Die Position des Patienten bei der Operation wird durch die gewählte Fixierungsmethode bestimmt. Bei der antegraden Nagelung des Humerus wird der Arm frei drapiert und der Patient entweder in einem Strandkorb oder in Rückenlage gelagert. Für die Platzierung der distalen Verriegelungsschrauben kann der C-Bogen um 180º gedreht werden, so dass die Oberseite als Tisch zur Abstützung des Arms verwendet werden kann. Die retrograde Nagelung wird in Bauchlage durchgeführt, wobei der Arm auf einem röntgenstrahlendurchlässigen Armbrett abgestützt wird.
Die Positionierung für die Platzierung der Platten und Schrauben wird wiederum durch den gewählten Zugang bestimmt. Bei einem posterioren Zugang wird der Patient in Bauchlage gelagert, wobei der Arm auf einem Armbrett liegt. Bei einem anterioren Zugang wird der Patient in Rückenlage gelagert, wobei die Extremität in ca. 60º Abduktion auf einem Armbrett liegt.
Die externe Fixation erfolgt in Rückenlage mit dem Arm auf einem Armbrett.
Interne Fixation mit Platten und Schrauben
Eine annähernd anatomische Ausrichtung kann häufig durch offene Reposition und interne Fixation (ORIF) mit direkter Frakturfreilegung erreicht werden. Die Raten für Nonunion und Hardwareversagen, die eine Revision erforderlich machen, liegen zwischen 0 % und 7 %. Die Beweglichkeit von Ellenbogen und Schulter kehrt nach der Plattenfixation vorhersehbar zurück; wenn keine vollständige Beweglichkeit erreicht wird, liegen häufig andere assoziierte skelettale oder neurologische Verletzungen vor.
Es gibt auch Hinweise darauf, dass die sofortige Belastung einer oberen Extremität, die mit ORIF behandelt wurde, wenig oder gar keine nachteiligen Auswirkungen hat. Die häufigsten Komplikationen im Zusammenhang mit Verplattungen sind iatrogene Nervenlähmungen (0-5 %, wobei es sich in den meisten Fällen um ein vorübergehendes Problem handelt, das keinen weiteren Eingriff erfordert) und Infektionen (0-6 %).
Die beiden am häufigsten verwendeten Zugänge für die Freilegung der Fraktur und das Anbringen der Platte sind der posteriore Zugang und der anterolaterale Zugang. Beide Zugänge sind für Frakturen im mittleren und distalen Drittel geeignet, bei Frakturen im proximalen Drittel ist jedoch häufig der anterolaterale Zugang erforderlich. Der mediale Zugang ist ebenfalls beschrieben worden, wenn auch weniger häufig.
Der posteriore Zugang nutzt das Intervall zwischen dem lateralen und dem langen Kopf des Trizeps (am besten proximal zu finden). Der mediale Kopf des Trizeps wird dann entlang der Mittellinie inzidiert, um den hinteren Aspekt des Humerusschafts freizulegen.
Wenn eine zusätzliche proximale Freilegung erforderlich ist, kann ein extensiler posteriorer Zugang verwendet werden. Bei diesem Ansatz werden der untere laterale N. brachialis und der N. radialis distal identifiziert und dann die distalen 3 cm des lateralen Septums reseziert. Dies ermöglicht die mediale Retraktion des N. radialis. Die medialen und lateralen Köpfe des Trizeps können dann vom lateralen intermuskulären Septum und dem Knochen abgehoben werden.
Dieser extensile hintere Zugang ermöglicht die Freilegung des Schafts proximal des Nervus axillaris. Der Nervus radialis kreuzt den hinteren Aspekt des Humerus, wo er im Durchschnitt 20,7 ± 1,2 cm proximal des medialen Epikondylus und 14,2 ± 0,6 cm proximal des lateralen Kondylus liegt.
Beim anterolateralen Ansatz werden zwei verschiedene internervöse Ebenen verwendet. Proximal liegt die Ebene zwischen dem Deltoid und dem Pectoralis major. Distal liegt die Ebene zwischen den medialen Fasern des Brachialis (d. h. dem N. musculocutaneus) und seinen lateralen Fasern (d. h. dem N. radialis).
Es ist darauf zu achten, dass ein übermäßiges Ablösen der Weichteile und eine Devitalisierung der Schmetterlingsfragmente vermieden wird. In der Regel wird eine 4,5 mm breite dynamische Kompressionsplatte (oder eine schmale Platte bei kleineren Personen) gewählt. Wenn möglich, sollten Schenkelhalsschrauben eingebracht werden, und es sollten fünf bis 10 Fixationskortices (proximal und distal der Frakturstelle) gewonnen werden. Anschließend sollte die Frakturstabilität beurteilt werden.
Die Notwendigkeit einer zusätzlichen Knochentransplantation wird zum Zeitpunkt der Operation festgestellt. Es sollte eine niedrige Schwelle für die Zugabe von spongiösem Knochentransplantat beibehalten werden.
