A posição do paciente para a cirurgia é determinada pelo método escolhido para a fixação. A pregagem anterógrada do úmero é realizada com o braço drapeado livre e o paciente em uma cadeira de praia ou em uma posição supina. Para a colocação dos parafusos de fixação distal, o braço em C pode ser rodado 180º para que a parte superior possa ser usada como mesa de apoio ao braço. A pregagem retrógrada é feita com o paciente na posição prona e o braço apoiado numa placa radiolúcida do braço.
O posicionamento para colocação de placas e parafusos é novamente determinado pela abordagem escolhida. Durante uma abordagem posterior, o paciente é posicionado em posição inclinada, com o braço sobre uma placa de braço. O paciente é posicionado supino para uma abordagem anterior, com a extremidade colocada em cerca de 60º de abdução sobre uma placa de braço.
A fixação externa é feita com o supino do paciente e o braço sobre uma placa de braço.
A fixação interna com placas e parafusos
Alinhamento anatómico posterior pode muitas vezes ser conseguido através de redução aberta e fixação interna (ORIF) com exposição directa à fractura. As taxas de não união e falha de hardware que necessitam de revisão variam de 0% a 7%. A ROM do cotovelo e ombro retornam previsivelmente após a fixação da placa; quando o movimento completo não é obtido, muitas vezes é o caso de outras lesões esqueléticas ou neurológicas associadas.
Avidência também sugere que o peso imediato em uma extremidade superior que foi tratada com ORIF tem pouco ou nenhum efeito deletério. As complicações mais comuns associadas aos procedimentos de revestimento são a paralisia iatrogênica do nervo (0-5%, sendo a maioria dos casos um problema transitório que não requer mais intervenção) e a infecção (0-6%).
As duas abordagens mais comumente usadas para exposição à fratura e aplicação de placas são a abordagem posterior e a abordagem ântero-lateral. Qualquer uma delas é adequada para fraturas no terço médio e distal, mas fraturas no terço proximal freqüentemente requerem a abordagem ântero-lateral. A via de acesso medial também tem sido descrita, embora menos comumente.
A abordagem posterior explora o intervalo entre as cabeças laterais e longas do tríceps (melhor encontrada proximalmente). A cabeça medial do tríceps é então incisada pela linha média para expor o aspecto posterior da diáfise umeral.
Se for necessária exposição proximal adicional, pode ser usada a abordagem posterior extensiva. Essa abordagem envolve a identificação do nervo cutâneo lateral inferior braquial e radial distalmente e, em seguida, a ressecção distal de 3 cm do septo lateral. Isso permite a retração medial do nervo radial. As cabeças medial e lateral do tríceps podem então ser elevadas do septo lateral intermuscular e osso.
Esta abordagem posterior extensiva permite a exposição da haste proximalmente ao nervo axilar. O nervo radial atravessa o aspecto posterior do úmero, onde está, em média, 20,7 ± 1,2 cm proximal ao epicôndilo medial e 14,2 ± 0,6 cm proximal ao côndilo lateral.
Na abordagem ântero-lateral, dois planos internervosos diferentes são utilizados. Proximamente, o plano está entre o deltóide e o peitoral maior. Distalmente, o plano fica entre as fibras mediais do braquialis (ou seja, o nervo musculocutâneo) e suas fibras laterais (ou seja, o nervo radial).
Cuidado deve ser tomado para evitar a desnudação e desvitalização excessiva dos fragmentos de borboleta. Uma placa de compressão dinâmica de 4,5 mm de largura (ou uma placa estreita em indivíduos menores) é tipicamente selecionada. Quando possível, devem ser inseridos parafusos de retardo, e devem ser obtidos cinco a 10 cortices de fixação (proximal e distal ao local da fratura). A estabilidade da fratura deve então ser avaliada.
A necessidade de enxerto ósseo adicional é determinada no momento da cirurgia. Deve ser mantido um limiar baixo para a adição de enxerto ósseo esponjoso.
