La posición del paciente para la cirugía está determinada por el método elegido para la fijación. El enclavamiento anterógrado del húmero se realiza con el brazo libre y el paciente en una silla de playa o en posición supina. Para la colocación de los tornillos de bloqueo distales, el arco en C puede girarse 180º para que la parte superior pueda utilizarse como mesa para apoyar el brazo. El enclavamiento retrógrado se realiza con el paciente en posición prona y el brazo apoyado en una tabla de brazo radiotransparente.
La posición para la colocación de placas y tornillos se determina de nuevo por el enfoque elegido. Durante un abordaje posterior, el paciente se coloca en decúbito prono, con el brazo sobre una tabla de brazo. El paciente se coloca en decúbito supino para un abordaje anterior, con la extremidad colocada en unos 60º de abducción sobre una tabla para el brazo.
La fijación externa se realiza con el paciente en decúbito supino y el brazo sobre una tabla para el brazo.
Fijación interna con placas y tornillos
A menudo se puede conseguir una alineación casi anatómica mediante reducción abierta y fijación interna (ORIF) con exposición directa de la fractura. Las tasas de no unión y de fracaso del hardware que requiere revisión oscilan entre el 0% y el 7%. El ROM del codo y el hombro se recupera de forma predecible tras la fijación de la placa; cuando no se obtiene un movimiento completo, suele ser porque existen otras lesiones esqueléticas o neurológicas asociadas.
La evidencia también sugiere que el soporte inmediato de peso en una extremidad superior que ha sido tratada con ORIF tiene poco o ningún efecto perjudicial. Las complicaciones más comunes asociadas a los procedimientos de colocación de placas son la parálisis nerviosa iatrogénica (0-5%, siendo la mayoría de los casos un problema transitorio que no requiere ninguna otra intervención) y la infección (0-6%).
Los dos enfoques más utilizados para la exposición de la fractura y la aplicación de la placa son el enfoque posterior y el enfoque anterolateral. Cualquiera de ellos es adecuado para las fracturas del tercio medio y distal, pero las fracturas del tercio proximal suelen requerir el abordaje anterolateral. También se ha descrito el abordaje medial, aunque con menor frecuencia.
El abordaje posterior aprovecha el intervalo entre las cabezas lateral y larga del tríceps (que se encuentra mejor en la parte proximal). La cabeza medial del tríceps se incide entonces por la línea media para exponer la cara posterior del eje humeral.
Si se requiere una exposición proximal adicional, se puede utilizar el enfoque posterior extensible. Este enfoque consiste en identificar el nervio cutáneo braquial lateral inferior y el nervio radial distalmente y luego resecar los 3 cm distales del tabique lateral. Esto permite la retracción medial del nervio radial. Las cabezas medial y lateral del tríceps pueden entonces elevarse del tabique intermuscular lateral y del hueso.
Este abordaje posterior extensible permite la exposición del eje proximal al nervio axilar. El nervio radial cruza la cara posterior del húmero, donde se encuentra, por término medio, 20,7 ± 1,2 cm proximal al epicóndilo medial y 14,2 ± 0,6 cm proximal al cóndilo lateral.
En el abordaje anterolateral, se utilizan dos planos internos diferentes. Proximalmente, el plano se encuentra entre el deltoides y el pectoral mayor. Distalmente, el plano se encuentra entre las fibras mediales del braquial (es decir, el nervio musculocutáneo) y sus fibras laterales (es decir, el nervio radial).
Hay que tener cuidado para evitar una excesiva extirpación de los tejidos blandos y la desvitalización de los fragmentos de mariposa. Normalmente se selecciona una placa de compresión dinámica de 4,5 mm de ancho (o una placa estrecha en individuos más pequeños). Siempre que sea posible, se deben insertar tirafondos y obtener de cinco a diez corticales de fijación (proximal y distal al foco de la fractura). A continuación debe evaluarse la estabilidad de la fractura.
La necesidad de injertos óseos adicionales se determina en el momento de la cirugía. Debe mantenerse un umbral bajo para la adición de injerto de hueso esponjoso.
