A Medicaid-kedvezményezettek számára lehetséges, hogy egy vagy több további egészségügyi szolgáltatási fedezettel rendelkeznek. A harmadik fél felelőssége (Third Party Liability, TPL) harmadik felek (például bizonyos személyek, szervezetek, biztosítók vagy programok) jogi kötelezettségét jelenti a Medicaid állami terv keretében nyújtott orvosi segítségnyújtás költségeinek részben vagy egészben történő megfizetésére. A törvény értelmében minden más rendelkezésre álló harmadik félnek teljesítenie kell a követelések kifizetésére vonatkozó jogi kötelezettségét, mielőtt a Medicaid-program kifizetné a Medicaidre jogosult egyén ellátását. Az államoknak minden ésszerű intézkedést meg kell tenniük annak érdekében, hogy megállapítsák a harmadik felek jogi kötelezettségét a Medicaid állami terv keretében igénybe vehető ellátás és szolgáltatások kifizetésére. A 2005. évi hiánycsökkentési törvény számos további rendelkezést tartalmazott a TPL-hez és a Medicaid-ellátások koordinálásához kapcsolódóan. A Medicaid TPL-ről és COB-ről további információkat a Gyakran Ismételt Kérdések (PDF, 252.32 KB) tartalmaz. A COB/TPL-szabályokkal kapcsolatos részletes információkért lásd a 2020-as COB/TPL kézikönyvünket (PDF, 680.23 KB).
Az ellátások koordinálása
Az ellátások koordinálása (COB) a Medicaid-ellátások meghatározásával kapcsolatos tevékenységekre utal, amikor a beiratkozott személy egy olyan személy, szervezet, biztosítás vagy program révén rendelkezik fedezettel, amely az egészségügyi szolgáltatásokért fizetni köteles. A Medicaidre jogosult személyek a harmadik féltől származó kifizetésekre vonatkozó jogaikat az állami Medicaid-ügynökségre ruházzák át.
Példák a szolgáltatásokért fizetésre kötelezett harmadik felekre:
- Group health plans
- Self-insured plans
- Managed care organizations
- Pharmacy benefit managers
- Medicare
- Court-ordered health coverage
- Settlement from a liability insurance
- Workers’ compensation
- Long-.hosszú távú ápolási biztosítás
- Más állami vagy szövetségi fedezeti programok (kivéve, ha a törvény kifejezetten kizárja)
Harmadik felek azonosítása
Az államok információt gyűjtenek a potenciálisan felelős harmadik felekről, beleértve az egyéb egészségügyi ellátási forrásokra vonatkozó információkat is, amikor az egyének egészségügyi támogatásért folyamodnak. Ezeket az információkat rendszeresen frissítik, amikor a Medicaid-jogosultság megújul.
Adategyeztetés
Az államok adategyeztetéseket végeznek a harmadik fél forrásainak azonosítása érdekében. Az államoknak rendelkezniük kell olyan törvényekkel, amelyek előírják az egészségbiztosítók számára, hogy a Medicaid-programok rendelkezésére bocsássák a jogosultsági és lefedettségi információikat. Az államok például adategyeztetéseket végeznek állami szervekkel, például a Védelmi Minisztériummal, hogy azonosítsák azokat a Medicaid-beiratkozottakat és/vagy eltartottjaikat, akik a Katonai Egészségügyi Szolgálatok rendszerén és a TRICARE-programon keresztül rendelkeznek biztosítással. Az államok a munkáskártérítési és az állami gépjárműbaleseti nyilvántartásokkal is összevetik az adatokat. Ezek az egyezések azonosíthatják azokat a Medicaid-regisztráltakat, akik olyan sérüléseket szenvedtek, amelyekre a munkavállalói kártérítés vagy a gépjármű-felelősségbiztosítás fedezetet nyújthat. Az állami gyermektartási ügynökségek kötelesek értesíteni a Medicaid-ügynökséget, ha egy szülő bírósági határozat alapján egészségügyi ellátást szerzett gyermeke számára.
