Ultrasom
Por metástases ultra-sonográficas para o fígado geralmente assumem uma das seguintes aparências: (1) massa hipoecóica, (2) massa mista de ecogenicidade, (3) massa com aspecto alvo, (4) massa uniformemente ecogénica, (5) massa cística, ou (6) textura de eco heterogénea ou “grosseira” sem massa focal (Fig. 3).
Figura 3
Infiltração difusa do fígado por carcinoma metastático de células renais. Imagem transversal do fígado mostra uma ecotextura heterogênea com ecogenicidade difusamente aumentada. Este paciente demonstrou ter carcinoma de células renais metastático difuso.
A maioria dos depósitos metastáticos são sólidos e principalmente hipoecóicos em relação ao fígado de fundo (Fig. 4). Muitos apresentarão uma “auréola” hipoecóica (Fig. 5). Existe alguma controvérsia sobre se o halo é composto por parênquima hepático normal comprimido, novo tumor proliferante, edema, uma borda de hipervascularidade em torno de uma metástase, ou alguma combinação destas etiologias. Basta dizer que uma massa sólida no fígado anelada por um halo é muito provavelmente um depósito metastático.
Figure 4
Ultrasom do lobo direito do fígado revela uma massa uniformemente hipoecóica (seta) que provou representar linfoma.
Figura 5
Ultrasom do lobo esquerdo do fígado revela uma massa no segmento medial que tem uma “auréola” hipoecóica (setas). A presença de uma auréola indica geralmente uma doença metastática. A lesão provou ser uma metástase do câncer de cólon.
Além de uma auréola, as metástases podem assumir um aspecto de “alvo” ou “olho de boi” devido às camadas alternadas de tecido hipoecóico e hipoecóico. Como uma auréola, tais padrões também são altamente sugestivos de malignidade.
Uma massa sólida uniformemente hiperecóica é geralmente um hemangioma benigno. Contudo, ocasionalmente as metástases serão uniformemente hiperecóicas e podem mascarar como hemangiomas. Neste cenário, outras imagens ou biópsia são indicadas. Muitas vezes, as metástases hiperecóicas correspondem a lesões hipervasculares, incluindo metástases de carcinoma de células renais, carcinoma de mama e tumores de células de ilhotas (Fig. 6). As massas hipoecóicas tendem a ser hipovascular.
Figure 6
Ultrasom do fígado revela múltiplas massas ecogênicas devido ao câncer de mama metastático.
Simplesmente, quistos simples do fígado geralmente não são confundidos com metástases císticas, que quase sempre contêm septações, detritos, nódulos murais, ou paredes espessas (Fig. 7). Metástases que tendem a ser císticas incluem aquelas de sarcomas e carcinomas de células escamosas, mas qualquer tumor primário pode apresentar metástases císticas, particularmente após tratamento.
Figure 7
Ultrasom do fígado mostra uma massa cheia de líquido com uma borda periférica fina de tumor viável (setas). Esta lesão foi uma metástase necrótica do cancro do cólon. A parede interna irregular (seta aberta) e os ecos internos (seta curva) são pistas de que a lesão não é um simples cisto benigno.
Uma promessa de fluxo de cor e imagem Doppler de potência foi para diferenciar metástases de tumores benignos ou de origem hepatocitária. Infelizmente, mesmo com o uso de agentes de contraste dos EUA, existe uma considerável sobreposição no aparecimento de metástases e carcinoma hepatocelular (CHC). Em uma base caso a caso, fatores clínicos e históricos influenciam mais na determinação do tipo tumoral do que a aparência ultrassonográfica per se.
Calcificações sugerem um adenocarcinoma mucinoso, o que implica um sítio primário do cólon, pâncreas ou ovário (Fig. 8). Metástases do carcinoma da tiróide também podem calcificar.
Figure 8
O ultrassom transabdominal mostra uma massa (setas) no lobo direito. Note as calcificações centrais ecogénicas, que lançam uma sombra acústica (seta aberta). Note que a lesão se estende até a veia cava inferior (seta curva).
Uma das forças dos US é facilitar a biópsia da lesão hepática. Com a visualização da ponta da agulha e a capacidade em tempo real proporcionada pela US, as porções não necróticas viáveis do tumor podem ser amostradas (Fig. 9). Além disso, porções do fígado normal adjacente podem ser evitadas, o que aumenta o rendimento da amostra. Com a orientação tradicional da TC, ou mesmo com a fluoroscopia da TC, tal posicionamento preciso da agulha muitas vezes não é possível.
Figure 9
Biópsia guiada por ultra-som de metástases necróticas do câncer de cólon. A imagem em escala de cinza do fígado mostra uma metástase preenchida principalmente com fluido do câncer de cólon. Há uma borda relativamente fina de tumor viável. Com a ecografia, a ponta da agulha (seta) pode ser posicionada precisamente dentro da borda para biopsia da porção viável do tumor e evitar os hepatócitos ou porções necróticas normais adjacentes da lesão. As duas linhas brancas sólidas indicam o trajeto antecipado da agulha usando uma guia de agulha acoplável. Neste caso, a agulha desviou para fora do trajeto previsto.