Este posibil ca beneficiarii Medicaid să aibă una sau mai multe surse suplimentare de acoperire pentru serviciile de asistență medicală. Răspunderea terților (Third Party Liability – TPL) se referă la obligația legală a terților (de exemplu, anumite persoane, entități, asigurători sau programe) de a plăti o parte sau toate cheltuielile pentru asistența medicală furnizată în cadrul unui plan de stat Medicaid. Prin lege, toate celelalte resurse terțe disponibile trebuie să își îndeplinească obligația legală de a plăti cererile de rambursare înainte ca programul Medicaid să plătească pentru îngrijirea unei persoane eligibile pentru Medicaid. Statele sunt obligate să ia toate măsurile rezonabile pentru a verifica răspunderea legală a terților de a plăti pentru îngrijirea și serviciile care sunt disponibile în cadrul planului de stat Medicaid. Legea privind reducerea deficitului din 2005 a inclus mai multe dispoziții suplimentare referitoare la TPL și la coordonarea prestațiilor pentru beneficiarii Medicaid. Pentru mai multe informații despre Medicaid TPL și COB, consultați Întrebări frecvente (PDF, 252.32 KB). Pentru informații detaliate despre politicile COB/TPL, consultați Manualul nostru 2020 COB/TPL (PDF, 680.23 KB).
Coordonarea beneficiilor
Coordonarea beneficiilor (COB) se referă la activitățile implicate în determinarea beneficiilor Medicaid atunci când o persoană înscrisă are acoperire prin intermediul unei persoane, entități, asigurări sau programe care este obligată să plătească pentru serviciile de asistență medicală. Persoanele eligibile pentru Medicaid își cedează drepturile la plățile terților către Agenția Medicaid de stat.
Exemple de terți care pot fi răspunzători pentru plata serviciilor:
- Planuri de sănătate de grup
- Planuri de autoasigurare
- Organizații de îngrijire administrată
- Gestionari de beneficii farmaceutice
- Medicare
- Copertura de sănătate ordonată de instanță
- Contestații de la un asigurător de răspundere civilă
- Compensații pentru muncitori
- Lung-asigurare de îngrijire pe termen lung
- Alte programe de acoperire de stat sau federale (cu excepția cazului în care sunt excluse în mod specific prin lege)
Identificarea terților
Statele colectează informații cu privire la terții potențial răspunzători, inclusiv informații despre alte surse de acoperire medicală, atunci când persoanele solicită asistență medicală. Aceste informații sunt actualizate periodic ori de câte ori se reînnoiește eligibilitatea unei persoane înscrise la Medicaid.
Potrivirea datelor
Statele efectuează potriviri de date pentru a identifica resursele terților. Statele trebuie să dispună de legi care să impună asigurătorilor de sănătate să furnizeze informațiile privind eligibilitatea și acoperirea planurilor lor către programele Medicaid. De exemplu, statele efectuează potriviri de date cu entități publice, cum ar fi Departamentul Apărării, pentru a identifica persoanele înscrise la Medicaid și/sau persoanele aflate în întreținerea acestora care au acoperire prin intermediul sistemului Military Health Services și al programului TRICARE. De asemenea, statele se potrivesc cu dosarele de compensare a lucrătorilor și cu dosarele de stat privind accidentele de autovehicule. Aceste potriviri pot identifica persoanele înscrise la Medicaid care au suferit leziuni care pot fi acoperite prin intermediul compensațiilor pentru lucrători sau prin intermediul unei polițe de asigurare auto. Agențiile de stat care se ocupă de întreținerea copiilor sunt obligate să notifice agenția Medicaid ori de câte ori un părinte a obținut o asigurare de sănătate pentru copil ca urmare a unui ordin judecătoresc.
Programele Medicaid de stat și utilizarea contractanților pentru compararea datelor
Programele Medicaid de stat pot încheia acorduri de comparare a datelor direct cu terți sau pot obține serviciile unui contractant pentru a finaliza comparările necesare. Atunci când programul de stat Medicaid alege să utilizeze un contractant pentru a finaliza confruntările de date, programul deleagă contractantului autoritatea sa de a obține informații de la terți.
Terții trebuie să trateze o solicitare din partea contractantului ca pe o solicitare din partea agenției de stat Medicaid. Părțile terțe pot solicita o verificare din partea agenției Medicaid de stat că antreprenorul lucrează în numele agenției și domeniul de aplicare al activității delegate.
COB/TPL Guidance
- Notice of Proposed Rulemaking: Achiziționarea bazată pe valoare (VBP) și revizuirea utilizării medicamentelor (DUR) Regulamentul propus CMS-2482-P iunie 2020
- Ghidul pentru Medicaid Bipartisan Budget Act (BBA) din 2018 și modificări ale dispozițiilor Medicaid adoptate în aprilie 2019 – Răspunderea terților în Medicaid și CHIP (PDF, 114.85 KB) Noiembrie 2019
Managed Care and Third Party Liability
Limbajul contractului dintre agenția Medicaid de stat și Managed Care Organization (MCO) dictează termenii și condițiile în care MCO își asumă responsabilitatea TPL. În general, administrarea TPL și activitățile de performanță care sunt responsabilitatea MCO vor fi stabilite de stat și ar trebui să fie însoțite de supravegherea statului.
Există patru abordări de bază pentru îndeplinirea funcțiilor TPL într-un mediu de îngrijire gestionată.
- Înrolații cu orice altă asigurare sunt excluși de la înscrierea în sistemul de îngrijire gestionată
- Înrolații cu altă asigurare sunt înscriși în sistemul de îngrijire gestionată, iar statul își păstrează responsabilitățile TPL
- Înrolații cu altă asigurare sunt înscriși în sistemul de îngrijire gestionată, iar responsabilitățile TPL sunt delegate MCO cu o ajustare corespunzătoare a plăților de capitație ale MCO
- Înscrișii și/sau persoanele aflate în întreținerea acestora cu acoperire comercială de îngrijire gestionată sunt excluși de la înscrierea în MCO-urile Medicaid, în timp ce TPL pentru ceilalți înscriși cu asigurare privată de sănătate sau cu acoperire Medicare este delegată către MCO, statul păstrându-și responsabilitatea doar pentru recuperarea prejudiciilor cauzate de răspundere civilă delictuală și succesorală
MCO și potrivirea datelor
Programele Medicaid de stat pot încheia contracte cu MCO pentru a furniza asistență medicală beneficiarilor Medicaid și pot delega responsabilitatea și autoritatea MCO de a efectua activități de descoperire și recuperare de la terți. Programul Medicaid poate autoriza MCO să utilizeze un contractant pentru a finaliza aceste activități.
Când responsabilitățile TPL sunt delegate unei MCO, terții sunt obligați să trateze MCO ca și cum ar fi agenția de stat Medicaid, inclusiv:
- Furnizarea accesului la datele de eligibilitate și la datele privind cererile de rambursare ale terților pentru a identifica persoanele cu acoperire de la terți
- Aderarea la cesiunea de drepturi de la stat către MCO a dreptului unui beneficiar Medicaid de a fi plătit de către acești asigurători pentru articole de îngrijire a sănătății sau servicii
- Încetarea de a refuza plata cererilor de rambursare depuse de MCO din motive procedurale
Părțile terțe pot solicita agenției Medicaid de stat să verifice dacă MCO sau contractantul său lucrează în numele agenției și care este domeniul de aplicare al activității delegate.