Potilaan asento leikkausta varten määräytyy kiinnitysmenetelmän mukaan. Kiertäjäkalvosimen antegradinen naulaus tehdään siten, että käsivarsi on drapattu vapaaksi ja potilas on joko rantatuolissa tai makuuasennossa. Distaalisten lukitusruuvien asettamista varten C-kaari voidaan kääntää 180º, jolloin sen yläosaa voidaan käyttää pöytänä käsivarren tukena. Retrogradinen naulaus tehdään potilaan ollessa makuuasennossa ja käsivarsi tuettuna säteilyn läpäisevälle käsivarsilevylle.
Levyjen ja ruuvien asento määräytyy jälleen valitun lähestymistavan mukaan. Posteriorisen lähestymistavan aikana potilas asetetaan makuuasentoon käsivarsi käsivarsilevyn päällä. Anteriorista lähestymistapaa käytettäessä potilas asetetaan selinmakuulle, ja raaja asetetaan noin 60º:n abduktioon käsivarren laudan päälle.
Potilas asetetaan selinmakuulle ja käsivarsi käsivarren laudan päälle.
Sisäpuolinen fiksaatio levyillä ja ruuveilla
Lähes anatominen linjaus saavutetaan usein avoimella reduktiolla ja sisäisellä fiksaatiolla, jossa murtuma altistetaan suoraan. Nivelrikkoon johtaneiden nivelrikkoontumisten ja revisioon johtavien vikojen määrä vaihtelee 0-7 %:n välillä. Kyynärpään ja olkapään liikelaajuus palautuu ennustettavasti levyn kiinnityksen jälkeen; kun täydellistä liikettä ei saavuteta, on usein kyse muista luuston tai neurologisten vammojen aiheuttamista liitännäisoireista.
Todisteet viittaavat myös siihen, että ORIF:llä hoidetun yläraajan välittömällä kuormituksella on vain vähän tai ei lainkaan haitallisia vaikutuksia. Yleisimmät levytystoimenpiteisiin liittyvät komplikaatiot ovat iatrogeeninen hermohalvaus (0-5 %, useimmiten ohimenevä ongelma, joka ei vaadi lisätoimenpiteitä) ja infektio (0-6 %).
Murtuman paljastamiseen ja levyn asettamiseen käytetään yleisimmin kahta lähestymistapaa: posteriorista lähestymistapaa ja anterolateraalista lähestymistapaa. Kumpikin lähestymistapa on riittävä keskikolmanneksen ja distaalisen kolmanneksen murtumiin, mutta proksimaalisen kolmanneksen murtumat edellyttävät usein anterolateraalista lähestymistapaa. Myös mediaalista lähestymistapaa on kuvattu, joskin harvemmin.
Posteriorinen lähestymistapa hyödyntää kolmihaaralihaksen lateraalisen ja pitkän pään välistä väliä (löytyy parhaiten proksimaalisesti). Tämän jälkeen kolmipäisen reisilihaksen mediaalinen pää viilletään keskiviivaa pitkin yläraajan varren takaosan paljastamiseksi.
Jos proksimaalista lisäpaljastusta tarvitaan, voidaan käyttää ekstensiivistä posteriorista lähestymistapaa. Tässä lähestymistavassa alempi lateraalinen brachialis cutaneushermo ja radiaalihermo tunnistetaan distaalisesti ja sen jälkeen leikataan lateraalisen septumin distaaliset 3 cm. Tämä mahdollistaa radiaalihermon vetäytymisen mediaalisesti. Tämän jälkeen tricepsin mediaalinen ja lateraalinen pää voidaan nostaa irti lateraalisesta intermuskulaarisesta väliseinästä ja luusta.
Tämä ulostyöntyvä posteriorinen lähestymistapa mahdollistaa varren paljastamisen proksimaalisesti kainalohermoon asti. Radiaalihermo ylittää olkaluun takaosan, jossa se on keskimäärin 20,7 ± 1,2 cm proksimaalisesti mediaalisesta epikondyylistä ja 14,2 ± 0,6 cm proksimaalisesti lateraalisesta kondyylistä.
