É possível que os beneficiários da Medicaid tenham uma ou mais fontes adicionais de cobertura para os serviços de saúde. A Responsabilidade Civil (TPL) refere-se à obrigação legal de terceiros (por exemplo, certos indivíduos, entidades, seguradoras ou programas) de pagar parte ou a totalidade das despesas de assistência médica fornecida ao abrigo de um plano estatal da Medicaid. Por lei, todos os outros recursos de terceiros disponíveis devem cumprir a sua obrigação legal de pagar as indemnizações antes de o programa Medicaid pagar pelos cuidados de um indivíduo elegível para a Medicaid. Os Estados são obrigados a tomar todas as medidas razoáveis para determinar a responsabilidade legal de terceiros pelo pagamento dos cuidados e serviços que estão disponíveis no âmbito do plano estatal Medicaid. A Lei de Redução do Défice de 2005 incluiu várias disposições adicionais relacionadas com o TPL e a coordenação dos benefícios para os beneficiários da Medicaid. Para mais informações sobre a Medicaid TPL e COB, consulte as nossas Perguntas Frequentes (PDF, 252.32 KB). Para informações detalhadas sobre as apólices COB/TPL, consulte o nosso Manual COB/TPL 2020 (PDF, 680.23 KB).
Coordenação de Benefícios
Coordenação de Benefícios (COB) refere-se às actividades envolvidas na determinação dos benefícios Medicaid quando um inscrito tem cobertura através de um indivíduo, entidade, seguro, ou programa que é responsável pelo pagamento dos serviços de saúde. Os indivíduos elegíveis para a Medicaid cedem os seus direitos aos pagamentos de terceiros à Agência Estatal de Medicaid.
Exemplos de terceiros que podem ser responsáveis pelo pagamento dos serviços:
- Planos de saúde em grupo
- Planos auto-segurados
- As organizações de assistência administradas
- Gerentes de benefícios de farmácia
- Cuidados médicos
- Cobertura de saúde ordenada por tribunal
- Pagamentos de uma seguradora de responsabilidade civil
- Ressarcimento dos trabalhadores
- Longo prazoseguro de assistência a termo
- Outros programas de cobertura estadual ou federal (a menos que especificamente excluídos por lei)
Identificação de terceiros
Os Estados recolhem informações relativas a terceiros potencialmente responsáveis, incluindo informações sobre outras fontes de cobertura de saúde, quando os indivíduos se candidatam a assistência médica. Esta informação é actualizada periodicamente sempre que a elegibilidade de um médico inscrito na Medicaid é renovada.
Correspondência de dados
Os Estados realizam coincidências de dados para identificar recursos de terceiros. Os Estados devem ter leis em vigor que exijam que as seguradoras de saúde forneçam suas informações de elegibilidade e cobertura de planos aos programas Medicaid. Por exemplo, os estados realizam coincidências de dados com entidades públicas, como o Departamento de Defesa, para identificar os inscritos na Medicaid e/ou seus dependentes que tenham cobertura através do sistema de Serviços Militares de Saúde e do programa TRICARE. Os Estados também fazem coincidências com os arquivos de indenização dos trabalhadores e de acidentes automobilísticos estaduais. Estas correspondências podem identificar os matriculados da Medicaid que sofreram ferimentos que podem ser cobertos através da compensação dos trabalhadores ou através de uma apólice de seguro automóvel. As agências estaduais de apoio à criança são obrigadas a notificar a agência Medicaid sempre que um dos pais tenha adquirido cobertura de saúde para a criança, como resultado de uma ordem judicial.
Programas de Medicaid do Estado e Uso de Contratantes para Correspondência de Dados
Programas de Medicaid do Estado podem celebrar acordos de correspondência de dados diretamente com terceiros ou podem obter os serviços de um contratante para completar as correspondências necessárias. Quando o programa estatal Medicaid escolhe utilizar um contratante para completar as correspondências de dados, o programa delega a sua autoridade para obter informações de terceiros ao contratante.
As terceiras partes devem tratar um pedido do contratante como um pedido da agência estatal Medicaid. Terceiros podem solicitar à agência estatal Medicaid a verificação de que o contratante está trabalhando em nome da agência e do escopo do trabalho delegado.
COB/TPL Guidance
- Notificação de Proposta de Regulamentação: Compra Baseada em Valor (VBP) e Revisão da Utilização de Medicamentos (DUR) Proposta de Regulamento CMS-2482-P Junho 2020
- Orientação à Medicaid Bipartisan Budget Act (BBA) de 2018 e alterações às Disposições da Medicaid Passadas em Abril de 2019 – Responsabilidade Civil na Medicaid e CHIP (PDF, 114.85 KB) Novembro 2019
Cuidados geridos e responsabilidade civil
A linguagem do contrato entre a agência Medicaid do Estado e a Organização de Cuidados Geridos (MCO) dita os termos e condições sob os quais o MCO assume a responsabilidade TPL. Geralmente, as atividades de administração e desempenho da TPL que são de responsabilidade do MCO serão definidas pelo estado e devem ser acompanhadas por supervisão do estado.
Existem quatro abordagens básicas para realizar as funções da TPL em um ambiente de managed care.
- As inscrições com qualquer outra cobertura de seguro são excluídas da inscrição em managed care
- As inscrições com outras coberturas de seguro são inscritas em managed care e o estado retém as responsabilidades TPL
- As inscrições com outras coberturas de seguro são excluídas da inscrição em managed care
- As inscrições com outras coberturas de seguro A cobertura é inscrita nos cuidados administrados e as responsabilidades TPL são delegadas ao MCO com um ajuste apropriado dos pagamentos de capitação do MCO
- As inscrições e/ou seus dependentes com cobertura de cuidados administrados comerciais são excluídas da inscrição nos MCOs da Medicaid, enquanto a TPL para outros inscritos com seguro saúde privado ou cobertura Medicare é delegada ao MCO com o Estado retendo a responsabilidade apenas por danos e recuperações de bens
MCOs e Correspondência de Dados
Programas do Estado Medicaid podem contratar com os MCOs para fornecer cuidados de saúde aos beneficiários Medicaid, e podem delegar responsabilidade e autoridade aos MCOs para realizar atividades de descoberta e recuperação de terceiros. O programa Medicaid pode autorizar o MCO a usar um empreiteiro para completar estas atividades.
Quando as responsabilidades TPL são delegadas a um MCO, terceiros são obrigados a tratar o MCO como se fosse a agência Medicaid do Estado, incluindo:
- Dando acesso à elegibilidade de terceiros e dados de sinistros para identificar indivíduos com cobertura de terceiros
- Cedendo à cessão de direitos do Estado ao MCO do direito de um beneficiário da Medicaid ao pagamento por tais seguradoras de itens de assistência médica ou serviços
- Refeição de negar o pagamento dos créditos apresentados pelo MCO por razões processuais
Terceiras partes podem solicitar à agência estatal Medicaid a verificação de que o MCO ou seu contratante está trabalhando em nome da agência e o escopo do trabalho delegado.