Patientens stilling ved operationen bestemmes af den valgte metode til fiksering. Antegradsnegling af humerus udføres med armen frit draperet og patienten i enten en strandstol eller en rygliggende stilling. Ved placering af distale låseskruer kan C-buen drejes 180º, så toppen kan bruges som et bord til at støtte armen. Retrograd sømning udføres med patienten i liggende stilling og med armen støttet på et radiotransparent armbræt.
Positionering til anbringelse af plader og skruer bestemmes igen af den valgte tilgang. Ved en posteriort tilgang placeres patienten i liggende stilling med armen over et armbræt. Ved en anterior tilgang placeres patienten på ryggen med ekstremiteten placeret i ca. 60º abduktion på et armbræt.
Ekstern fiksering udføres med patienten på ryggen og armen på et armbræt.
Intern fiksering med plader og skruer
Næranatomisk tilpasning kan ofte opnås ved hjælp af åben reposition og intern fiksering (ORIF) med direkte fraktureksponering. Satserne for nonunion og hardwaresvigt, der nødvendiggør revision, varierer fra 0 % til 7 %. ROM i albue og skulder vender forudsigeligt tilbage efter pladefiksering; når der ikke opnås fuldstændig bevægelse, er det ofte tilfældet, at der foreligger andre associerede skelet- eller neurologiske skader.
Eviden tyder også på, at øjeblikkelig vægtbæring på en øvre ekstremitet, der er blevet behandlet med ORIF, har ringe eller ingen skadelig virkning. De hyppigste komplikationer i forbindelse med pladeringsprocedurer er iatrogen nervelammelse (0-5 %, hvor de fleste tilfælde er et forbigående problem, der ikke kræver yderligere indgreb) og infektion (0-6 %).
De to tilgange, der oftest anvendes til fraktureksponering og pladeanbringelse, er den posteriore tilgang og den anterolaterale tilgang. Begge er tilstrækkelige til frakturer i den midterste tredjedel og distale tredjedel, men frakturer i den proximale tredjedel kræver ofte den anterolaterale tilgang. Den mediale tilgang er også blevet beskrevet, men er mindre almindelig.
Den posteriore tilgang udnytter intervallet mellem triceps laterale og lange hoveder af triceps (findes bedst proximalt). Det mediale hovede af triceps incideres derefter ned langs midterlinjen for at blotlægge det posteriore aspekt af humerusskaftet.
Hvis der er behov for yderligere proximal eksponering, kan den extensile posteriore tilgang anvendes. Denne tilgang indebærer, at man identificerer den nedre laterale brachialis cutaneus og nervus radialis distalt og derefter resekterer de distale 3 cm af den laterale septum lateralis. Dette giver mulighed for medial retraktion af nervus radialis. De mediale og laterale hoveder af triceps kan derefter løftes fra det laterale intermuskulære septum og knoglen.
Denne extensile posteriore tilgang giver mulighed for at eksponere skaftet proximalt til axillærnerven. Nervus radialis krydser den posteriore side af humerus, hvor den i gennemsnit ligger 20,7 ± 1,2 cm proximalt for den mediale epicondylus og 14,2 ± 0,6 cm proximalt for den laterale kondylus.
I den anterolaterale tilgang anvendes to forskellige internervøse planer. Proximalt er planen mellem deltoideus og pectoralis major. Distalt ligger planen mellem de mediale fibre af brachialis (dvs. den muskulokutane nerve) og dens laterale fibre (dvs. den radiale nerve).
Der bør udvises forsigtighed for at undgå overdreven afrivning af blødt væv og devitalisering af sommerfuglefragmenter. Der vælges typisk en dynamisk kompressionsplade med en bredde på 4,5 mm (eller en smal plade hos mindre personer). Der bør indsættes lagskruer, når det er muligt, og der bør opnås fem til 10 fikseringskortikler (proximalt og distalt for frakturstedet). Frakturstabiliteten bør derefter vurderes.
Behovet for yderligere knogletransplantation afgøres på operationstidspunktet. Der bør opretholdes en lav tærskel for tilføjelse af spongiøs knogletransplantation.
