Het is mogelijk voor Medicaid begunstigden om één of meer aanvullende bronnen van dekking te hebben voor gezondheidszorgdiensten. Derde Partij Aansprakelijkheid (TPL) verwijst naar de wettelijke verplichting van derden (bijvoorbeeld bepaalde individuen, entiteiten, verzekeraars of programma’s) om een deel of alle uitgaven te betalen voor medische hulp die wordt verstrekt onder een Medicaid-staatsplan. Volgens de wet moeten alle andere beschikbare derde partijen voldoen aan hun wettelijke verplichting om claims te betalen voordat het Medicaid programma betaalt voor de zorg van een persoon die in aanmerking komt voor Medicaid. De staten zijn verplicht alle redelijke maatregelen te nemen om de wettelijke aansprakelijkheid van derden vast te stellen om te betalen voor zorg en diensten die beschikbaar zijn in het kader van het Medicaid-staatsplan. De Deficit Reduction Act van 2005 bevatte een aantal aanvullende bepalingen met betrekking tot TPL en coördinatie van voordelen voor Medicaid begunstigden. Voor meer informatie over Medicaid TPL en COB, zie onze Veelgestelde vragen (PDF, 252.32 KB). Voor gedetailleerde informatie over COB / TPL-beleid, zie onze 2020 COB / TPL Handbook (PDF, 680.23 KB).
Coordination of Benefits
Coordination of Benefits (COB) verwijst naar de activiteiten die betrokken zijn bij het bepalen van Medicaid-voordelen wanneer een ingeschrevene dekking heeft via een persoon, entiteit, verzekering of programma dat aansprakelijk is voor het betalen van gezondheidszorgdiensten. Individuen die in aanmerking komen voor Medicaid dragen hun rechten op betalingen door derden over aan de State Medicaid Agency.
Voorbeelden van derden die aansprakelijk kunnen zijn om voor diensten te betalen:
- Groepsgezondheidsplannen
- Zelfverzekerde plannen
- Managed care organizations
- Pharmacy benefit managers
- Medicare
- Gerechtelijk bevolen ziektekostendekking
- Uitkeringen van een aansprakelijkheidsverzekeraar
- Workers’ compensation
- Long-term care insurance
- Other state or Federal coverage programs (unless specifically excluded by law)
Identification of Third Parties
States gather information regarding potentially liable third parties, met inbegrip van informatie over andere bronnen van ziektekostenverzekering, wanneer personen medische bijstand aanvragen. Deze informatie wordt periodiek bijgewerkt wanneer het recht van een Medicaid-ingeschrevene wordt vernieuwd.
Data Matching
Staten voeren data-matches uit om bronnen van derden te identificeren. Staten moeten wetten hebben die vereisen dat zorgverzekeraars hun plan subsidiabiliteit en dekking informatie te verstrekken aan Medicaid programma’s. Staten voeren bijvoorbeeld gegevensvergelijkingen uit met overheidsinstanties, zoals het ministerie van Defensie, om Medicaid-ingeschrevenen en/of hun afhankelijke personen te identificeren die dekking hebben via het systeem van militaire gezondheidsdiensten en het TRICARE-programma. De staten vergelijken ook gegevens met de bestanden van werknemerscompensatie en verkeersongevallen met motorvoertuigen. Deze matches kunnen Medicaid-ingeschrevenen identificeren die letsel hebben opgelopen dat mogelijk wordt gedekt door een werknemerscompensatie of door een autoverzekeringspolis. State children support agencies are required to notify the Medicaid agency whenever a parent has acquired health coverage for child as a result of a court order.
State Medicaid Programs and Use of Contractors for Data Matching
State Medicaid programma’s kunnen direct data matching overeenkomsten aangaan met derden of gebruik maken van de diensten van een contractant om de vereiste matches te voltooien. Wanneer het Medicaid-programma van de staat ervoor kiest een contractant in te schakelen om de gegevens te matchen, delegeert het programma zijn bevoegdheid om informatie van derden te verkrijgen aan de contractant.
