A beteg műtéti helyzetét a rögzítéshez választott módszer határozza meg. A felkarcsont antegrád szegezését a kar szabadon drapírozott karral, a beteg pedig vagy strandfotelben, vagy hanyattfekvő helyzetben végzik. A disztális rögzítőcsavarok behelyezéséhez a C-kar 180º-kal elforgatható, így a teteje asztalként használható a kar alátámasztására. A retrográd szegezést úgy végezzük, hogy a beteg hason fekvő helyzetben van, a kar pedig egy röntgensugárzó kartáblára támaszkodik.
A lemezek és csavarok behelyezésének helyét ismét a választott megközelítés határozza meg. A hátsó megközelítés során a beteg hason fekvő helyzetben van, a karját egy kartáblára helyezve. Az elülső megközelítésnél a beteg hanyatt fekszik, a végtagot kb. 60º-os abdukcióban egy kartáblára helyezve.
A külső rögzítés úgy történik, hogy a beteg hanyatt fekszik, a kar pedig egy kartáblán fekszik.
Belső rögzítés lemezekkel és csavarokkal
A közel anatómiai igazítás gyakran elérhető nyílt reponálással és belső rögzítéssel (ORIF) a törés közvetlen feltárásával. A revíziót szükségessé tevő nem egyesülés és a hardver meghibásodásának aránya 0% és 7% között mozog. A könyök és a váll ROM-ja kiszámíthatóan visszatér a lemezes rögzítést követően; ha a teljes mozgás nem érhető el, gyakran más társuló csontrendszeri vagy neurológiai sérülések állnak fenn.
A bizonyítékok arra is utalnak, hogy az ORIF-kezelésen átesett felső végtag azonnali terhelésének nincs vagy alig van káros hatása. A lemezelési eljárásokkal kapcsolatos leggyakoribb szövődmények az iatrogén idegbénulás (0-5%, a legtöbb esetben átmeneti probléma, amely nem igényel további beavatkozást) és a fertőzés (0-6%).
A törés feltárására és a lemez felhelyezésére leggyakrabban alkalmazott két megközelítés a hátsó és az anterolaterális megközelítés. A középső harmadban és a disztális harmadban lévő töréseknél bármelyik megfelelő, de a proximális harmadban lévő töréseknél gyakran az anterolaterális megközelítésre van szükség. A medialis megközelítést is leírták, bár ritkábban.
A hátsó megközelítés a triceps lateralis és hosszú feje közötti intervallumot használja ki (legjobban proximalisan található). A triceps medialis fejét ezután a középvonal mentén bemetszik, hogy feltárják a felkarcsont hátsó részét.
Ha további proximális feltárásra van szükség, az extenzív hátsó megközelítés alkalmazható. Ez a megközelítés magában foglalja az alsó lateralis brachialis cutanus ideg és a nervus radialis distalis azonosítását, majd az oldalsó septum distalis 3 cm-ének reszekcióját. Ez lehetővé teszi a nervus radialis medialis retrakcióját. A triceps medialis és lateralis feje ezután kiemelhető a lateralis intermuscularis septumból és a csontból.
Ez az extenzív hátsó megközelítés lehetővé teszi a tengely proximálisan a nervus axillarisig történő feltárását. A nervus radialis a felkarcsont hátsó részét keresztezi, ahol átlagosan 20,7 ± 1,2 cm-re proximálisan helyezkedik el a medialis epicondylushoz és 14,2 ± 0,6 cm-re proximálisan a lateralis condylushoz.
Az anterolaterális megközelítésben két különböző belső síkot használnak. Proximalisan a deltoid és a pectoralis major közötti sík. Distalisan a sík a brachialis medialis rostjai (azaz a musculocutan ideg) és az oldalsó rostjai (azaz a nervus radialis) között helyezkedik el.
Vigyázni kell a túlzott lágyrész-csíkozás és a pillangótöredékek devitalizációjának elkerülésére. Általában 4,5 mm széles dinamikus kompressziós lemezt (vagy kisebb egyéneknél keskeny lemezt) választanak. Lehetőség szerint lag-csavarokat kell behelyezni, és öt-tíz (a törés helyétől proximálisan és distalisan elhelyezkedő) rögzítő kérget kell készíteni. Ezt követően meg kell vizsgálni a törés stabilitását.
A további csontátültetés szükségességét a műtét idején határozzák meg. Alacsony küszöbértéket kell fenntartani a spongiális csontpótlás hozzáadásához.
Bizonyos helyzetekben (pl. ha a felkarcsont mérete korlátozott) azonban a kettős, kis töredékű zárólemez-konstrukciók alternatívát jelenthetnek az egyetlen nagy töredékű lemez helyett. Kosmopoulos és Nana tanulmánya szerint ilyen helyzetekben az ortogonális (90º-os) lemezek előnyösebbek lehetnek az egymás melletti lemezeknél.
Néhány sebész inkább nem lemezesíti a felkarcsonttöréseket a törés feltárásának nehézségei, a lemezelés technikai szempontjai és az összetett törésminták miatt, valamint a radiális ideg sérülésével kapcsolatos aggodalmak miatt.
Minimálisan invazív lemezelés módosított technikáiról számoltak be. Bár a minimálisan invazív lemezes oszteoszintézis (MIPO) nehéz eljárás, a neurovaszkuláris anatómiát jól ismerő, képzett sebészek kielégítő eredményeket értek el.
Belső rögzítés intramedulláris implantátumokkal
Az intramedulláris rögzítés egyre népszerűbb ebben a környezetben. A kezdeti jelentések szerint az ilyen rögzítéssel magasabb a nem egyesülési arány, mint a konzervatív kezelés vagy a lemezekkel és csavarokkal végzett ORIF esetén. Számos későbbi jelentés azonban azt mutatta, hogy újabb implantátumokkal és továbbfejlesztett technikákkal a zárt intramedulláris szegezéssel ugyanolyan magas sikerességi arányt lehet elérni, mint a többi módszerrel. Ezekben a vizsgálatokban a nem egyesülés előfordulása körülbelül 6%, a fertőzés előfordulása 2%, a radiális idegbénulások előfordulása pedig 3% volt.
Az intramulláris szegezés olyan törések stabilizálására alkalmazható, amelyek a műtéti nyaktól 2 cm-re a sebészeti nyaktól 3 cm-re az olecranon fossa proximalisáig terjednek. Az ORIF és a zárt intramedulláris szegezés összehasonlító eredményei nem mutattak különbséget a vérveszteség vagy a műtéti idő tekintetében.
Az intramulláris szegek bizonyos potenciális előnyökkel rendelkeznek a lemezekkel és csavarokkal szemben. Az intramedulláris szög közelebb van a normál mechanikai tengelyhez, és teherelosztó eszközként működhet, ha van kortikális érintkezés. A szegek kisebb hajlítóerőknek vannak kitéve, és így kevésbé valószínű, hogy fáradás miatt meghibásodnak. Az intramedulláris szegek a törés közvetlen feltárása nélkül és sokkal kevesebb lágyrész feldarabolással helyezhetők be. Ezenkívül a stressz leárnyékolása által okozott kérgi csontritkulás (mint a lemezek és csavarok esetében) kevésbé valószínű.
A standard zárt intramulláris felkarszögek antegrád vagy retrográd megközelítéssel is behelyezhetők. Az antegrád megközelítés jellemzően a proximális felkarcsontnál kezdődik; ez a pont lehet a rotátorköpenyen keresztül, ahol a szövetek kevésbé éresek, vagy közvetlenül laterálisan az ízületi felszíntől, ahol a véráramlás nagyobb.
A beavatkozás megkezdhető egy fluoroszkópia segítségével végzett kis bemetszéssel vagy egy nagyobb bemetszéssel, amelyben a köpenyt azonosítják és célzottan bemetszik. Nincs bizonyíték arra, hogy bármelyik módszer jobb lenne. A szöget be lehet ültetni feltöréssel vagy anélkül (nincs bizonyíték arra, hogy bármelyik módszer jobb lenne a gyógyulási idő és a szövődmények aránya tekintetében), majd proximálisan és distalisan rögzíteni kell.
A proximális rögzítőcsavarok elhelyezésénél óvatosan kell eljárni, mivel a hónaljideg 5-6 cm-re distalisan fekszik az acromion szélétől. A distalis rögzítőcsavar gyakran lateromedialis vagy anteroposterior megközelítéssel helyezhető el. A lateromedialis technika veszélyezteti a nervus radialis, az anteroposterior módszer pedig a nervus musculocutanust. Egy alternatív és valószínűleg biztonságosabb módszer a csavar posteroanterioralis elhelyezése. Felmerült, hogy a distalis rögzítőcsavar nem feltétlenül szükséges.
Az intramedulláris felkarszögek retrográd behelyezése distalis triceps-hasító megközelítést és egy 1 cm széles és 2 cm hosszú, az olecranon fossa 2,5 cm-re proximálisan elhelyezett lyuk használatát igényli. A kiindulási lyukat a szög behelyezésének útja mentén le kell ferdíteni. A szöget proximálisan lehet rögzíteni, vagy lateromedialisan (veszélyeztetve a hónaljideget) vagy anteroposteriorisan (veszélyeztetve a bicepsz-ínt).
