Pozycja pacjenta do operacji jest określona przez wybraną metodę unieruchomienia. Gwoździowanie antegrade kości ramiennej jest wykonywane z wolnym ramieniem i pacjentem w pozycji leżącej lub leżącej na wznak. W celu umieszczenia dystalnych śrub blokujących ramię C można obrócić o 180º, tak aby górna część służyła jako stół do podpierania ramienia. Gwoździowanie wsteczne jest wykonywane z pacjentem w pozycji leżącej na brzuchu, z ramieniem podpartym na radiolokacyjnej desce podramiennej.
Ułożenie w celu umieszczenia płytek i śrub jest ponownie uzależnione od wybranego podejścia. Podczas podejścia tylnego pacjent jest ułożony na brzuchu, z ramieniem wspartym na desce podramiennej. W przypadku podejścia przedniego pacjent jest ułożony na wznak, z kończyną ustawioną w około 60º abdukcji na desce podramiennej.
Unieruchomienie zewnętrzne jest wykonywane z pacjentem na wznak i ramieniem na desce podramiennej.
Unieruchomienie wewnętrzne płytkami i śrubami
Przybliżone do anatomicznego ustawienie można często osiągnąć poprzez otwartą redukcję i wewnętrzne unieruchomienie (ORIF) z bezpośrednią ekspozycją złamania. Częstość występowania braku zrostu i uszkodzenia sprzętu wymagającego rewizji wynosi od 0% do 7%. ROM łokcia i barku powraca w sposób przewidywalny po unieruchomieniu płytką; gdy nie uzyskuje się pełnego ruchu, często występują inne towarzyszące urazy szkieletowe lub neurologiczne.
Dowody sugerują również, że natychmiastowe obciążanie kończyny górnej, która została poddana zabiegowi ORIF ma niewielki lub żaden szkodliwy wpływ. Najczęstsze powikłania związane z zabiegami galwanizacji to jatrogenne porażenie nerwu (0-5%, w większości przypadków jest to problem przejściowy, nie wymagający dalszej interwencji) i infekcja (0-6%).
Dwa podejścia najczęściej stosowane do odsłonięcia złamania i zastosowania płytek to podejście tylne i podejście przednio-boczne. Każde z nich jest odpowiednie dla złamań w 1/3 środkowej i dystalnej, ale złamania w 1/3 bliższej często wymagają podejścia przednio-bocznego. Opisywano również, choć rzadziej, podejście przyśrodkowe.
Podejście tylne wykorzystuje przerwę pomiędzy boczną i długą głową mięśnia trójgłowego (najlepiej znaleźć ją proksymalnie). Przyśrodkowa głowa mięśnia trójgłowego jest następnie nacinana w dół linii środkowej, aby odsłonić tylny aspekt trzonu kości ramiennej.
Jeśli wymagana jest dodatkowa ekspozycja proksymalna, można zastosować podejście tylne rozciągające. To podejście obejmuje identyfikację dolnego bocznego nerwu skórnego ramiennego i nerwu promieniowego dystalnie, a następnie resekcję dystalnych 3 cm przegrody bocznej. Pozwala to na retrakcję przyśrodkową nerwu promieniowego. Przyśrodkowa i boczna głowa mięśnia trójgłowego może zostać wyniesiona poza boczną przegrodę międzymięśniową i kość.
To rozciągnięte tylne podejście pozwala na odsłonięcie trzonu proksymalnie do nerwu pachowego. Nerw promieniowy przecina tylny aspekt kości ramiennej, gdzie znajduje się średnio 20,7 ± 1,2 cm proksymalnie do nadkłykcia przyśrodkowego i 14,2 ± 0,6 cm proksymalnie do kłykcia bocznego.
W podejściu przednio-bocznym stosuje się dwie różne płaszczyzny internerwialne. Proksymalnie, płaszczyzna znajduje się pomiędzy mięśniem deltoidalnym i mięśniem piersiowym większym. Dystalnie, płaszczyzna leży pomiędzy przyśrodkowymi włóknami mięśnia ramiennego (tj. nerwem mięśniowo-skórnym) i jego bocznymi włóknami (tj. nerwem promieniowym).
Należy zachować ostrożność, aby uniknąć nadmiernego rozciągnięcia tkanek miękkich i dewitalizacji fragmentów motyla. Zazwyczaj wybiera się dynamiczną płytkę kompresyjną o szerokości 4,5 mm (lub wąską płytkę u mniejszych osób). Jeśli to możliwe, należy wprowadzić śruby typu Lag i uzyskać pięć do dziesięciu korowych punktów stabilizacji (proksymalnie i dystalnie od miejsca złamania). Następnie należy ocenić stabilność złamania.
