メディケイドの受益者は、医療サービスに対して1つ以上の追加保険源を持つことが可能である。 第三者責任（TPL）とは、メディケイドのステートプランの下で提供される医療扶助の支出の一部または全部を支払う第三者（例えば、特定の個人、団体、保険会社、またはプログラム）の法的義務のことである。 法律により、メディケイドプログラムがメディケイド対象者の治療費を支払う前に、他の全ての利用可能な第三者資源が請求額を支払う法的義務を果たさなければならない。 州は、メディケイド・ステートプランの下で利用可能なケアとサービスに対する第三者の法的支払い責任を確認するために、あらゆる合理的な手段を講じることが義務付けられています。 2005年赤字削減法では、メディケイド受給者のためのTPLと給付調整に関連するいくつかの追加条項が盛り込まれました。 メディケイドのTPLとCOBの詳細については、よくある質問（PDF, 252.32 KB）をご覧ください。 COB/TPL ポリシーの詳細については、2020 COB/TPL ハンドブック (PDF, 680.23 KB) を参照してください。
Coordination of Benefits
Coordination of Benefits (COB) とは、加入者が医療サービスに対して支払義務のある個人、団体、保険、またはプログラムを通じて保険に加入している場合に、メディケイドの給付決定に関わる活動のことを指します。 メディケイドの受給資格を持つ個人は、第三者への支払いに関する権利を州メディケイド機関に譲渡する。
サービスに対して支払義務を負う可能性のある第三者の例。
- Group health plan
- Self-insured plan
- Managed care organizations
- Pharmacy benefit manager
- Medicare
- Court-ordered health coverage
- Settlements from a liability insurer
- Workers’ compensation
- Long->Laboratory insurance
- その他の州または連邦政府の保険プログラム（法律で特に除外されていない限り）
Laboratory insurance Settings from a liability insurer Laboratory insurance Laboratory insurance Laboratory insurance Laboratory insurance Laboratory insurance
第三者の特定
州は、潜在的に責任を負う第三者に関する情報を収集します。 個人が医療扶助を申請する際に、他の医療扶助の提供元に関する情報を含む。 この情報は、メディケイド加入者の資格が更新されるたびに定期的に更新される。
Data Matching
州は第三者のリソースを特定するためにデータマッチングを行う。 州は、医療保険者がそのプランの資格と適用情報をメディケイドプログラムに提供することを義務付ける法律を制定していなければならない。 例えば、州は国防総省などの公的機関とデータ照合を行い、軍医療サービス制度やTRICAREプログラムを通じて保険に加入しているメディケイド加入者やその扶養家族を特定する。 また、州は、労働者災害補償や州の自動車事故ファイルとの照合も行っている。 これらの照合により、労災や自動車保険で補償される可能性のある傷害を負ったメディケイド加入者を特定することができる。 州の児童扶養機関は、裁判所の命令の結果、親が子供の医療保険を取得した場合、メディケイド機関に通知することが義務付けられている。
State Medicaid Programs and Use of Contractors for Data Matching
State Medicaid program may be into data matching agreement directly with third parties or obtain the services of a contractor to complete the required matches.The State Medicaid programは、第三者と直接データ照合契約を締結することも、必要な照合を完了させるために業者のサービスを得ることも可能である。 州メディケイド・プログラムがデータ照合を完了するために請負業者を使用することを選択した場合、プログラムは第三者から情報を取得する権限を請負業者に委任する。
第三者は請負業者からの要請を州メディケイド機関からの要請として扱うべきである。 第三者は、州メディケイド機関から、請負業者が代理で作業していること、および委任された作業の範囲について確認を求めることができます。
COB/TPL Guidance
- Notice of Proposed Rulemaking: Value-based Purchasing (VBP) and Drug Utilization Review (DUR) Proposed Regulation CMS-2482-P June 2020
- Guidance to Medicaid Bipartisan Budget Act (BBA) of 2018 and changes to Medicaid Provisions Passed in April 2019 – Third Party Liability in Medicaid and CHIP (PDF, 114.0MB).85 KB）2019年11月
Managed Care and Third Party Liability
州メディケイド機関とマネージドケア機関（MCO）間の契約文は、MCOがTPL責任を引き受ける条件を規定するものである。 一般に、MCOの責任であるTPL管理および履行活動は州によって設定され、州の監視を伴うべきである。
マネージドケア環境においてTPL機能を遂行するための4つの基本的なアプローチが存在する。
- 他の保険加入者はマネージドケアへの登録から除外する
- 他の保険加入者はマネージドケアに登録し、州はTPL責任を保持する
- 他の保険加入者 MCOの人頭分担金を適切に調整した上で、マネージドケアに登録し、TPLの責任をMCOに委ねる
- 商業マネージドケアに加入している登録者及びその扶養家族は、メディケイドMCOへの登録から除外される。 民間医療保険またはメディケアに加入している他の登録者のTPLはMCOに委ねられ、州は不法行為と遺産回収の責任のみを保持する
MCOs and Data Matching
州のメディケイドプログラムはメディケイド受給者への医療提供についてMCOsと契約し、第三者の発見と回復活動を行う責任と権限をMCOsに委任することができます。 メディケイドプログラムは、これらの活動を完了するために請負業者を使用することをMCOに許可することができる。
TPLの責任がMCOに委任された場合、第三者はMCOを州のメディケイド機関であるかのように扱うことが要求される、以下を含む。
- 第三者の保険に加入している個人を特定するために、第三者の資格および請求データにアクセスできるようにすること
- メディケイド受益者が医療品や保険料について当該保険者から支払いを受ける権利の州からMCOへの譲渡を遵守すること
- 第三者は、MCOを州のメディケイド機関と同様に扱うことが求められる。 サービス
- MCOが提出した請求に対して、手続き上の理由で支払いを拒否しないこと
第三者は、MCOまたはその請負業者が代理で作業していること、委任した作業の範囲について、州のメディケイド機関に確認を求めることができる。