Poloha pacienta při operaci je dána zvolenou metodou fixace. Antegrádní přibíjení hřebů pažní kosti se provádí s volně podloženou paží a pacientem buď v poloze na plážovém křesle, nebo v poloze vleže na zádech. Pro umístění distálních zajišťovacích šroubů lze C-rameno otočit o 180º, takže jeho horní část lze použít jako stůl k podepření paže. Retrográdní přibíjení hřebů se provádí s pacientem v poloze na zádech a paží podepřenou na radiolucentní desce na paži.
Poloha pro umístění destiček a šroubů je opět určena zvoleným přístupem. Při zadním přístupu je pacient umístěn v pronační poloze s paží na ramenní desce. Při předním přístupu je pacient umístěn vleže na zádech, přičemž končetina je umístěna v abdukci asi 60º na ramenní desce.
Vnější fixace se provádí při poloze pacienta vleže na zádech a s paží na ramenní desce.
Vnitřní fixace pomocí destiček a šroubů
Blízkého anatomického vyrovnání lze často dosáhnout pomocí otevřené redukce a vnitřní fixace (ORIF) s přímou expozicí zlomeniny. Míra nespojení a selhání hardwaru vyžadující revizi se pohybuje od 0 % do 7 %. ROM lokte a ramene se po fixaci destičkou předvídatelně vrací; pokud není dosaženo úplné pohyblivosti, často se jedná o další přidružená skeletální nebo neurologická poranění.
Důkazy také naznačují, že okamžité zatěžování horní končetiny, která byla ošetřena pomocí ORIF, má jen malý nebo žádný škodlivý účinek. Nejčastějšími komplikacemi spojenými s plátováním jsou iatrogenní nervová obrna (0-5 %, přičemž ve většině případů se jedná o přechodný problém, který nevyžaduje další zákrok) a infekce (0-6 %).
Dva nejčastěji používané přístupy pro obnažení zlomeniny a aplikaci destičky jsou zadní přístup a anterolaterální přístup. Pro zlomeniny ve střední a distální třetině je vhodný kterýkoli z nich, ale zlomeniny v proximální třetině často vyžadují anterolaterální přístup. Mediální přístup byl také popsán, i když méně často.
Zadní přístup využívá intervalu mezi laterální a dlouhou hlavou tricepsu (nejlépe se nachází proximálně). Mediální hlava tricepsu se pak nařízne po střední čáře, aby se obnažil zadní aspekt dříku humeru.
Pokud je zapotřebí další proximální expozice, lze použít extenční zadní přístup. Tento přístup zahrnuje identifikaci dolního laterálního brachiálního kožního nervu a radiálního nervu distálně a následnou resekci distálních 3 cm laterální přepážky. To umožňuje mediální retrakci radiálního nervu. Mediální a laterální hlavice tricepsu pak mohou být elevovány od laterálního intermuskulárního septa a kosti.
Tento extenzivní zadní přístup umožňuje obnažení dříku proximálně k axilárnímu nervu. Radiální nerv prochází zadní stranou pažní kosti, kde je v průměru 20,7 ± 1,2 cm proximálně od mediálního epikondylu a 14,2 ± 0,6 cm proximálně od laterálního kondylu.
Při anterolaterálním přístupu se používají dvě různé internervní roviny. Proximálně se jedná o rovinu mezi deltou a velkým prsním svalem. Distálně leží rovina mezi mediálními vlákny brachialis (tj. muskulokutánním nervem) a jeho laterálními vlákny (tj. radiálním nervem).
Je třeba dbát na to, aby nedošlo k nadměrnému odizolování měkkých tkání a devitalizaci fragmentů motýlků. Obvykle se volí dynamická kompresní destička o šířce 4,5 mm (nebo úzká destička u menších jedinců). Pokud je to možné, měly by být zavedeny opožděné šrouby a mělo by být získáno pět až deset kortiků fixace (proximálně a distálně od místa zlomeniny). Poté by měla být posouzena stabilita zlomeniny.
Potřeba dalšího kostního štěpu se určí v době operace. Měla by být zachována nízká prahová hodnota pro přidání kostního štěpu.