Em certas situações (por exemplo, onde o tamanho do úmero é limitado), no entanto, a construção de duas placas de travamento de pequenos fragmentos pode ser uma alternativa a uma única placa de grandes fragmentos. Um estudo de Kosmopoulos e Nana sugeriu que em tais situações, placas ortogonais (90º) podem ser preferíveis às placas lado a lado.
Alguns cirurgiões preferem não utilizar placas de fratura da diáfise umeral, devido às dificuldades de lidar com a exposição à fratura, aos aspectos técnicos do revestimento e aos padrões complexos de fratura, bem como devido a preocupações com a lesão do nervo radial.
Técnicas modificadas para o chapeamento minimamente invasivo foram relatadas. Embora a osteossíntese minimamente invasiva da placa (MIPO) seja um procedimento difícil, resultados satisfatórios têm sido alcançados por cirurgiões qualificados com compreensão da anatomia neurovascular.
Fixação interna com implantes intramedulares
A fixação intramedular ganhou popularidade neste cenário. Relatos iniciais encontraram uma maior taxa de não união com tal fixação do que com tratamento conservador ou com ORIF com placas e parafusos. No entanto, vários relatórios subsequentes demonstraram que com implantes mais recentes e técnicas melhoradas, a fixação intramedular bloqueada poderia alcançar uma taxa de sucesso tão alta quanto a dos outros métodos. Nesses estudos, a incidência de não união foi de aproximadamente 6%, a incidência de infecção foi de 2% e a incidência de paralisia do nervo radial foi de 3%.
A unha intramedular pode ser usada para estabilizar fraturas que estão 2 cm abaixo do colo cirúrgico até 3 cm proximal à fossa olécrânica. Os resultados comparando ORIF com pregos intramedulares bloqueados não demonstraram qualquer diferença na perda de sangue ou no tempo da sala de cirurgia.
As unhas intramedulares têm certas vantagens potenciais sobre as placas e os parafusos. O prego intramedular está mais próximo do eixo mecânico normal e pode funcionar como um dispositivo de partilha de carga se houver contacto cortical. Os pregos estão sujeitos a menores forças de flexão e, portanto, são menos propensos a falhar devido à fadiga. Os pregos intramedulares podem ser colocados sem exposição directa à fractura e com muito menos dissecção dos tecidos moles. Além disso, a osteopenia cortical causada pela blindagem de tensão (como é visto com placas e parafusos) é menos provável.
Pregos intramedulares intramedulares bloqueados padrão também podem ser inseridos através de uma abordagem anterógrada ou retrógrada. A abordagem anterógrada normalmente envolve um ponto de partida no úmero proximal; este ponto pode ser através do manguito rotador, onde o tecido é menos vascular, ou apenas lateral à superfície articular, onde o fluxo sanguíneo é maior.
O procedimento pode ser iniciado com uma pequena incisão feita com o auxílio da fluoroscopia ou com uma incisão maior na qual o manguito é identificado e propositadamente incisado. Nenhuma evidência indicou que qualquer um dos métodos seja superior. A unha pode ser colocada com ou sem mandrilagem (nenhuma evidência sugere que qualquer um dos métodos seja superior em relação ao tempo de cicatrização e taxa de complicações), depois trancada proximal e distalmente.
Cuidado deve ser exercitado na colocação dos parafusos de bloqueio proximal porque o nervo axilar fica 5-6 cm distal à borda do acrômio. O parafuso de bloqueio distal pode ser colocado frequentemente por meio de uma abordagem lateromedial ou anteroposterior. A técnica lateromedial coloca o nervo radial em risco e o método anteroposterior coloca o nervo musculocutâneo em risco. Um método alternativo e possivelmente mais seguro envolve a colocação do parafuso póstero-anterior. Tem sido sugerido que um parafuso de bloqueio distal pode não ser absolutamente necessário.
Inserção retrógrada das unhas intramedulares umerais requer uma abordagem distal de divisão do tríceps e o uso de um orifício de 1 cm de largura e 2 cm de comprimento, que é colocado 2,5 cm proximal à fossa olecrânica. O furo inicial deve ser biselado ao longo do caminho de inserção da unha. A unha pode ser bloqueada proximalmente, ou posteriormente (colocando o nervo axilar em risco) ou anteroposteriormente (colocando o tendão do bíceps em risco).
