenia odpowiedzialności prawnej osób trzecich za zapłatę za opiekę i usługi, które są dostępne w ramach planu stanowego Medicaid. Ustawa o redukcji deficytu z 2005 roku zawierała kilka dodatkowych przepisów związanych z TPL i koordynacją świadczeń dla beneficjentów Medicaid. Aby uzyskać więcej informacji na temat Medicaid TPL i COB, zobacz nasze Często zadawane pytania (PDF, 252.32 KB). Szczegółowe informacje na temat polityk COB/TPL można znaleźć w Podręczniku COB/TPL 2020 (PDF, 680.23 KB).
Koordynacja świadczeń
Koordynacja świadczeń (COB) odnosi się do działań związanych z określeniem świadczeń Medicaid, gdy pacjent jest objęty ubezpieczeniem przez osobę, podmiot, ubezpieczenie lub program, który jest zobowiązany do zapłaty za usługi opieki zdrowotnej. Osoby uprawnione do Medicaid cedują swoje prawa do płatności osób trzecich na Państwową Agencję Medicaid.
Przykłady stron trzecich, które mogą być zobowiązane do zapłaty za usługi:
- Grupowe plany zdrowotne
- Plany samoubezpieczenia
- Organizacje zarządzanej opieki
- Menedżerowie świadczeń farmaceutycznych
- Medicare
- Zarządzone przez sąd pokrycie zdrowotne
- Rozliczenia z ubezpieczycielem odpowiedzialności cywilnej
- Odszkodowania pracownicze
- Ubezpieczenie na wypadek długotrwałejdługoterminowe ubezpieczenie pielęgnacyjne
- Inne stanowe lub federalne programy pokrycia (o ile nie są wyraźnie wyłączone przez prawo)
Identyfikacja stron trzecich
Stany gromadzą informacje dotyczące potencjalnie odpowiedzialnych stron trzecich, w tym informacje o innych źródłach pokrycia zdrowotnego, kiedy osoby ubiegają się o pomoc medyczną. Informacje te są okresowo aktualizowane przy każdym odnowieniu uprawnień osoby zapisanej do programu Medicaid.
Dopasowanie danych
Państwa prowadzą dopasowywanie danych w celu identyfikacji zasobów stron trzecich. Państwa muszą posiadać przepisy, które wymagają od ubezpieczycieli zdrowotnych dostarczenia informacji o kwalifikowalności i pokryciu swoich planów do programów Medicaid. Na przykład, stany prowadzą dopasowywanie danych z jednostkami publicznymi, takimi jak Departament Obrony, aby zidentyfikować osoby zapisane do programu Medicaid i/lub osoby pozostające na ich utrzymaniu, które są objęte systemem Wojskowej Służby Zdrowia i programem TRICARE. Państwa dopasowują również dane z aktami odszkodowań pracowniczych i państwowych akt wypadków samochodowych. Te dopasowania mogą zidentyfikować osoby zapisane do Medicaid, które doznały obrażeń, które mogą być pokryte przez odszkodowanie pracownicze lub przez polisę ubezpieczeniową samochodu. Państwowe agencje pomocy dzieciom są zobowiązane do powiadomienia agencji Medicaid w każdym przypadku, gdy rodzic nabył ubezpieczenie zdrowotne dla dziecka w wyniku nakazu sądowego.
Stanowe programy Medicaid i wykorzystanie wykonawców do dopasowywania danych
Stanowe programy Medicaid mogą zawierać umowy o dopasowywanie danych bezpośrednio ze stronami trzecimi lub mogą korzystać z usług wykonawcy w celu wykonania wymaganych dopasowań. Gdy stanowy program Medicaid zdecyduje się na skorzystanie z usług wykonawcy w celu uzupełnienia danych, program przekazuje swoje uprawnienia do uzyskania informacji od stron trzecich wykonawcy.
Strony trzecie powinny traktować wniosek od wykonawcy jako wniosek od stanowej agencji Medicaid. Strony trzecie mogą zażądać weryfikacji od stanowej agencji Medicaid, że wykonawca pracuje w imieniu agencji oraz zakresu delegowanej pracy.
COB/TPL Guidance
- Notice of Proposed Rulemaking: Value-based Purchasing (VBP) and Drug Utilization Review (DUR) Proposed Regulation CMS-2482-P czerwiec 2020
- Wytyczne do Medicaid Bipartisan Budget Act (BBA) of 2018 and changes to Medicaid Provisions Passed in April 2019 – Third Party Liability in Medicaid and CHIP (PDF, 114.85 KB) Listopad 2019
Managed Care and Third Party Liability
Język umowy pomiędzy państwową agencją Medicaid a Managed Care Organization (MCO) dyktuje warunki, na jakich MCO przejmuje odpowiedzialność TPL. Ogólnie rzecz biorąc, administracja TPL i działania wykonawcze, za które odpowiedzialna jest MCO, zostaną ustalone przez państwo i powinien im towarzyszyć nadzór państwowy.
Istnieją cztery podstawowe podejścia do realizacji funkcji TPL w środowisku zarządzanej opieki.
- Pacjenci posiadający jakiekolwiek inne ubezpieczenie są wykluczeni z zapisów do opieki zarządzanej
- Pacjenci posiadający inne ubezpieczenie są zapisywani do opieki zarządzanej, a państwo zachowuje odpowiedzialność TPL
- Pacjenci posiadający inne ubezpieczenie są zapisywani do są zapisywani do opieki zarządzanej, a obowiązki TPL są przekazywane MCO z odpowiednią korektą płatności kapitacyjnych MCO
- Prenumeratorzy i/lub osoby pozostające na ich utrzymaniu objęte komercyjną opieką zarządzaną są wyłączone z zapisów do Medicaid MCO, podczas gdy TPL dla innych uczestników z prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym lub Medicare jest przekazywana do MCO, przy czym państwo zachowuje odpowiedzialność tylko za odzyskiwanie odszkodowań z tytułu czynów niedozwolonych i nieruchomości
MCOs and Data Matching
Państwowe programy Medicaid mogą zawierać umowy z MCOs w celu zapewnienia opieki zdrowotnej beneficjentom Medicaid i mogą przekazywać odpowiedzialność i uprawnienia MCOs do wykonywania działań związanych z wyszukiwaniem i odzyskiwaniem danych przez osoby trzecie. Program Medicaid może upoważnić MCO do korzystania z usług wykonawcy w celu wykonania tych działań.
Gdy obowiązki TPL są delegowane do MCO, strony trzecie są zobowiązane do traktowania MCO tak, jakby była to państwowa agencja Medicaid, w tym:
- Uzyskanie dostępu do danych dotyczących kwalifikowalności i roszczeń osób trzecich w celu zidentyfikowania osób objętych ubezpieczeniem osób trzecich
- Przestrzeganie cesji praw od państwa do MCO w zakresie prawa beneficjenta Medicaid do płatności przez takich ubezpieczycieli za przedmioty opieki zdrowotnej lub usług
- Rezygnacja z odmowy płatności roszczeń złożonych przez MCO z powodów proceduralnych
Strony trzecie mogą zażądać od stanowej agencji Medicaid weryfikacji, czy MCO lub jej kontrahent pracuje w imieniu agencji oraz zakresu zleconych prac.