Anterolateraalisessa lähestymistavassa käytetään kahta eri sisäistä tasoa. Proksimaalisesti taso on deltoideuksen ja pectoralis majorin välissä. Distaalisesti taso on brachialiksen mediaalisten kuitujen (ts. musculocutaneushermon) ja sen lateraalisten kuitujen (ts. radiaalihermon) välissä.
On huolehdittava siitä, että vältetään liiallinen pehmytkudosten strippaus ja perhosfragmenttien devitalisaatio. Tyypillisesti valitaan 4,5 mm leveä dynaaminen kompressiolevy (tai kapea levy pienemmillä henkilöillä). Lag-ruuvit olisi asetettava mahdollisuuksien mukaan, ja murtumakohtaan olisi saatava 5-10 kiinnityskorteksia (proksimaalisesti ja distaalisesti murtumakohtaan nähden). Tämän jälkeen on arvioitava murtuman vakaus.
Lisäluunsiirron tarve määritetään leikkaushetkellä. Syöpäluunsiirteen lisäämisen kynnys on pidettävä matalana.
Tietyissä tilanteissa (esim. kun humeruksen koko on rajoitettu) kaksi pienifragmenttistä lukituslevykonstruktiota voi kuitenkin olla vaihtoehto yhdelle suurifragmenttiselle levylle. Kosmopoulosin ja Nanan tutkimuksessa ehdotettiin, että tällaisissa tilanteissa ortogonaaliset (90º) levyt voivat olla parempia kuin vierekkäiset levyt.
Jotkut kirurgit eivät mieluummin levytä olkavarren murtumia, koska murtuman paljastuminen, levytyksen tekniset näkökohdat ja monimutkaiset murtumakuviot aiheuttavat vaikeuksia ja koska he ovat huolissaan radiaalihermon vaurioitumisesta.
Modifioituja tekniikoita minimaalisesti invasiiviseen levytykseen on raportoitu. Vaikka minimaalisesti invasiivinen levyosteosynteesi (MIPO, minimally invasive plate osteosynthesis) on vaikea toimenpide, tyydyttäviin tuloksiin ovat päässeet ammattitaitoiset kirurgit, jotka tuntevat neurovaskulaarisen anatomian.
Sisäinen kiinnitys intramedullaarisilla implanteilla
Sisäinen kiinnitys on saavuttanut suosiota tässä yhteydessä. Alkuperäisissä raporteissa todettiin, että tällaisessa kiinnityksessä on korkeampi nivelrikko kuin konservatiivisessa hoidossa tai ORIF:ssä, jossa käytetään levyjä ja ruuveja. Useat myöhemmät raportit ovat kuitenkin osoittaneet, että uudempien implanttien ja parannettujen tekniikoiden avulla lukitulla intramedullaarisella naulauksella voidaan saavuttaa yhtä korkea onnistumisprosentti kuin muilla menetelmillä. Näissä tutkimuksissa nivelrikkoon johtamattomien murtumien esiintyvyys oli noin 6 %, infektioiden esiintyvyys 2 % ja radiaalihermon halvausten esiintyvyys 3 %.
Kallon sisäistä naulausta voidaan käyttää sellaisten murtumien vakauttamiseen, jotka ovat 2 cm kirurgisen kaulan alapuolella 3 cm:n etäisyydellä proksimaalisessa etäisyydellä olecranon fossasta. Tulokset, joissa verrataan ORIF:ää ja lukittua intramedullaarista naulausta, eivät ole osoittaneet eroa verenhukassa tai leikkaussalissa vietetyssä ajassa.