Sin embargo, en ciertas situaciones (por ejemplo, cuando el tamaño del húmero es limitado), las construcciones de placas de bloqueo de doble fragmento pequeño pueden ser una alternativa a una única placa de fragmento grande. Un estudio de Kosmopoulos y Nana sugirió que en tales situaciones, las placas ortogonales (90º) pueden ser preferibles a las placas de lado a lado.
Algunos cirujanos prefieren no colocar placas en las fracturas de la diáfisis del húmero, debido a las dificultades para abordar la exposición de la fractura, los aspectos técnicos de la colocación de placas y los patrones de fractura complejos, así como por las preocupaciones sobre la lesión del nervio radial.
Se han descrito técnicas modificadas para la colocación de placas mínimamente invasivas. Aunque la osteosíntesis con placa mínimamente invasiva (MIPO) es un procedimiento difícil, se han logrado resultados satisfactorios por parte de cirujanos hábiles con un conocimiento de la anatomía neurovascular.
La fijación interna con implantes intramedulares
La fijación intramedular ha ganado popularidad en este entorno. En los informes iniciales se descubrió que había una mayor tasa de no unión con dicha fijación que con el tratamiento conservador o con la ORIF con placas y tornillos. Sin embargo, varios informes posteriores demostraron que, con implantes más nuevos y técnicas mejoradas, el enclavado intramedular bloqueado podía alcanzar una tasa de éxito tan alta como la de los otros métodos. En estos estudios, la incidencia de no unión fue de aproximadamente el 6%, la incidencia de infección fue del 2% y la incidencia de parálisis del nervio radial fue del 3%.
El enclavado intramedular puede utilizarse para estabilizar fracturas que se encuentran entre 2 cm por debajo del cuello quirúrgico y 3 cm proximales a la fosa del olécranon. Los resultados que comparan la ORIF con el enclavado intramedular bloqueado no han demostrado ninguna diferencia en la pérdida de sangre o en el tiempo de quirófano.
Los clavos intramedulares tienen ciertas ventajas potenciales sobre las placas y los tornillos. El clavo intramedular está más cerca del eje mecánico normal y puede actuar como dispositivo de reparto de cargas si hay contacto cortical. Los clavos están sometidos a menores fuerzas de flexión y, por tanto, es menos probable que fallen por fatiga. Los clavos intramedulares pueden colocarse sin exposición directa a la fractura y con mucha menos disección de los tejidos blandos. Además, la osteopenia cortical causada por el blindaje de la tensión (como se observa con las placas y los tornillos) es menos probable.
Los clavos humerales intramedulares estándar bloqueados también pueden insertarse mediante un enfoque anterógrado o retrógrado. El abordaje anterógrado suele implicar un punto de partida en el húmero proximal; este punto puede ser a través del manguito de los rotadores, donde el tejido es menos vascular, o justo lateral a la superficie articular, donde el flujo sanguíneo es mayor.
El procedimiento puede iniciarse con una pequeña incisión realizada con ayuda de la fluoroscopia o con una incisión mayor en la que se identifica el manguito y se incide a propósito. No hay pruebas que indiquen que ninguno de los dos métodos sea superior. El clavo puede colocarse con o sin escariado (no hay pruebas que indiquen que ninguno de los dos métodos sea superior con respecto al tiempo de cicatrización y la tasa de complicaciones), y luego se bloquea en sentido proximal y distal.
Hay que tener cuidado en la colocación de los tornillos de bloqueo proximales porque el nervio axilar se encuentra 5-6 cm distal al borde del acromion. El tornillo de bloqueo distal puede colocarse a menudo mediante un enfoque lateromedial o anteroposterior. La técnica lateromedial pone en riesgo el nervio radial, y el método anteroposterior pone en riesgo el nervio musculocutáneo. Un método alternativo y posiblemente más seguro consiste en colocar el tornillo en sentido posteroanterior. Se ha sugerido que un tornillo de bloqueo distal puede no ser absolutamente necesario.
La inserción retrógrada de clavos humerales intramedulares requiere un abordaje distal del tríceps y el uso de un orificio, de 1 cm de ancho y 2 cm de largo, que se coloca 2,5 cm proximal a la fosa del olécranon. El orificio inicial debe estar biselado a lo largo del recorrido de la inserción del clavo. El clavo puede bloquearse proximalmente, ya sea lateromedialmente (poniendo en riesgo el nervio axilar) o anteroposteriormente (poniendo en riesgo el tendón del bíceps).