Derde partijen moeten een verzoek van de contractant behandelen als een verzoek van het Medicaid-bureau van de staat. Derden kunnen vragen om verificatie van het Medicaid-bureau van de staat dat de contractant namens het bureau werkt en de reikwijdte van het gedelegeerde werk.
COB/TPL Guidance
- Notice of Proposed Rulemaking: Value-based Purchasing (VBP) en Drug Utilization Review (DUR) Voorgestelde verordening CMS-2482-P juni 2020
- Leidraad voor Medicaid Bipartisan Budget Act (BBA) van 2018 en wijzigingen in Medicaid-bepalingen die in april 2019 zijn aangenomen – Aansprakelijkheid van derden in Medicaid en CHIP (PDF, 114.85 KB) November 2019
Managed Care and Third Party Liability
De contracttaal tussen het Medicaid-bureau van de staat en de Managed Care Organization (MCO) dicteert de voorwaarden waaronder de MCO de TPL-verantwoordelijkheid op zich neemt. In het algemeen zullen de TPL-administratie en -prestaties die onder de verantwoordelijkheid van de MCO vallen, door de staat worden vastgesteld en moeten zij vergezeld gaan van toezicht door de staat.
Er zijn vier basisbenaderingen voor het uitvoeren van TPL-functies in een beheerde zorgomgeving.
- Enrollees met een andere verzekeringsdekking worden uitgesloten van inschrijving in managed care
- Enrollees met een andere verzekeringsdekking worden ingeschreven in managed care en de staat behoudt TPL-verantwoordelijkheden
- Enrollees met een andere verzekeringsdekking worden ingeschreven in managed care en de staat behoudt TPL-verantwoordelijkheden
- Enrollees met een andere verzekeringsdekking worden ingeschreven in managed care. worden ingeschreven in beheerde zorg en de TPL-verantwoordelijkheden worden gedelegeerd aan de MCO met een passende aanpassing van de MCO-capitatiebetalingen
- Enrollees en/of hun gezinsleden met commerciële beheerde zorgdekking zijn uitgesloten van inschrijving in Medicaid MCO’s, terwijl TPL voor andere ingeschrevenen met particuliere ziektekostenverzekering of Medicare-dekking wordt gedelegeerd aan de MCO, waarbij de staat alleen verantwoordelijk blijft voor terugvorderingen uit onrechtmatige daad en nalatenschappen
MCO’s en gegevensvergelijking
De Medicaid-programma’s van de staat kunnen MCO’s contracteren om gezondheidszorg te verlenen aan Medicaid-begunstigden, en kunnen de verantwoordelijkheid en bevoegdheid aan de MCO’s delegeren om activiteiten van derden voor het opsporen en terugvorderen uit te voeren. Het Medicaid-programma kan de MCO machtigen om een beroep te doen op een contractant om deze activiteiten uit te voeren.
Wanneer TPL-verantwoordelijkheden worden gedelegeerd aan een MCO, moeten derden de MCO behandelen alsof het de Medicaid-instelling van de staat is, inclusief:
- Toegang verlenen tot de gegevens van derden over het in aanmerking komen en de claims om personen met dekking door derden te identificeren
- Het zich houden aan de overdracht van rechten van de staat aan de MCO van het recht van een Medicaid-begunstigde op betaling door dergelijke verzekeraars voor artikelen of diensten in de gezondheidszorg
- Het zich houden aan de overdracht van rechten van de staat aan de MCO van het recht van een Medicaid-begunstigde op betaling door dergelijke verzekeraars voor artikelen of diensten
- Het afzien van het weigeren van betaling van door de MCO ingediende claims om procedurele redenen
Derde partijen kunnen het Medicaid-bureau van de staat verzoeken om verificatie dat de MCO of zijn contractant namens het bureau werkt en de reikwijdte van het gedelegeerde werk.