Kallonsisäisillä nauloilla on tiettyjä mahdollisia etuja levyihin ja ruuveihin verrattuna. Intramedullaarinen naula on lähempänä normaalia mekaanista akselia ja voi toimia kuormitusta jakavana laitteena, jos kortikaalinen kontakti on olemassa. Nauloihin kohdistuu pienempiä taivutusvoimia, joten niiden väsymisvika on epätodennäköisempi. Kallonsisäiset naulat voidaan asettaa ilman, että murtuma paljastuu suoraan, ja pehmytkudoksia voidaan leikata paljon vähemmän. Lisäksi rasitussuojauksen aiheuttama kortikaalinen osteopenia (kuten levyissä ja ruuveissa) on epätodennäköisempää.
Vakiomalliset lukitut lukitut intramullaariset humeraalikynnet voidaan myös asettaa joko antegradan tai retrogradan lähestymistavan kautta. Antegrade-lähestymistapa edellyttää tyypillisesti lähtökohtaa proksimaalisesta olkaluusta; tämä kohta voi olla kiertäjäkalvosimen läpi, jossa kudos on vähemmän verisuonitettu, tai hieman lateraalisesti nivelpinnasta, jossa verenkierto on voimakkaampaa.
Toimenpide voidaan aloittaa pienellä viillolla, joka tehdään läpivalaisun avulla, tai suuremmalla viillolla, jossa kiertäjäkalvosin identifioidaan ja viilletään tarkoituksella. Ei ole näyttöä siitä, että kumpikaan menetelmä olisi parempi. Kynsi voidaan asettaa joko rei’ittämällä tai ilman rei’ittämistä (ei ole näyttöä siitä, että kumpikaan menetelmä olisi parempi paranemisaikaan ja komplikaatioiden määrään nähden), minkä jälkeen se lukitaan proksimaalisesti ja distaalisesti.
Proksimaalisten lukitusruuvien asettamisessa on noudatettava varovaisuutta, koska kainalohermo sijaitsee 5-6 cm distaalisesti akromionin reunasta. Distaalinen lukitusruuvi voidaan usein asettaa lateromediaalisen tai anteroposteriorisen lähestymistavan avulla. Lateromediaalinen tekniikka vaarantaa radiaalihermon, ja anteroposteriorinen menetelmä vaarantaa musculocutanushermon. Vaihtoehtoinen ja mahdollisesti turvallisempi menetelmä on ruuvin asettaminen posteroanteriorisesti. On esitetty, että distaalinen lukitusruuvi ei välttämättä ole välttämätön.
Retrogradinen intramedullaaristen humeraalisten naulojen asettaminen edellyttää distaalista triceps-splitting-lähestymistapaa ja 1 cm:n levyisen ja 2 cm:n pituisen reiän käyttöä, joka asetetaan 2,5 cm proksimaalisesti olecranon fossaan. Lähtöreikä on viistettävä naulan asettamisreittiä pitkin. Naula voidaan lukita proksimaalisesti joko lateromediaalisesti (jolloin kainalohermo on vaarassa) tai anteroposteriorisesti (jolloin hauislihasjänne on vaarassa).
Jos naulan läpivientiyrityksessä, joko antegradisesti tai retrogradisesti, kohdataan vastarintaa, on harkittava pienen viillon tekemistä sen varmistamiseksi, että radiaalihermo ei jää murtumakohtaan kiinni.
Joustavien naulojen (usein halkaisijaltaan 3,5 mm:n Ender-kynnet) käyttö on rajoittunut yksittäisiin tapauksiin poikittaisissa tai lyhyissä vinoissa murtumissa, joissa kanava on yli 7 mm. Nämä naulat voidaan asettaa joko retrogradisesti (tavallisempi lähestymistapa, joka tehdään kolmipäisen halkion avulla, jossa sisäänmenoportti on juuri olecranon fossan yläpuolella) tai antegradisesti.
Nämä naulat voidaan lukita päähän rautalangalla tai 3,5 mm:n kortikaaliruuveilla migraation estämiseksi, mutta ei ole olemassa mitään menetelmää, jolla naulat voidaan lukita staattisesti. Siksi kierteisissä tai murtuneissa murtumissa voi edelleen esiintyä taivutusta ja kulmaa. Lisäksi alle 7 mm:n kanavaan voidaan asettaa vain yksi naula.