Potrzeba dodatkowego przeszczepu kostnego jest określana w czasie operacji. Należy utrzymać niski próg dla uzupełnienia przeszczepu kości komórkowej.
W pewnych sytuacjach (np. gdy rozmiar kości ramiennej jest ograniczony) alternatywą dla pojedynczej płytki o dużym fragmencie mogą być konstrukcje z podwójną płytką blokującą o małym fragmencie. Badanie przeprowadzone przez Kosmopoulos i Nana sugeruje, że w takich sytuacjach płytki ortogonalne (90º) mogą być preferowane w stosunku do płytek umieszczonych obok siebie.
Niektórzy chirurdzy wolą nie stosować płytek w złamaniach trzonu kości ramiennej, ze względu na trudności związane z ekspozycją złamania, technicznymi aspektami płytkowania i złożonym przebiegiem złamania, jak również z powodu obaw dotyczących uszkodzenia nerwu promieniowego.
Zgłaszano zmodyfikowane techniki minimalnie inwazyjnej galwanizacji. Chociaż minimalnie inwazyjna osteosynteza płytkowa (MIPO) jest trudną procedurą, zadowalające wyniki zostały osiągnięte przez wykwalifikowanych chirurgów ze zrozumieniem anatomii nerwowo-naczyniowej.
Unieruchomienie wewnętrzne za pomocą implantów śródszpikowych
Unieruchomienie śródszpikowe zyskało popularność w tej sytuacji. Początkowe doniesienia wskazywały na wyższy wskaźnik braku zrostu przy takim mocowaniu niż przy leczeniu zachowawczym lub ORIF z użyciem płytek i śrub. Jednak kilka kolejnych doniesień wykazało, że dzięki zastosowaniu nowszych implantów i ulepszonych technik, blokowane gwoździowanie śródszpikowe może osiągnąć odsetek powodzeń równie wysoki, jak w przypadku innych metod. W tych badaniach częstość występowania nonunion wynosiła około 6%, częstość występowania infekcji 2%, a częstość występowania porażenia nerwu promieniowego 3%.
Gwoździowanie śródszpikowe może być stosowane do stabilizacji złamań, które znajdują się 2 cm poniżej szyjki chirurgicznej do 3 cm proksymalnie od dołu olecranonowego. Wyniki porównujące ORIF z blokowanym gwoździowaniem śródszpikowym nie wykazały różnicy w utracie krwi lub czasie pobytu na sali operacyjnej.
Gwoździe śródszpikowe mają pewne potencjalne zalety w porównaniu z płytkami i śrubami. Gwóźdź śródszpikowy znajduje się bliżej normalnej osi mechanicznej i może działać jako urządzenie dzielące obciążenie w przypadku kontaktu z korą. Gwoździe są poddawane mniejszym siłom zginającym i dlatego są mniej narażone na uszkodzenie w wyniku zmęczenia materiału. Gwoździe śródszpikowe mogą być umieszczane bez bezpośredniej ekspozycji złamania i z dużo mniejszym rozczłonkowaniem tkanek miękkich. Ponadto mniej prawdopodobna jest osteopenia korowa spowodowana osłoną przed naprężeniami (co obserwuje się w przypadku płytek i śrub).
Standardowe blokowane gwoździe śródszpikowe mogą być również wprowadzane zarówno drogą przednią jak i wsteczną. Podejście antegrade zazwyczaj obejmuje punkt wyjścia w bliższej części kości ramiennej; punkt ten może przebiegać przez mankiet rotatorów, gdzie tkanka jest mniej unaczyniona, lub tuż obok powierzchni stawowej, gdzie przepływ krwi jest większy.
Procedurę można rozpocząć od małego nacięcia wykonanego z pomocą fluoroskopii lub od większego nacięcia, w którym mankiet jest identyfikowany i celowo nacinany. Nie ma dowodów na to, że któraś z tych metod jest lepsza. Gwóźdź może być umieszczony z lub bez rozwiercania (brak dowodów na przewagę którejkolwiek z tych metod w odniesieniu do czasu gojenia i częstości powikłań), a następnie zablokowany proksymalnie i dystalnie.
Powtórne wprowadzenie gwoździ śródszpikowych wymaga podejścia dystalnego z rozszczepieniem mięśnia trójgłowego i użycia otworu o szerokości 1 cm i długości 2 cm, który jest umieszczony 2,5 cm proksymalnie do dołu olecranonowego. Otwór wyjściowy musi być sfazowany wzdłuż drogi wprowadzania gwoździa. Gwóźdź można zablokować proksymalnie, albo bocznie (narażając nerw pachowy), albo przednio-tylnie (narażając ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia).