Si se encuentra alguna resistencia durante el intento de paso del clavo, ya sea anterógrado o retrógrado, debe considerarse la posibilidad de realizar una pequeña incisión para garantizar que el nervio radial no quede atrapado en el lugar de la fractura.
El uso de clavos flexibles (a menudo clavos de Ender con un diámetro de 3,5 mm) se ha limitado a casos aislados de fracturas transversales u oblicuas cortas con un canal mayor de 7 mm. Estos clavos pueden insertarse de forma retrógrada (el enfoque más común, que se realiza a través de la división del tríceps con un portal de entrada justo por encima de la fosa del olécranon) o anterógrada.
Estos clavos pueden bloquearse en el extremo con alambre o tornillos corticales de 3,5 mm para evitar la migración, pero no existe ningún método de bloqueo estático de los clavos. Por lo tanto, en las fracturas en espiral o conminutas pueden seguir produciéndose flexiones y angulaciones. Además, un canal de menos de 7 mm sólo permite la inserción de un clavo.
Los estudios sobre el resultado de las fracturas humerales tratadas con clavos intramedulares flexibles (clavos de Ender) revelan que la inserción anterógrada se asocia a una disfunción del hombro (dolor y disminución del ROM) en el 5-10% de los pacientes y que la retirada de los herrajes no es totalmente eficaz para aliviar los síntomas. Un punto de partida fuera del manguito de los rotadores puede ayudar a disminuir estas cifras. Los informes sobre el uso de la fijación con varilla de Rush han demostrado tasas inaceptablemente altas de no unión, retraso en la unión y dolor en el hombro.
Con el clavado retrógrado, las tasas de unión oscilan entre el 91% y el 98%, y las tasas de infección (que se asocia sobre todo a las fracturas abiertas) oscilan entre el 0% y el 2%. Con el uso de clavos múltiples, se informa de que el fracaso del hardware es raro, y la tasa de lesión iatrogénica del nervio radial, que suele ser temporal, se sitúa en el 3%.
El enclavado intramedular anterógrado ha dado lugar a la pérdida de movimiento del hombro en el 6-37% de los casos. También se ha informado de que el enclavado retrógrado no se asocia a dolor en el hombro y que el retorno de la movilidad del codo no es un problema a menos que se localicen otras lesiones asociadas en la extremidad fracturada. También existe la preocupación de que, una vez colocado el clavo retrógrado, el orificio de inicio justo distal a éste pueda actuar como un elevador de tensión.
Los estudios biomecánicos han demostrado que en las fracturas de la parte media del tronco, el enclavado retrógrado y el anterógrado mostraron una estabilidad inicial, una flexión y una rigidez de torsión similares. En las fracturas proximales (10 cm distales a la punta de la tuberosidad mayor), los clavos anterógrados han demostrado una estabilidad inicial significativamente mayor y una mayor rigidez a la flexión y a la torsión, al igual que en las fracturas distales con clavos retrógrados.
Las no uniones en las fracturas humerales después del tratamiento con placa y tornillos suelen responder bien a la reposición con la adición de injerto óseo. Este no es el caso cuando las no uniones siguen al tratamiento con clavos humerales. Si una no unión humeral tratada con un clavo intramedular se trata con un clavado de intercambio, la tasa de éxito puede ser tan baja como el 40-60%. Sin embargo, si se retira el clavo y se realiza una ORIF con injerto óseo, la tasa de unión vuelve a ser muy alta. Sin embargo, este es un escenario técnicamente más difícil.
Fijación externa
Tradicionalmente, la fijación externa de las fracturas del eje humeral se ha limitado a las fracturas abiertas. La herida abierta debe tratarse de forma adecuada y, en el caso de las heridas de grado I o II de Gustilo, seguir con la ORIF o el enclavado intramedular sin fresar. Para las heridas de grado III, la fijación externa es el tratamiento de elección. El desbridamiento se realiza cada 48 horas hasta que la herida esté limpia. Luego, en el desbridamiento final, puede utilizarse un injerto óseo si es necesario. El tratamiento de las fracturas de la diáfisis humeral con un fijador externo conlleva una alta tasa de complicaciones.