Ultrasound
Ved ultralyd ses metastaser i leveren normalt på en af følgende måder: (1) hypoekkoisk masse, (2) masse med blandet ekkogenicitet, (3) masse med målformet udseende, (4) ensartet ekkogen masse, (5) cystisk masse eller (6) heterogen eller “grov” ekkotextur uden fokal masse (fig. 3).
Figur 3
Diffus infiltration af leveren af metastatisk nyrecellecarcinom. Tværgående billede af leveren viser en heterogen ekkotextur med diffust øget ekkogenicitet. Denne patient viste sig at have diffust metastatisk nyrecellekarcinom.
De fleste metastatiske aflejringer er solide og hovedsageligt hypoekkoiske i forhold til baggrundsleveren (Fig. 4). Mange vil udvise en hypoekkoisk “halo” (Fig. 5). Der er en vis uenighed om, hvorvidt halo’en består af komprimeret normalt leverparenkym, ny prolifererende tumor, ødem, en rand af hypervaskularitet omkring en metastase eller en kombination af disse etiologier. Det er tilstrækkeligt at sige, at en solid masse i leveren, der er omgivet af en halo, højst sandsynligt er et metastatisk depot.
Figur 4
Ultralyd af højre leverlap afslører en ensartet hypoekkoisk masse (pil), der viste sig at repræsentere et lymfom.
Figur 5
Ultralyd af den venstre leverlap afslører en masse i det mediale segment, der har en hypoekkoisk “halo” (pile). Tilstedeværelsen af en halo indikerer generelt metastatisk sygdom. Læsionen viste sig at være en metastase fra tarmkræft.
Ud over en halo kan metastaser antage et “mål” eller “bull’s-eye”-udseende på grund af vekslende lag af hyper- og hypoekkoisk væv. Ligesom en halo er sådanne mønstre også meget suggestive for malignitet.
En ensartet hyperechoisk solid masse er normalt et benignt hæmangiom. Imidlertid vil metastaser lejlighedsvis være ensartet hyperechoiske og kan maskere sig som hæmangiomer. I dette tilfælde er yderligere billeddannelse eller biopsi indiceret. Hypoekkoiske metastaser svarer ofte til hypervaskulære læsioner, herunder metastaser fra nyrecellekarcinom, brystkarcinom og isletcelletumorer (fig. 6). Hypoekkoiske masser har tendens til at være hypovaskulære.
Figur 6
Ultralyd af leveren afslører flere ekkogene masser som følge af metastatisk brystkræft.
Sådan forveksles simple cyster i leveren normalt ikke med cystiske metastaser, som næsten altid indeholder septationer, debris, murale knuder eller tykke vægge (fig. 7). Metastaser, der har tendens til at være cystiske, omfatter dem fra sarkomer og pladecellekarcinomer, men enhver primær tumor kan præsentere cystiske metastaser, især efter behandling.
Figur 7
Ultralyd af leveren viser en væskefyldt masse med en perifer tynd rand af levedygtig tumor (pile). Denne læsion var en nekrotisk metastase fra tyktarmskræft. Den uregelmæssige indre væg (åben pil) og de interne ekkoer (buet pil) er tegn på, at læsionen ikke er en simpel benign cyste.
Et løfte med farveflow- og power Doppler-billeddannelse var at kunne skelne metastaser fra benigne tumorer eller dem af hepatocytoprindelse. Desværre er der, selv med brug af amerikanske kontrastmidler, en betydelig overlapning i udseendet af metastaser og hepatocellulært karcinom (HCC). I hvert enkelt tilfælde påvirker kliniske og historiske faktorer bestemmelsen af tumortypen mere end det sonografiske udseende i sig selv.
Kalkulationerne tyder på et mucinøst adenocarcinom, hvilket indebærer et primærsted fra colon, pancreas eller ovarium (Fig. 8). Thyroideacarcinommetastaser kan også forkalkes.
Figur 8
Transabdominal ultralyd viser en masse (pile) i højre lobe. Bemærk de echogene centrale forkalkninger, som kaster en akustisk skygge (åben pil). Bemærk, at læsionen strækker sig ind i den nedre vena cava inferior (buet pil).
En af de stærke sider ved US er at lette biopsi af leverlæsioner. Med nålespidsvisualisering og den realtidsmulighed, som US giver, kan der tages prøver af de levedygtige ikke-nekrotiske dele af tumoren (fig. 9). Desuden kan dele af den tilstødende normale lever undgås, hvilket øger udbyttet af prøven. Med traditionel CT-vejledning eller endog med CT-fluoroskopi er en så præcis placering af nålen ofte ikke mulig.
Figur 9
Ultralydsvejledt biopsi af nekrotisk metastase fra tarmkræft. Gråskala-billede af leveren viser en primært væskefyldt metastase fra tyktarmskræft. Der er en relativt tynd rand af levedygtig tumor. Med ultralyd kan nålespidsen (pilen) placeres præcist inden for kanten for at biopsiere den levedygtige del af tumoren og undgå de tilstødende normale hepatocytter eller nekrotiske dele af læsionen. De to gennemgående hvide linjer angiver nålens forventede vej ved hjælp af en påsættelig nåleguide. I dette tilfælde blev nålen afbøjet uden for den forventede bane.