In bestimmten Situationen (z. B. bei begrenzter Humerusgröße) können jedoch doppelte Verriegelungsplattenkonstruktionen mit kleinen Fragmenten eine Alternative zu einer einzelnen Platte mit großen Fragmenten darstellen. Eine Studie von Kosmopoulos und Nana legt nahe, dass in solchen Situationen orthogonale (90º) Platten den nebeneinander liegenden Platten vorzuziehen sind.
Einige Chirurgen ziehen es vor, Humerusschaftfrakturen nicht mit Platten zu versorgen, weil es schwierig ist, die Fraktur freizulegen, die technischen Aspekte der Verplattung zu berücksichtigen und komplexe Frakturmuster zu versorgen, und weil sie eine Verletzung des Radialisnervs befürchten.
Es wurde über modifizierte Techniken zur minimalinvasiven Verplattung berichtet. Obwohl die minimalinvasive Plattenosteosynthese (MIPO) ein schwieriges Verfahren ist, haben erfahrene Chirurgen, die die neurovaskuläre Anatomie verstehen, zufriedenstellende Ergebnisse erzielt.
Interne Fixierung mit intramedullären Implantaten
Die intramedulläre Fixierung hat in diesem Bereich an Popularität gewonnen. In ersten Berichten wurde festgestellt, dass bei dieser Fixierung eine höhere Nonunion-Rate auftritt als bei einer konservativen Behandlung oder einer ORIF mit Platten und Schrauben. Mehrere nachfolgende Berichte zeigten jedoch, dass die verriegelte Marknagelung mit neueren Implantaten und verbesserten Techniken eine ebenso hohe Erfolgsquote wie die anderen Methoden erreichen kann. In diesen Studien lag die Inzidenz von Nonunion bei etwa 6 %, die Inzidenz von Infektionen bei 2 % und die Inzidenz von Radialisnervenlähmungen bei 3 %.
Intramedulläre Nägel können zur Stabilisierung von Frakturen verwendet werden, die 2 cm unterhalb des Operationshalses bis 3 cm proximal der Fossa olecrani liegen. Die Ergebnisse eines Vergleichs zwischen ORIF und verriegelter intramedullärer Nagelung haben keinen Unterschied in Bezug auf den Blutverlust oder die OP-Zeit gezeigt.
Intramedulläre Nägel haben bestimmte potenzielle Vorteile gegenüber Platten und Schrauben. Der intramedulläre Nagel liegt näher an der normalen mechanischen Achse und kann bei Kortikalkontakt als Lastverteilungsvorrichtung fungieren. Die Nägel sind geringeren Biegekräften ausgesetzt und neigen daher weniger zum Versagen durch Ermüdung. Intramedulläre Nägel können ohne direkte Frakturfreilegung und mit wesentlich weniger Weichteilschnitten eingebracht werden. Außerdem ist eine kortikale Osteopenie durch Stress-Shielding (wie bei Platten und Schrauben) weniger wahrscheinlich.
Standardmäßig verriegelte intramedulläre Humerusnägel können auch entweder über einen antegraden oder einen retrograden Zugang eingebracht werden. Beim antegraden Zugang wird in der Regel am proximalen Humerus begonnen; dieser Punkt kann durch die Rotatorenmanschette verlaufen, wo das Gewebe weniger durchblutet ist, oder direkt seitlich der Gelenkfläche, wo die Durchblutung höher ist.
Das Verfahren kann mit einer kleinen Inzision begonnen werden, die mit Hilfe der Fluoroskopie durchgeführt wird, oder mit einer größeren Inzision, bei der die Manschette identifiziert und gezielt eingeschnitten wird. Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine der beiden Methoden überlegen ist. Der Nagel kann mit oder ohne Aufbohren eingebracht werden (es gibt keine Hinweise darauf, dass eine der beiden Methoden in Bezug auf Heilungszeit und Komplikationsrate überlegen ist) und dann proximal und distal verriegelt werden.
Bei der Platzierung der proximalen Verriegelungsschrauben ist Vorsicht geboten, da der Nervus axillaris 5-6 cm distal vom Rand des Akromions liegt. Die distale Verriegelungsschraube kann häufig über einen lateromedialen oder einen anteroposterioren Zugang eingebracht werden. Bei der lateromedialen Technik besteht ein Risiko für den Nervus radialis, bei der anteroposterioren Methode für den Nervus musculocutaneus. Eine alternative und möglicherweise sicherere Methode besteht darin, die Schraube posteroanterior zu platzieren. Es wurde vorgeschlagen, dass eine distale Verriegelungsschraube nicht unbedingt notwendig ist.
Die retrograde Insertion von intramedullären Humerusnägeln erfordert einen distalen trizepsspaltenden Zugang und die Verwendung eines 1 cm breiten und 2 cm langen Lochs, das 2,5 cm proximal der Fossa olecrani platziert wird. Das Startloch muss entlang des Nageleintrittswegs abgeschrägt werden. Der Nagel kann proximal verriegelt werden, entweder lateromedial (Gefährdung des Nervus axillaris) oder anteroposterior (Gefährdung der Bizepssehne).
