Es posible que los beneficiarios de Medicaid tengan una o más fuentes adicionales de cobertura para los servicios de asistencia médica. La responsabilidad de terceros (TPL) se refiere a la obligación legal de terceros (por ejemplo, ciertas personas, entidades, aseguradoras o programas) de pagar parte o la totalidad de los gastos de la asistencia médica prestada bajo un plan estatal de Medicaid. Por ley, todos los demás recursos de terceros disponibles deben cumplir su obligación legal de pagar las reclamaciones antes de que el programa de Medicaid pague por la atención de una persona con derecho a Medicaid. Los estados están obligados a tomar todas las medidas razonables para determinar la responsabilidad legal de los terceros para pagar la atención y los servicios que están disponibles en el plan estatal de Medicaid. La Ley de Reducción del Déficit de 2005 incluyó varias disposiciones adicionales relacionadas con el TPL y la coordinación de las prestaciones para los beneficiarios de Medicaid. Para obtener más información sobre la TPL y la COB de Medicaid, consulte nuestras preguntas frecuentes (PDF, 252,32 KB). Para obtener información detallada sobre las políticas de COB/TPL, consulte nuestro Manual de COB/TPL de 2020 (PDF, 680.23 KB).
Coordinación de beneficios
La coordinación de beneficios (COB) se refiere a las actividades involucradas en la determinación de los beneficios de Medicaid cuando un inscrito tiene cobertura a través de un individuo, entidad, seguro o programa que es responsable de pagar los servicios de atención médica. Las personas con derecho a Medicaid ceden sus derechos a los pagos de terceros a la Agencia Estatal de Medicaid.
Ejemplos de terceros que pueden ser responsables de pagar los servicios:
- Planes de salud de grupo
- Planes autoasegurados
- Organizaciones de atención administrada
- Gestores de beneficios de farmacia
- Medicare
- Cobertura de salud ordenada por un tribunal
- Ingresos de un asegurador de responsabilidad
- Compensación laboral
- Seguro de atención a largo plazo
- .seguro de atención a largo plazo
- Otros programas de cobertura estatales o federales (a menos que la ley los excluya específicamente)
Identificación de terceros
Los estados recopilan información sobre terceros potencialmente responsables, incluyendo información sobre otras fuentes de cobertura sanitaria, cuando los individuos solicitan asistencia médica. Esta información se actualiza periódicamente cada vez que se renueva la elegibilidad de un inscrito en Medicaid.
Comparación de datos
Los estados realizan comparaciones de datos para identificar recursos de terceros. Los estados deben tener leyes en vigor que requieran que las aseguradoras de salud proporcionen su información de elegibilidad y cobertura del plan a los programas de Medicaid. Por ejemplo, los estados realizan coincidencias de datos con entidades públicas, como el Departamento de Defensa, para identificar a los afiliados a Medicaid y/o a sus dependientes que tienen cobertura a través del sistema de Servicios de Salud Militar y del programa TRICARE. Los Estados también cotejan los datos con los archivos de compensación laboral y de accidentes de tráfico del Estado. Estas coincidencias pueden identificar a los inscritos en Medicaid que han sufrido lesiones que pueden estar cubiertas por la compensación de los trabajadores o por una póliza de seguro de automóvil. Las agencias estatales de manutención de menores están obligadas a notificar a la agencia de Medicaid siempre que un progenitor haya adquirido cobertura sanitaria para su hijo como resultado de una orden judicial.
Programas estatales de Medicaid y uso de contratistas para el cotejo de datos
Los programas estatales de Medicaid pueden celebrar acuerdos de cotejo de datos directamente con terceros o pueden obtener los servicios de un contratista para completar los cotejos requeridos. Cuando el programa estatal de Medicaid opta por utilizar un contratista para completar las coincidencias de datos, el programa delega su autoridad para obtener información de terceros en el contratista.
Los terceros deben tratar una solicitud del contratista como una solicitud de la agencia estatal de Medicaid. Los terceros pueden solicitar a la agencia estatal de Medicaid la verificación de que el contratista está trabajando en nombre de la agencia y el alcance del trabajo delegado.
Guía de COB/TPL
- Aviso de propuesta de reglamentación: Compra basada en el valor (VBP) y revisión de utilización de medicamentos (DUR) Regulación propuesta CMS-2482-P Junio 2020
- Orientación a Medicaid Bipartisan Budget Act (BBA) de 2018 y cambios en las disposiciones de Medicaid aprobadas en abril de 2019 – Responsabilidad de terceros en Medicaid y CHIP (PDF, 114.85 KB) Noviembre 2019
Cuidado administrado y responsabilidad de terceros
El lenguaje del contrato entre la agencia estatal de Medicaid y la Organización de Cuidado Administrado (MCO) dicta los términos y condiciones bajo los cuales la MCO asume la responsabilidad de TPL. Por lo general, las actividades de administración y desempeño de la TPL que son responsabilidad de la MCO serán establecidas por el estado y deben ir acompañadas de una supervisión estatal.
Hay cuatro enfoques básicos para llevar a cabo las funciones de la TPL en un entorno de atención administrada.
- Los afiliados con cualquier otra cobertura de seguro están excluidos de la inscripción en la atención administrada
- Los afiliados con otra cobertura de seguro están inscritos en la atención administrada y el estado retiene las responsabilidades de TPL
- Los afiliados con otra cobertura de seguro están inscritos en la atención administrada y las responsabilidades de TPL se delegan a la MCO con un ajuste apropiado de los pagos de capitación de la MCO
- Los inscritos y/o sus dependientes con cobertura de atención administrada comercial están excluidos de la inscripción en las MCO de Medicaid, mientras que el TPL para otros inscritos con seguro de salud privado o cobertura de Medicare se delega a la MCO con el estado reteniendo la responsabilidad sólo para la recuperación de agravios y de bienes
MCOs y la coincidencia de datos
Los programas estatales de Medicaid pueden contratar a las MCOs para proporcionar atención médica a los beneficiarios de Medicaid, y pueden delegar la responsabilidad y la autoridad a las MCOs para realizar actividades de descubrimiento y recuperación de terceros. El programa de Medicaid puede autorizar a la MCO a utilizar un contratista para completar estas actividades.
Cuando las responsabilidades de TPL se delegan a una MCO, se requiere que los terceros traten a la MCO como si fuera la agencia estatal de Medicaid, incluyendo:
- Proporcionar acceso a los datos de elegibilidad y reclamaciones de terceros para identificar a los individuos con cobertura de terceros
- Adherirse a la cesión de derechos del estado a la MCO del derecho de un beneficiario de Medicaid al pago por parte de dichas aseguradoras de artículos o servicios
- Refrenarse de denegar el pago de reclamaciones presentadas por la MCO por razones de procedimiento
Los terceros pueden solicitar la verificación de la agencia estatal de Medicaid de que la MCO o su contratista está trabajando en nombre de la agencia y el alcance del trabajo delegado.