Det er muligt for Medicaid-modtagere at have en eller flere andre kilder til dækning af sundhedsplejeydelser. Tredjepartsansvar (TPL) henviser til den juridiske forpligtelse for tredjeparter (f.eks. visse personer, enheder, forsikringsselskaber eller programmer) til at betale en del af eller alle udgifter til medicinsk bistand, der leveres under en Medicaid-statsplan. Ifølge loven skal alle andre tilgængelige tredjepartsressourcer opfylde deres juridiske forpligtelse til at betale erstatningskrav, før Medicaid-programmet betaler for pleje af en person, der er berettiget til Medicaid. Staterne er forpligtet til at træffe alle rimelige foranstaltninger for at fastslå tredjeparters juridiske ansvar for at betale for pleje og tjenesteydelser, der er tilgængelige under Medicaid-statsplanen. Deficit Reduction Act of 2005 indeholdt flere yderligere bestemmelser vedrørende TPL og koordinering af ydelser for Medicaid-modtagere. For yderligere oplysninger om Medicaid TPL og COB, se vores Ofte stillede spørgsmål (PDF, 252.32 KB). For detaljerede oplysninger om COB/TPL-politikker, se vores 2020 COB/TPL-håndbog (PDF, 680,23 KB).
Koordinering af ydelser
Koordinering af ydelser (COB) henviser til de aktiviteter, der er involveret i fastlæggelse af Medicaid-ydelser, når en tilmeldt har dækning gennem en person, enhed, forsikring eller et program, der er ansvarlig for at betale for sundhedsydelser. Personer, der er berettiget til Medicaid, overdrager deres rettigheder til betalinger fra tredjepart til det statslige Medicaid-kontor.
Eksempler på tredjeparter, som kan være ansvarlige for at betale for ydelser:
- Gruppesundhedsplaner
- Selvforsikrede planer
- Managed care organizations
- Pharmacy benefit managers
- Medicare
- Sundhedsdækning påbudt af domstolene
- Begyldninger fra et ansvarsforsikringsselskab
- Arbejdsmiljøerstatning
- Langt-term care insurance
- Other state or Federal coverage programs (unless specifically excluded by law)
Identificering af tredjeparter
Staterne indsamler oplysninger om potentielt ansvarlige tredjeparter, herunder oplysninger om andre kilder til sundhedsdækning, når enkeltpersoner ansøger om lægehjælp. Disse oplysninger ajourføres med jævne mellemrum, når en Medicaid-modtagers berettigelse fornyes.
Datamatchning
Staterne foretager datamatchning for at identificere tredjepartsressourcer. Staterne skal have love, der kræver, at sundhedsforsikringsselskaberne skal give deres planers berettigelse og dækningsoplysninger til Medicaid-programmerne. Staterne foretager f.eks. datamatch med offentlige enheder, som f.eks. forsvarsministeriet, for at identificere Medicaid-indmeldte og/eller deres pårørende, der er dækket af det militære sundhedssystem og TRICARE-programmet. Staterne foretager også et match med arbejdsskadeforsikringer og statslige filer over biluheld. Disse matchninger kan identificere Medicaid-indskrevne personer, der har pådraget sig skader, som kan være dækket af arbejdsskadeerstatninger eller af en bilforsikringspolice. Statslige børnebidragskontorer er forpligtet til at underrette Medicaid-kontoret, når en forælder har fået sygesikring for sit barn som følge af en retskendelse.
State Medicaid Programs and Use of Contractors for Data Matching
State Medicaid programmes may enter into data matching agreements directly with third parties or may obtain the services of a contractor to complete the required matches. Når det statslige Medicaid-program vælger at bruge en kontrahent til at gennemføre datamatchinger, uddelegerer programmet sin myndighed til at indhente oplysninger fra tredjeparter til kontrahenten.
Tredjeparter skal behandle en anmodning fra kontrahenten som en anmodning fra det statslige Medicaid-kontor. Tredjeparter kan anmode om verifikation fra det statslige Medicaid-agentur om, at kontrahenten arbejder på vegne af agenturet, og om omfanget af det delegerede arbejde.
COB/TPL Guidance
- Notice of Proposed Rulemaking: Value-based Purchasing (VBP) og Drug Utilization Review (DUR) Proposed Regulation CMS-2482-P June 2020
- Vejledning til Medicaid Bipartisan Budget Act (BBA) af 2018 og ændringer til Medicaid Bestemmelser vedtaget i april 2019 – Tredjepartsansvar i Medicaid og CHIP (PDF, 114.85 KB) November 2019
Managed Care og tredjepartsansvar
Kontraktens sprogbrug mellem statens Medicaid-agentur og Managed Care Organization (MCO) dikterer de vilkår og betingelser, hvorunder MCO påtager sig TPL-ansvaret. Generelt vil TPL-administration og udførelsesaktiviteter, der er MCO’ens ansvar, blive fastsat af staten og bør ledsages af statsligt tilsyn.
Der er fire grundlæggende tilgange til udførelse af TPL-funktioner i et managed care-miljø.
- Indskrevne med anden forsikringsdækning er udelukket fra indskrivning i managed care
- Indskrevne med anden forsikringsdækning er indskrevet i managed care, og staten beholder TPL-ansvaret
- Indskrevne med anden forsikringsdækning er indskrevet i managed care, og staten beholder TPL-ansvaret
- Indskrevne med anden forsikringsdækning er ikke indskrevet i managed care. indskrives i forvaltet pleje, og TPL-ansvaret uddelegeres til MCO med en passende justering af MCO-kapitationsbetalingerne
- Indskrevne og/eller deres pårørende med kommerciel forvaltet pleje er udelukket fra at blive indskrevet i Medicaid MCO’er, mens TPL for andre tilmeldte med privat sygeforsikring eller Medicare-dækning uddelegeres til MCO’en, idet staten kun beholder ansvaret for inddrivelse af erstatningsansvar og bodelinger
MCO’er og datamatching
Statens Medicaid-programmer kan indgå kontrakter med MCO’er om at yde sundhedspleje til Medicaid-modtagere og kan uddelegere ansvar og myndighed til MCO’erne om at udføre opdagelses- og inddrivelsesaktiviteter for tredjepart. Medicaid-programmet kan bemyndige MCO’en til at bruge en kontrahent til at udføre disse aktiviteter.
Når TPL-ansvaret er delegeret til en MCO, er tredjeparter forpligtet til at behandle MCO’en som om den var statens Medicaid-agentur, herunder:
- Giver adgang til data om berettigelse og krav fra tredjepart for at identificere personer med dækning fra tredjepart
- Holder sig til overdragelsen af rettigheder fra staten til MCO af en Medicaid-modtagers ret til betaling fra sådanne forsikringsselskaber for sundhedsydelser eller ydelser
- Afholde sig fra at nægte betaling af krav indsendt af MCO af proceduremæssige årsager
Tredjepart kan anmode om verifikation fra statens Medicaid-organ om, at MCO eller dennes kontrahent arbejder på vegne af organet og omfanget af det uddelegerede arbejde.