Se alguma resistência for encontrada durante a tentativa de passagem da unha, anterógrada ou retrógrada, deve-se considerar fazer uma pequena incisão para garantir que o nervo radial não fique preso no local da fratura.
O uso de pregos flexíveis (frequentemente pregos Ender com 3,5 mm de diâmetro) tornou-se limitado a casos isolados de fraturas transversais ou oblíquas curtas com um canal maior que 7 mm. Estes pregos podem ser inseridos quer retrógrados (a abordagem mais comum, realizada através de fendas tríceps com um portal de entrada logo acima da fossa olecrânica) ou anterógrados.
Estes pregos podem ser bloqueados na extremidade com arame ou parafusos corticais de 3,5 mm para evitar a migração, mas não existe nenhum método de bloqueio estático dos pregos. Portanto, a flexão e angulação ainda pode ocorrer em espiral ou em fraturas cominutivas. Além disso, um canal de menos de 7 mm só permite a inserção de um prego.
Estudos do resultado das fraturas do úmero tratadas com pregos intramedulares flexíveis (Ender unhas) revelam que a inserção anterógrada está associada à disfunção do ombro (dor e diminuição da ROM) em 5-10% dos pacientes e que a remoção do hardware não é totalmente eficaz no alívio dos sintomas. Um ponto de partida fora do manguito rotador pode ajudar a diminuir estes números. Relatos sobre o uso da fixação da haste de Rush têm demonstrado taxas inaceitavelmente altas de não união, união retardada e dor no ombro.
Com pregos retrógrados, as taxas de união variam de 91% a 98%, e as taxas de infecção (que está principalmente associada a fraturas abertas) variam de 0% a 2%. Com o uso de pregos múltiplos, a falha de hardware é relatada como rara, e a taxa de lesão do nervo radial iatrogênico, que geralmente é temporária, é colocada em 3%.
Pregos intramedulares bloqueados de forma anterógrada resultaram em perda de movimento do ombro em 6-37% dos casos. Também tem sido relatado que a pregagem retrógrada não está associada com dor no ombro e que o retorno do movimento do cotovelo não é um problema, a menos que outras lesões associadas estejam localizadas na extremidade fraturada. Existe também a preocupação de que, uma vez que o prego retrógrado tenha sido colocado, o orifício de partida apenas distal a este pode agir como um levantador de tensão.
Estudos bionecânicos mostraram que para fraturas do meio do eixo, o prego retrógrado e anterógrado mostrou estabilidade inicial, flexão e rigidez de torção semelhantes. Nas fraturas proximais (10 cm distal à maior ponta tuberosa), os pregos anterógrados demonstraram estabilidade inicial significativamente maior e maior rigidez de flexão e torção, como tem sido o caso das fraturas distais com pregos retrógrados.
Nonuniões em fraturas do úmero após tratamento com placa e parafusos tipicamente respondem bem à replicação com a adição de enxerto ósseo. Este não é o caso quando as pseudartroses seguem o tratamento com unhas do úmero. Se uma pseudartrose humeral tratada com uma unha intramedular é tratada com pregos de troca, a taxa de sucesso pode ser tão baixa quanto 40-60%. No entanto, se a unha for removida e o ORIF com enxerto ósseo for realizado, a taxa de união é novamente muito alta. No entanto, este é um cenário mais difícil do ponto de vista técnico.
Fixação externa
Tradicionalmente, a fixação externa das fraturas da diáfise do úmero tem sido limitada às fraturas abertas. A ferida aberta deve ser tratada de forma apropriada e, para feridas de grau Gustilo I ou II, seguida de pregagem intramedular ORIF ou não cremosa. Para as feridas de grau III, a fixação externa é o tratamento de escolha. O desbridamento é realizado a cada 48 horas até que a ferida esteja limpa. Em seguida, no desbridamento final, pode ser usado enxerto ósseo, se necessário. O tratamento das fracturas da diáfise do úmero com um fixador externo implica uma elevada taxa de complicações.