È possibile per i beneficiari di Medicaid avere una o più fonti aggiuntive di copertura per i servizi sanitari. La Third Party Liability (TPL) si riferisce all’obbligo legale di terze parti (per esempio, certi individui, entità, assicuratori, o programmi) di pagare parte o tutte le spese per l’assistenza medica fornita sotto un piano statale Medicaid. Per legge, tutte le altre risorse di terzi disponibili devono soddisfare il loro obbligo legale di pagare le richieste prima che il programma Medicaid paghi le cure di un individuo idoneo per Medicaid. Gli Stati sono tenuti a prendere tutte le misure ragionevoli per accertare la responsabilità legale di terzi nel pagare le cure e i servizi disponibili nell’ambito del piano statale Medicaid. Il Deficit Reduction Act del 2005 ha incluso diverse disposizioni aggiuntive relative alla TPL e al coordinamento delle prestazioni per i beneficiari di Medicaid. Per ulteriori informazioni su Medicaid TPL e COB, consultate le nostre Domande frequenti (PDF, 252.32 KB). Per informazioni dettagliate sulle politiche COB/TPL, consultate il nostro 2020 COB/TPL Handbook (PDF, 680.23 KB).
Coordinamento delle prestazioni
Coordinamento delle prestazioni (COB) si riferisce alle attività coinvolte nella determinazione delle prestazioni Medicaid quando un iscritto ha una copertura attraverso un individuo, un’entità, un’assicurazione o un programma che è responsabile del pagamento dei servizi sanitari. Gli individui idonei a Medicaid assegnano i loro diritti ai pagamenti di terzi all’agenzia statale Medicaid.
Esempi di terze parti che possono essere responsabili del pagamento dei servizi:
- Piani sanitari di gruppo
- Piani auto-assicurati
- Organizzazioni di cura gestite
- Gestori di benefici farmaceutici
- Medicare
- Copertura sanitaria ordinata dal tribunale
- Settlements da un assicuratore di responsabilità civile
- Risarcimento dei lavoratori
- Assicurazione
- Altri programmi di copertura statali o federali (a meno che non siano specificamente esclusi dalla legge)
Identificazione di terze parti
Gli Stati raccolgono informazioni su terze parti potenzialmente responsabili, comprese le informazioni su altre fonti di copertura sanitaria, quando gli individui fanno domanda di assistenza medica. Queste informazioni vengono periodicamente aggiornate ogni volta che l’idoneità di un iscritto a Medicaid viene rinnovata.
Corrispondenza dei dati
Gli stati conducono la corrispondenza dei dati per identificare le risorse di terze parti. Gli stati devono avere leggi in vigore che richiedono agli assicuratori sanitari di fornire ai programmi Medicaid le informazioni sull’idoneità e la copertura dei loro piani. Per esempio, gli stati conducono delle corrispondenze di dati con entità pubbliche, come il Dipartimento della Difesa, per identificare gli iscritti a Medicaid e/o le loro persone a carico che hanno una copertura attraverso il sistema Military Health Services e il programma TRICARE. Gli stati corrispondono anche con gli archivi degli indennizzi dei lavoratori e degli incidenti automobilistici statali. Queste corrispondenze possono identificare gli iscritti a Medicaid che hanno subito lesioni che possono essere coperte attraverso l’indennizzo dei lavoratori o attraverso una polizza assicurativa dell’automobile. Le agenzie statali per il mantenimento dei bambini sono tenute a notificare l’agenzia Medicaid ogni volta che un genitore ha acquisito la copertura sanitaria per il bambino come risultato di un ordine del tribunale.
Programmi statali Medicaid e uso di appaltatori per la corrispondenza dei dati
I programmi statali Medicaid possono stipulare accordi di corrispondenza dei dati direttamente con terze parti o possono ottenere i servizi di un appaltatore per completare le corrispondenze richieste. Quando il programma statale Medicaid sceglie di usare un appaltatore per completare le corrispondenze dei dati, il programma delega la sua autorità di ottenere informazioni da terzi all’appaltatore.
I terzi dovrebbero trattare una richiesta dell’appaltatore come una richiesta dell’agenzia statale Medicaid. Le terze parti possono richiedere la verifica da parte dell’agenzia statale Medicaid che l’appaltatore sta lavorando per conto dell’agenzia e la portata del lavoro delegato.
CB/TPL Guidance
- Notice of Proposed Rulemaking: Value-based Purchasing (VBP) e Drug Utilization Review (DUR) Proposta di regolamento CMS-2482-P giugno 2020
- Guida a Medicaid Bipartisan Budget Act (BBA) del 2018 e modifiche alle disposizioni Medicaid passate ad aprile 2019 – Third Party Liability in Medicaid e CHIP (PDF, 114.85 KB) Novembre 2019
Managed Care and Third Party Liability
Il linguaggio contrattuale tra l’agenzia statale Medicaid e la Managed Care Organization (MCO) detta i termini e le condizioni in base ai quali la MCO assume la responsabilità TPL. In generale, l’amministrazione della TPL e le attività di performance che sono responsabilità della MCO saranno stabilite dallo stato e dovrebbero essere accompagnate da una supervisione statale.
Ci sono quattro approcci di base per svolgere le funzioni TPL in un ambiente di assistenza gestita.
- Gli iscritti con qualsiasi altra copertura assicurativa sono esclusi dall’iscrizione all’assistenza gestita
- Gli iscritti con altra copertura assicurativa sono iscritti all’assistenza gestita e lo stato mantiene le responsabilità della TPL
- Gli iscritti con altra copertura assicurativa sono iscritti all’assistenza gestita e lo stato mantiene le responsabilità della TPL. sono iscritti in managed care e le responsabilità della TPL sono delegate alla MCO con un appropriato aggiustamento dei pagamenti di capitalizzazione della MCO
- Gli iscritti e/o i loro familiari a carico con copertura commerciale managed care sono esclusi dall’iscrizione a Medicaid MCO, mentre la TPL per gli altri iscritti con assicurazione sanitaria privata o copertura Medicare è delegata alla MCO, con lo stato che mantiene la responsabilità solo per i recuperi da responsabilità civile e di patrimonio
MCOs e Data Matching
I programmi Medicaid statali possono stipulare contratti con le MCOs per fornire assistenza sanitaria ai beneficiari Medicaid, e possono delegare la responsabilità e l’autorità alle MCOs per eseguire attività di scoperta e recupero di terze parti. Il programma Medicaid può autorizzare la MCO a utilizzare un appaltatore per completare queste attività.
Quando le responsabilità di TPL sono delegate a un MCO, i terzi sono tenuti a trattare l’MCO come se fosse l’agenzia statale Medicaid, compreso:
- Consentire l’accesso ai dati di eleggibilità di terzi e alle richieste di rimborso per identificare gli individui con copertura di terzi
- Aderendo all’assegnazione dei diritti dallo stato alla MCO del diritto di un beneficiario Medicaid al pagamento da parte di tali assicuratori per articoli o servizi di assistenza sanitaria
- Evitando di negare il pagamento delle richieste presentate dalla MCO per motivi procedurali
I terzi possono chiedere all’agenzia statale Medicaid di verificare che la MCO o il suo appaltatore lavorano per conto dell’agenzia e la portata del lavoro delegato.