Az állami Medicaid-programok és vállalkozók igénybevétele az adategyeztetéshez
Az állami Medicaid-programok közvetlenül köthetnek adategyeztetési megállapodásokat harmadik felekkel, vagy igénybe vehetik vállalkozó szolgáltatásait az előírt egyeztetések elvégzéséhez. Ha az állami Medicaid-program úgy dönt, hogy vállalkozót vesz igénybe az adategyeztetések elvégzésére, a program a vállalkozóra ruházza át a harmadik felektől való információszerzésre vonatkozó hatáskörét.
A harmadik feleknek a vállalkozótól érkező kérést az állami Medicaid-ügynökségtől érkező kérésként kell kezelniük. A harmadik felek kérhetik az állami Medicaid-ügynökségtől annak igazolását, hogy a vállalkozó az ügynökség nevében dolgozik, valamint az átruházott munka terjedelmét.
COB/TPL útmutató
- Notice of Proposed Rulemaking: Value-based Purchasing (VBP) and Drug Utilization Review (DUR) Proposed Regulation CMS-2482-P June 2020
- Guidance to Medicaid Bipartisan Budget Act (BBA) of 2018 and changes to Medicaid Provisions Passed in April 2019 – Third Party Liability in Medicaid and CHIP (PDF, 114.85 KB) 2019. november
Managed Care and Third Party Liability
Az állami Medicaid-ügynökség és a Managed Care Organization (MCO) közötti szerződés szövege határozza meg azokat a feltételeket, amelyek alapján az MCO átvállalja a TPL felelősséget. Általában az MCO felelősségi körébe tartozó TPL-adminisztrációs és -teljesítési tevékenységeket az állam határozza meg, és azokat állami felügyeletnek kell kísérnie.
A TPL-funkcióknak az irányított ellátási környezetben történő ellátására négy alapvető megközelítés létezik.
- A más biztosítási fedezettel rendelkezőket kizárják az irányított ellátásba való beiratkozásból
- A más biztosítási fedezettel rendelkezőket beiratkoztatják az irányított ellátásba, és az állam megtartja a TPL-feladatokat
- A más biztosítási fedezettel rendelkezőket az irányított ellátásba. beiratkoznak az irányított ellátásba, és a TPL-feladatokat az MCO-ra ruházzák át, az MCO fejkvóta-kifizetések megfelelő kiigazításával
- A kereskedelmi irányított ellátási fedezettel rendelkező kérelmezők és/vagy eltartottjaik ki vannak zárva a Medicaid MCO-kba való beiratkozásból, míg a magán egészségbiztosítással vagy Medicare-biztosítással rendelkező egyéb beiratkozottak TPL-jét az MCO-ra ruházzák át, és az állam csak a kártérítési és hagyatéki behajtásokért marad felelős
MCO-k és adategyeztetés
Az állami Medicaid-programok szerződést köthetnek MCO-kkal a Medicaid-kedvezményezettek egészségügyi ellátásának biztosítására, és átruházhatják az MCO-kra a felelősséget és hatásköröket a harmadik felekkel kapcsolatos feltárási és behajtási tevékenységek elvégzésére. A Medicaid-program felhatalmazhatja az MCO-t, hogy vállalkozót vegyen igénybe e tevékenységek elvégzésére.
Ha a TPL-feladatokat egy MCO-ra ruházzák át, a harmadik felek kötelesek az MCO-t úgy kezelni, mintha az állami Medicaid-ügynökség lenne, beleértve:
- A harmadik fél jogosultsági és igénylési adataihoz való hozzáférés biztosítása a harmadik fél által biztosított személyek azonosítása érdekében
- A Medicaid-kedvezményezettnek az állam által az MCO-ra történő átruházása az ilyen biztosítók által az egészségügyi ellátási tételekre vagy
- Az MCO által benyújtott kérelmek kifizetésének eljárási okokból történő megtagadásától való tartózkodás
A harmadik felek kérhetik az állami Medicaid-ügynökségtől annak igazolását, hogy az MCO vagy annak vállalkozója az ügynökség nevében dolgozik, valamint az átruházott munka terjedelmét.