Jeśli podczas próby wprowadzenia gwoździa napotkamy opór, czy to w kierunku przednim, czy tylnym, należy rozważyć wykonanie małego nacięcia, aby upewnić się, że nerw promieniowy nie zostanie uwięziony w miejscu złamania.
Użycie gwoździ elastycznych (często gwoździ Endera o średnicy 3,5 mm) zostało ograniczone do pojedynczych przypadków złamań poprzecznych lub krótkich skośnych z kanałem większym niż 7 mm. Gwoździe te można wprowadzać zarówno wstecznie (podejście bardziej powszechne, realizowane przez rozszczepienie mięśnia trójgłowego z portalem wejściowym tuż powyżej dołu olecranonowego), jak i wstecznie.
Gwoździe te można zablokować na końcu drutem lub 3,5-mm śrubami korowymi, aby zapobiec migracji, ale nie istnieje żadna metoda statycznego blokowania gwoździ. Dlatego w złamaniach spiralnych lub z przemieszczeniami nadal może dochodzić do zginania i kątowania. Ponadto, kanał mniejszy niż 7 mm pozwala na wprowadzenie tylko jednego gwoździa.
Badania wyników leczenia złamań kości ramiennej z zastosowaniem gwoździ śródszpikowych elastycznych (gwoździe Endera) wykazały, że wprowadzenie gwoździa w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara wiąże się z dysfunkcją barku (ból i zmniejszenie zakresu ruchu) u 5-10% pacjentów, a usunięcie sprzętu nie jest całkowicie skuteczne w łagodzeniu objawów. Punkt wyjściowy poza mankietem rotatorów może pomóc w zmniejszeniu tej liczby. Doniesienia na temat stosowania mocowania prętów Rusha wykazały niedopuszczalnie wysoki odsetek przypadków braku zrostu, opóźnionego zrostu i bólu barku.
W przypadku gwoździowania wstecznego odsetek zrostów wynosi od 91% do 98%, a odsetek zakażeń (które są najczęściej związane ze złamaniami otwartymi) wynosi od 0% do 2%. Przy zastosowaniu wielu gwoździ, uszkodzenia sprzętu są rzadkie, a odsetek jatrogennego uszkodzenia nerwu promieniowego, które jest zwykle przejściowe, wynosi 3%.
Gwoździowanie śródszpikowe blokowane w sposób antegrade spowodowało utratę ruchomości barku w 6-37% przypadków. Stwierdzono również, że gwoździowanie wsteczne nie wiąże się z bólem barku, a powrót ruchu w łokciu nie stanowi problemu, chyba że w złamanej kończynie znajdują się inne towarzyszące urazy. Istnieje również obawa, że po umieszczeniu gwoździa retrograde, otwór wyjściowy tuż dystalnie od niego może działać jako element zwiększający napięcie.
Badania biomechaniczne wykazały, że w przypadku złamań śródszpikowych, gwoździowanie retrograde i antegrade wykazywało podobną stabilność początkową, sztywność zgięciową i skrętną. W złamaniach proksymalnych (10 cm dystalnie od wierzchołka bulwki większej) gwoździe antygradowe wykazały istotnie większą stabilność początkową oraz większą sztywność zgięciową i skrętną, podobnie jak w złamaniach dystalnych z gwoździami retrograde.
Nonunions w złamaniach kości ramiennej po leczeniu płytką i śrubami zazwyczaj dobrze reagują na replantację z dodatkiem przeszczepu kostnego. Nie dzieje się tak w przypadku zrostów po leczeniu gwoździami do kości ramiennej. Jeśli nonunion kości ramiennej leczony gwoździem śródszpikowym jest leczony gwoździowaniem wymiennym, odsetek powodzeń może wynosić 40-60%. Jeśli jednak gwóźdź zostanie usunięty i przeprowadzona zostanie ORIF z przeszczepem kości, odsetek zrostów jest ponownie bardzo wysoki. Jest to jednak trudniejszy technicznie scenariusz.
Unieruchomienie zewnętrzne
Tradycyjnie, zewnętrzne unieruchomienie złamań trzonu kości ramiennej było ograniczone do złamań otwartych. Otwarta rana powinna być leczona w odpowiedni sposób, a w przypadku ran Gustilo w stopniu I lub II należy zastosować ORIF lub gwoździowanie śródszpikowe bez opłukania. W przypadku ran w stopniu III leczeniem z wyboru jest fiksacja zewnętrzna. Debridement jest wykonywany co 48 godzin, aż rana będzie czysta. Następnie, przy ostatecznym oczyszczaniu, w razie potrzeby można zastosować przeszczep kostny. Leczenie złamań trzonu kości ramiennej za pomocą fiksatora zewnętrznego wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań.