Ultrasuoni
Con gli ultrasuoni le metastasi al fegato assumono solitamente uno dei seguenti aspetti: (1) massa ipoecogena, (2) massa a ecogenicità mista, (3) massa con aspetto a bersaglio, (4) massa uniformemente ecogena, (5) massa cistica, o (6) texture eco eterogenea o “grossolana” senza massa focale (Fig. 3).
Figura 3
Infiltrazione diffusa del fegato da carcinoma a cellule renali metastatico. L’immagine trasversale del fegato mostra un’ecotessitura eterogenea con ecogenicità diffusamente aumentata. Questo paziente ha dimostrato di avere un carcinoma a cellule renali metastatico diffuso.
La maggior parte dei depositi metastatici sono solidi e principalmente ipoecogeni rispetto al fegato di fondo (Fig. 4). Molti presenteranno un “alone” ipoecoico (Fig. 5). C’è qualche controversia sul fatto che l’alone sia composto da parenchima epatico normale compresso, da un nuovo tumore proliferante, da un edema, da un bordo di ipervascolarità intorno a una metastasi o da una combinazione di queste eziologie. Basti dire che una massa solida nel fegato circondata da un alone è molto probabilmente un deposito metastatico.
Figura 4
L’ecografia del lobo destro del fegato rivela una massa uniformemente ipoecogena (freccia) che ha dimostrato di rappresentare un linfoma.
Figura 5
L’ecografia del lobo sinistro del fegato rivela una massa nel segmento mediale che ha un “alone” ipoecoico (frecce). La presenza di un alone indica generalmente una malattia metastatica. La lesione ha dimostrato di essere una metastasi da cancro del colon.
Oltre a un alone, metastasi possono assumere un aspetto “bersaglio” o “occhio di bue” a causa di strati alternati di tessuto iper- e ipoecoico. Come un alone, tali modelli sono anche altamente suggestivi di malignità.
Una massa solida uniformemente iperecoica è solitamente un emangioma benigno. Tuttavia, occasionalmente le metastasi saranno uniformemente iperecoiche e possono mascherare come emangiomi. In questo scenario, è indicato un ulteriore imaging o una biopsia. Spesso, le metastasi iperecogene corrispondono a lesioni ipervascolari, comprese le metastasi del carcinoma a cellule renali, del carcinoma della mammella e dei tumori delle cellule isteriche (Fig. 6). Le masse ipoecogene tendono ad essere ipovascolari.
Figura 6
L’ecografia del fegato rivela masse multiple ecogene dovute a carcinoma mammario metastatico.
Similmente, le cisti semplici del fegato di solito non vengono confuse con le metastasi cistiche, che quasi sempre contengono separazioni, detriti, noduli murali o pareti spesse (Fig. 7). Le metastasi che tendono ad essere cistiche includono quelle da sarcomi e carcinomi a cellule squamose, ma qualsiasi tumore primario può presentare metastasi cistiche, in particolare dopo il trattamento.
Figura 7
L’ecografia del fegato mostra una massa piena di liquido con un sottile bordo periferico di tumore vitale (frecce). Questa lesione era una metastasi necrotica del cancro al colon. La parete interna irregolare (freccia aperta) e gli echi interni (freccia curva) sono indizi che la lesione non è una semplice cisti benigna.
Una promessa del flusso di colore e dell’imaging power Doppler era di differenziare le metastasi dai tumori benigni o quelli di origine epatocitaria. Purtroppo, anche con l’uso di agenti di contrasto US, c’è una notevole sovrapposizione nell’aspetto delle metastasi e del carcinoma epatocellulare (HCC). Caso per caso, i fattori clinici e storici influenzano la determinazione del tipo di tumore più che l’aspetto ecografico di per sé.
I calcoli suggeriscono un adenocarcinoma mucinoso, che implica una sede primaria dal colon, dal pancreas o dalle ovaie (Fig. 8). Anche le metastasi del carcinoma tiroideo possono calcificare.
Figura 8
L’ecografia transaddominale mostra una massa (frecce) nel lobo destro. Notare le calcificazioni centrali ecogene, che gettano un’ombra acustica (freccia aperta). Si noti che la lesione si estende nella vena cava inferiore (freccia curva).
Uno dei punti di forza di US è quello di facilitare la biopsia della lesione epatica. Con la visualizzazione della punta dell’ago e la capacità in tempo reale offerta dagli USA, le porzioni vitali non necrotiche del tumore possono essere campionate (Fig. 9). Inoltre, si possono evitare porzioni di fegato normale adiacente, il che aumenta la resa del campione. Con la tradizionale guida CT, o anche con la fluoroscopia CT, il posizionamento preciso dell’ago spesso non è possibile.
Figura 9
Biopsia guidata da ultrasuoni di metastasi necrotiche da cancro al colon. L’immagine in scala di grigi del fegato mostra una metastasi principalmente piena di fluido dal cancro al colon. C’è un bordo relativamente sottile di tumore vitale. Con gli ultrasuoni, la punta dell’ago (freccia) potrebbe essere posizionata con precisione all’interno del bordo per biopsiare la porzione vitale del tumore ed evitare gli epatociti normali adiacenti o le porzioni necrotiche della lesione. Le due linee bianche solide indicano il percorso previsto dell’ago utilizzando una guida dell’ago collegabile. In questo caso, l’ago ha deviato al di fuori del percorso previsto.