V určitých situacích (např. při omezené velikosti humeru) však mohou být alternativou k jedné velkofragmentové destičce dvojité malofragmentové zámkové konstrukce. Studie Kosmopoulose a Nana naznačuje, že v takových situacích mohou být ortogonální (90º) desky vhodnější než desky vedle sebe.
Někteří chirurgové dávají přednost tomu, aby se u zlomenin humerálního dříku nepoužívaly destičky, a to kvůli obtížím při řešení expozice zlomeniny, technickým aspektům plátování a složitým vzorům zlomenin a také kvůli obavám z poranění radiálního nervu.
Byly popsány modifikované techniky minimálně invazivního plátování. Ačkoli je minimálně invazivní destičková osteosyntéza (MIPO) obtížný postup, zkušení chirurgové s porozuměním neurovaskulární anatomii dosáhli uspokojivých výsledků.
Vnitřní fixace pomocí intramedulárních implantátů
Intramedulární fixace si v tomto prostředí získala oblibu. Podle prvních zpráv byla při této fixaci vyšší míra nonunionů než při konzervativní léčbě nebo při ORIF s destičkami a šrouby. Několik pozdějších zpráv však ukázalo, že s novějšími implantáty a zdokonalenými technikami může zamčený intramedulární hřeb dosáhnout stejně vysoké úspěšnosti jako ostatní metody. V těchto studiích byl výskyt nespojení přibližně 6 %, výskyt infekce 2 % a výskyt obrny radiálního nervu 3 %.
Intramedulární hřeby lze použít ke stabilizaci zlomenin, které jsou 2 cm pod operačním krčkem až 3 cm proximálně od olekranonální jamky. Výsledky srovnávající ORIF se zamčeným intramedulárním hřebem neprokázaly žádný rozdíl ve ztrátě krve nebo době strávené na operačním sále.
Intramedulární hřeby mají oproti destičkám a šroubům určité potenciální výhody. Intramedulární hřeb je blíže normální mechanické ose a může fungovat jako zařízení pro rozdělení zátěže, pokud dojde ke kontaktu s kortikem. Hřeby jsou vystaveny menším ohybovým silám, a proto je u nich menší pravděpodobnost selhání v důsledku únavy. Intramedulární hřeby lze umístit bez přímé expozice zlomeniny a s mnohem menší disekcí měkkých tkání. Kromě toho je méně pravděpodobné, že dojde k osteopenii kortikalis způsobené stíněním napětí (jak je tomu u destiček a šroubů).
Standardní uzamčené intramedulární humerální hřeby lze také zavádět buď antegrádním, nebo retrográdním přístupem. Antegrádní přístup obvykle zahrnuje výchozí bod na proximálním humeru; tento bod může být přes rotátorovou manžetu, kde je tkáň méně prokrvená, nebo těsně laterálně od kloubní plochy, kde je průtok krve vyšší.
Postup může být zahájen malým řezem provedeným s pomocí fluoroskopie nebo větším řezem, při kterém je manžeta identifikována a cíleně naříznuta. Žádné důkazy nenaznačují, že by některá z těchto metod byla lepší. Hřeb může být zaveden s rozvrtáním nebo bez něj (žádné důkazy nenaznačují, že by některá z těchto metod byla lepší s ohledem na dobu hojení a míru komplikací) a poté zajištěn proximálně a distálně.
Při umísťování proximálních zajišťovacích šroubů je třeba postupovat opatrně, protože axilární nerv leží 5-6 cm distálně od okraje akromionu. Distální zajišťovací šroub lze často umístit pomocí lateromediálního nebo anteroposteriorního přístupu. Lateromediální technika ohrožuje radiální nerv a anteroposteriorní metoda ohrožuje muskulokutánní nerv. Alternativní a pravděpodobně bezpečnější metoda zahrnuje umístění šroubu posteroanteriorně. Bylo navrženo, že distální zajišťovací šroub nemusí být nezbytně nutný.
Retrograduální zavedení intramedulárních humerálních hřebů vyžaduje distální přístup s rozštěpením tricepsu a použití otvoru o šířce 1 cm a délce 2 cm, který je umístěn 2,5 cm proximálně od olekranonové jamky. Počáteční otvor musí být zkosen podél dráhy zavádění hřebu. Hřeb může být zajištěn proximálně, buď lateromediálně (ohrožení axilárního nervu), nebo anteroposteriorně (ohrožení šlachy bicepsu).