Wenn bei der versuchten antegraden oder retrograden Passage des Nagels ein Widerstand auftritt, sollte eine kleine Inzision in Betracht gezogen werden, um sicherzustellen, dass der Nervus radialis nicht in der Frakturstelle eingeklemmt wird.
Die Verwendung flexibler Nägel (häufig Ender-Nägel mit einem Durchmesser von 3,5 mm) ist mittlerweile auf Einzelfälle von Quer- oder kurzen Schrägfrakturen mit einem Kanal von mehr als 7 mm beschränkt. Diese Nägel können entweder retrograd (der häufigere Zugang, der über eine Trizeps-Spaltung mit einer Eintrittspforte knapp oberhalb der Fossa olecrani erfolgt) oder antegrad eingebracht werden.
Diese Nägel können am Ende mit Draht oder 3,5-mm-Kortikalisschrauben verriegelt werden, um eine Migration zu verhindern, aber es gibt keine Methode zur statischen Verriegelung der Nägel. Daher kann es bei Spiral- oder Trümmerfrakturen immer noch zu Biegung und Abwinkelung kommen. Außerdem erlaubt ein Kanal von weniger als 7 mm nur die Einbringung eines Nagels.
Studien über das Ergebnis von Humerusfrakturen, die mit flexiblen Marknägeln (Ender-Nägeln) behandelt wurden, zeigen, dass die antegrade Insertion bei 5-10 % der Patienten mit Schulterfunktionsstörungen (Schmerzen und eingeschränkte Bewegungsfähigkeit) verbunden ist und dass die Entfernung des Nagels die Symptome nicht vollständig lindert. Ein Ansatzpunkt außerhalb der Rotatorenmanschette kann dazu beitragen, diese Zahlen zu senken. In Berichten über die Verwendung der Rush-Stab-Fixierung wurde eine inakzeptabel hohe Rate an Nonunion, verzögerter Union und Schulterschmerzen festgestellt.
Bei der retrograden Nagelung liegen die Verwachsungsraten zwischen 91 % und 98 %, und die Infektionsraten (die meist mit offenen Frakturen verbunden sind) liegen zwischen 0 % und 2 %. Bei der Verwendung mehrerer Nägel ist ein Versagen des Materials selten, und die Rate der iatrogenen Radialnervenverletzung, die in der Regel vorübergehend ist, wird mit 3 % angegeben.
Die antegrade Verriegelung der Marknägel hat in 6-37 % der Fälle zu einem Verlust der Schulterbewegung geführt. Es wurde auch berichtet, dass die retrograde Nagelung nicht mit Schulterschmerzen verbunden ist und dass die Wiederherstellung der Ellbogenbewegung kein Problem darstellt, es sei denn, es liegen andere begleitende Verletzungen in der gebrochenen Extremität vor. Es besteht auch die Sorge, dass nach der Platzierung des retrograden Nagels das Ausgangsloch unmittelbar distal davon als Stressverstärker wirken könnte.
Biomechanische Studien haben gezeigt, dass bei Mittelschaftfrakturen die retrograde und die antegrade Nagelung eine ähnliche Anfangsstabilität, Biege- und Torsionssteifigkeit aufweisen. Bei proximalen Frakturen (10 cm distal der Tuberculum majus-Spitze) zeigten die antegraden Nägel eine signifikant höhere Anfangsstabilität und eine höhere Biege- und Torsionssteifigkeit, wie dies auch bei distalen Frakturen mit retrograder Nagelung der Fall war.
Nonunionen bei Humerusfrakturen nach Behandlung mit Platten und Schrauben sprechen in der Regel gut auf die Wiederherstellung mit Knochentransplantaten an. Dies ist nicht der Fall, wenn Nonunionen nach einer Behandlung mit Humerusnägeln auftreten. Wird eine mit einem intramedullären Nagel behandelte Humerus-Nonunion mit einer Austauschnagelung behandelt, kann die Erfolgsquote bei nur 40-60 % liegen. Wird der Nagel jedoch entfernt und eine ORIF mit Knochentransplantation durchgeführt, ist die Heilungsrate wieder sehr hoch. Dies ist jedoch ein technisch schwierigeres Szenario.
Externe Fixierung
Traditionell ist die externe Fixierung von Oberarmschaftfrakturen auf offene Frakturen beschränkt. Die offene Wunde sollte in geeigneter Weise behandelt werden, und bei Wunden des Gustilo-Grades I oder II sollte eine ORIF oder eine ungeschnittene intramedulläre Nagelung folgen. Bei Wunden des Grades III ist die externe Fixierung die Behandlung der Wahl. Das Debridement wird alle 48 Stunden durchgeführt, bis die Wunde sauber ist. Beim abschließenden Débridement kann dann bei Bedarf ein Knochentransplantat verwendet werden. Die Behandlung von Humerusschaftfrakturen mit einem externen Fixateur ist mit einer hohen Komplikationsrate verbunden.