Ha a szög antegrád vagy retrográd áthelyezésének kísérlete során bármilyen ellenállásba ütközik, meg kell fontolni egy kis bemetszés elvégzését, hogy a nervus radialis ne kerüljön a törés helyére.
A rugalmas szögek (gyakran a 3,5 mm átmérőjű Ender szögek) használata a 7 mm-nél nagyobb csatornával rendelkező keresztirányú vagy rövid ferde törések elszigetelt eseteire korlátozódott. Ezek a szögek behelyezhetők retrográd (a gyakoribb megközelítés, amelyet tricepszhasítással végeznek, közvetlenül az olecranon fossa fölött lévő bemeneti nyílással) vagy antegrád módon.
Ezeket a szögeket a végén dróttal vagy 3,5 mm-es kortikális csavarokkal lehet rögzíteni a migráció megakadályozása érdekében, de a szögek statikus rögzítésére nem létezik módszer. Ezért spirális vagy apró töréseknél továbbra is előfordulhat hajlítás és szögelés. Továbbá a 7 mm-nél kisebb csatorna csak egy szög behelyezését teszi lehetővé.
A rugalmas intramedulláris szegezéssel (Ender-szögek) kezelt felkarcsonttörések kimenetelét vizsgáló tanulmányok azt mutatják, hogy az antegrád behelyezés a betegek 5-10%-ánál vállműködési zavarokkal (fájdalom és csökkent ROM) jár, és hogy a hardver eltávolítása nem teljesen hatékony a tünetek enyhítésében. A rotátorköpenyen kívüli kiindulási pont segíthet csökkenteni ezeket a számokat. A Rush rúdrögzítés alkalmazásáról szóló jelentések elfogadhatatlanul magas arányban mutattak ki nem egyesülést, késleltetett egyesülést és vállfájdalmat.
A retrográd szegezés esetén az egyesülési arány 91% és 98% között mozog, a fertőzési arány (amely leginkább a nyílt törésekhez társul) pedig 0% és 2% között van. Többszörös szögek alkalmazásával a hardver meghibásodása a jelentések szerint ritka, és az iatrogén radiális idegsérülés aránya, amely általában átmeneti, 3%-ra tehető.
A zárt intramedulláris szegezés antegrád módon a váll mozgásának elvesztését eredményezte az esetek 6-37%-ában. Arról is beszámoltak, hogy a retrográd szegezés nem jár vállfájdalommal, és a könyökmozgás visszatérése nem jelent problémát, kivéve, ha a törött végtagban egyéb társuló sérülések találhatók. Aggodalomra ad okot az is, hogy a retrográd szög behelyezése után az ettől közvetlenül distalisan elhelyezkedő kiindulási lyuk feszültségkeltőként működhet.
Biomechanikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a középtengelytörések esetében a retrográd és az antegrád szegezés hasonló kezdeti stabilitást, hajlítási és torziós merevséget mutatott. Proximális töréseknél (10 cm-re distalisan a tuberositas major csúcsától) az antegrád szögek szignifikánsan nagyobb kezdeti stabilitást és nagyobb hajlítási és torziós merevséget mutattak, ahogyan a distalis töréseknél is igaz volt a retrográd szögelés.
A felkarcsonttörésekben a lemezzel és csavarokkal történő kezelést követően a csonttranszplantátummal történő replikációra jellemzően jól reagálnak. Nem ez a helyzet akkor, amikor a felkarcsonti körmökkel történő kezelést követően nonunionok keletkeznek. Ha egy intramedulláris szöggel kezelt felkarcsonti nonuniont csereszögeléssel kezelnek, a sikerességi arány akár 40-60% is lehet. Ha azonban a szöget eltávolítják, és csontátültetéssel járó ORIF-et végeznek, az egyesülési arány ismét nagyon magas. Ez azonban technikailag nehezebb forgatókönyv.
Külső rögzítés
A felkarcsonttörések külső rögzítése hagyományosan a nyitott törésekre korlátozódott. A nyílt sebet megfelelő módon kell ellátni, és Gustilo I. vagy II. fokozatú sebek esetén ORIF vagy fúratlan intramedulláris szegezés követi. A III. fokozatú sebek esetében a külső rögzítés a választandó kezelés. A seb tisztaságáig 48 óránként sebfertőtlenítést kell végezni. Ezután a végső sebeltávolításkor szükség esetén csontátültetésre kerülhet sor. A felkarcsonttörések külső rögzítővel történő kezelése magas szövődményszámmal jár.