Pokud se při pokusu o průchod hřebu, ať už antegrádně nebo retrográdně, vyskytne jakýkoli odpor, je třeba zvážit provedení malého řezu, aby se zajistilo, že radiální nerv nebude zachycen v místě zlomeniny.
Použití flexibilních hřebů (často hřebů Ender o průměru 3,5 mm) se omezilo na ojedinělé případy příčných nebo krátkých šikmých zlomenin s kanálem větším než 7 mm. Tyto hřeby lze zavést buď retrográdně (častější přístup, který se provádí tricepsovým rozštěpem se vstupním portálem těsně nad olekranonovou jamkou), nebo antegrádně.
Tyto hřeby lze na konci zajistit drátem nebo kortikálními šrouby o průměru 3,5 mm, aby se zabránilo migraci, ale žádná metoda statického zajištění hřebů neexistuje. Proto může u spirálních nebo kominutivních zlomenin stále docházet k ohýbání a angulaci. Navíc kanál menší než 7 mm umožňuje zavedení pouze jednoho hřebu.
Studie výsledků zlomenin humeru léčených flexibilními intramedulárními hřeby (Enderovy hřeby) ukazují, že antegrádní zavedení je spojeno s dysfunkcí ramene (bolest a snížená ROM) u 5-10 % pacientů a že odstranění hardwaru není zcela účinné při zmírnění příznaků. Výchozí bod mimo rotátorovou manžetu může pomoci tato čísla snížit. Zprávy o použití Rushovy tyčové fixace prokázaly nepřijatelně vysokou míru nespojení, opožděného spojení a bolesti ramene.
Při použití retrográdního hřebu se míra sjednocení pohybuje od 91 % do 98 % a míra infekce (která je většinou spojena s otevřenými zlomeninami) od 0 % do 2 %. Při použití více hřebů se uvádí, že selhání hardwaru je vzácné, a míra iatrogenního poranění radiálního nervu, které je obvykle dočasné, se udává ve 3 %.
Zamčené intramedulární hřeby antegrádním způsobem vedly ke ztrátě hybnosti ramene v 6-37 % případů. Rovněž se uvádí, že retrográdní přibíjení hřebů není spojeno s bolestí ramene a že návrat hybnosti v lokti není problémem, pokud se ve zlomené končetině nenacházejí další přidružená poranění. Existuje také obava, že po zavedení retrográdního hřebu může počáteční otvor těsně distálně od něj působit jako stresový riser.
Biomechanické studie ukázaly, že u zlomenin střední části hřebu vykazovaly retrográdní a antegrádní hřeb podobnou počáteční stabilitu, ohybovou a torzní tuhost. U proximálních zlomenin (10 cm distálně od hrotu velké tuberozity) prokázaly antegrádní hřeby výrazně větší počáteční stabilitu a vyšší ohybovou a torzní tuhost, stejně jako tomu bylo u distálních zlomenin s retrográdním hřebem.
Nonikony u zlomenin humeru po ošetření destičkou a šrouby obvykle dobře reagují na doplnění s přidáním kostního štěpu. Jinak je tomu v případě, kdy nonuniony následují po léčbě humerálními hřeby. Pokud je nonunion humeru léčený intramedulárním hřebem léčen výměnným hřebem, může být úspěšnost až 40-60 %. Pokud je však hřeb odstraněn a provedena ORIF s kostním štěpem, je úspěšnost spojení opět velmi vysoká. Jedná se však o technicky náročnější scénář.
Zevní fixace
Tradičně byla zevní fixace zlomenin pažní kosti omezena na otevřené zlomeniny. Otevřená rána by měla být ošetřena vhodným způsobem a u ran Gustilova stupně I nebo II by měla následovat ORIF nebo nekrvavý intramedulární hřeb. U ran III. stupně je léčbou volby zevní fixace. Debridement se provádí každých 48 hodin, dokud není rána čistá. Při závěrečném debridementu pak může být v případě potřeby použit kostní štěp. Léčba zlomenin pažní kosti pomocí zevního fixátoru s sebou nese vysoké procento komplikací.