Tutkimukset joustavilla intramedullaarisilla nauloilla (Ender-kynnet) hoidettujen olkaluun murtumien hoidon tuloksista osoittavat, että antegradiseen asettamiseen liittyy olkapään toimintahäiriöitä (kipua ja vähentynyttä liikelaajuutta) 5-10 %:lla potilaista ja että laitteiston poistaminen ei ole täysin tehokasta oireiden lievittämisessä. Kiertäjäkalvosimen ulkopuolinen aloituskohta voi auttaa vähentämään näitä lukuja. Rush-sauvakiinnityksen käyttöä koskevissa raporteissa on todettu, että kiinnittymättömyyden, viivästyneen kiinnittymisen ja olkapääkivun osuus on liian suuri.
Retrogradisella naulauksella liitosprosentit vaihtelevat 91 %:sta 98 %:iin, ja infektioprosentit (jotka liittyvät useimmiten avoimiin murtumiin) vaihtelevat 0 %:sta 2 %:iin. Kun käytetään useita nauloja, laitteiston vikaantuminen on raportoitu harvinaiseksi, ja iatrogeenisen radiaalihermon vaurion, joka on yleensä väliaikainen, osuus on 3 %.
Lukittu intramedullaarinen naulaus antegradaatiossa on johtanut olkapään liikkeen menetykseen 6-37 %:ssa tapauksista. On myös raportoitu, että retrogradiseen naulaukseen ei liity olkapääkipua ja että kyynärpään liikkeen palautuminen ei ole ongelma, ellei murtuneessa raajassa ole muita liitännäisvammoja. On myös olemassa huoli siitä, että kun retrogradinen naula on asetettu, hieman distaalisesti sijaitseva aloitusreikä voi toimia jännityksen lisääjänä.
Biomekaaniset tutkimukset ovat osoittaneet, että keskiakselin murtumien kohdalla retrogradinen ja antegradinen naulaus osoittivat samanlaista alkuvakautta, taivutus- ja vääntöjäykkyyttä. Proksimaalisissa murtumissa (10 cm distaalisesti suuremmasta tuberositeetin kärjestä) antegrade-naulaus on osoittanut huomattavasti suurempaa alkuvakautta ja suurempaa taivutus- ja vääntöjäykkyyttä, kuten distaalisissa murtumissa retrogradisella naulauksella.
Olkaluun murtumien luutumattomuus levyllä ja ruuveilla tehdyn hoidon jälkeen reagoi tyypillisesti hyvin replikointiin luusiirrettä lisäämällä. Näin ei ole silloin, kun nonunionit seuraavat hoitoa humeraalisilla nauloilla. Jos intramedullaarisella naulalla hoidetun humeraalimurtuman ei-unionia hoidetaan vaihtonaulauksella, onnistumisprosentti voi olla jopa 40-60 %. Jos naula kuitenkin poistetaan ja tehdään ORIF-operaatio luusiirteineen, liitosprosentti on jälleen hyvin korkea. Tämä on kuitenkin teknisesti vaikeampi skenaario.
ulkopuolinen kiinnitys
Perinteisesti olkavarren murtumien ulkoinen kiinnitys on rajoitettu avoimiin murtumiin. Avoin haava on hoidettava asianmukaisella tavalla, ja Gustilo-luokan I tai II haavojen kohdalla sen jälkeen on käytettävä ORIF-menetelmää tai virittämätöntä intramedullaarista naulausta. Luokan III haavoissa ulkoinen kiinnitys on ensisijainen hoitomuoto. Haavanpoisto suoritetaan 48 tunnin välein, kunnes haava on puhdas. Viimeisessä puhdistuksessa voidaan tarvittaessa käyttää luusiirrettä. Yläraajan murtumien hoitoon ulkoisella fiksaattorilla liittyy suuri komplikaatioprosentti.