I visse situationer (f.eks. hvor humerusstørrelsen er begrænset) kan dobbelte låsepladekonstruktioner med små fragmenter imidlertid være et alternativ til en enkelt plade med store fragmenter. En undersøgelse foretaget af Kosmopoulos og Nana tyder på, at i sådanne situationer kan ortogonale (90º) plader være at foretrække frem for side-by-side plader.
Nogle kirurger foretrækker ikke at plade humerusskaftfrakturer på grund af vanskelighederne ved at håndtere fraktureksponering, de tekniske aspekter ved pladering og komplekse frakturmønstre samt på grund af bekymring for skade på radialnerven.
Modificerede teknikker til minimalt invasiv plettering er blevet rapporteret. Selv om minimalt invasiv pladeosteosyntese (MIPO) er en vanskelig procedure, er der opnået tilfredsstillende resultater af dygtige kirurger med forståelse af neurovaskulær anatomi.
Intern fiksering med intramedullære implantater
Intramedullær fiksering har vundet popularitet i denne sammenhæng. De første rapporter viste, at der var en højere nonunionrate med en sådan fiksering end med konservativ behandling eller med ORIF med plader og skruer. Flere efterfølgende rapporter har imidlertid vist, at med nyere implantater og forbedrede teknikker kan låst intramedullær nagling opnå en succesrate, der er lige så høj som de andre metoder. I disse undersøgelser var forekomsten af nonunion ca. 6 %, forekomsten af infektion 2 %, og forekomsten af radialnervelammelser var 3 %.
Intramedullær nagling kan anvendes til stabilisering af frakturer, der ligger 2 cm under den kirurgiske hals til 3 cm proximalt for olecranon fossa. Resultater, der sammenligner ORIF med låst intramedullær nagling, har ikke påvist nogen forskel i blodtab eller operationstid på operationsstuen.
Intramedullære søm har visse potentielle fordele i forhold til plader og skruer. Det intramedullære søm er tættere på den normale mekaniske akse og kan fungere som en lastfordelingsanordning, hvis der er kortikal kontakt. Sømmene er udsat for lavere bøjningskræfter og er derfor mindre tilbøjelige til at svigte på grund af træthed. Intramedullære søm kan anbringes uden direkte fraktureksponering og med meget mindre blødt vævsdissektion. Desuden er kortikal osteopeni forårsaget af stressafskærmning (som det ses med plader og skruer) mindre sandsynlig.
Standard låste intramedullære humerussøm kan også indsættes enten via en antegrad eller retrograd tilgang. Den antegrade tilgang indebærer typisk et startpunkt ved den proximale humerus; dette punkt kan være gennem rotatormanchetten, hvor vævet er mindre vaskulært, eller lige lateralt til ledfladen, hvor blodgennemstrømningen er større.
Indgrebet kan startes med en lille incision foretaget ved hjælp af fluoroskopi eller med en større incision, hvor man identificerer og målrettet inciderer manchetten. Der er ingen dokumentation, der tyder på, at nogen af metoderne er overlegen. Sømmet kan anbringes med eller uden fræsning (ingen dokumentation tyder på, at nogen af metoderne er overlegne med hensyn til helingstid og komplikationsrate), hvorefter det låses proximalt og distalt.
Der skal udvises forsigtighed ved placering af de proximale låseskruer, fordi axillærnerven ligger 5-6 cm distalt for akromionkanten. Den distale låseskrue kan ofte placeres ved hjælp af en lateromedial eller en anteroposterior tilgang. Den lateromediale teknik udsætter radiusnerven for risiko, og den anteroposterior metode udsætter den muskulokutane nerve for risiko. En alternativ og muligvis mere sikker metode består i at placere skruen posteroanterior. Det er blevet foreslået, at det måske ikke er absolut nødvendigt med en distal låseskrue.
Retrograde indsættelse af intramedullære humerussøm kræver en distal triceps-spaltningstilgang og anvendelse af et hul, 1 cm bredt og 2 cm langt, der placeres 2,5 cm proximalt for olecranon fossa. Starthullet skal være skråt langs sømmenes indføringsvej. Sømmet kan låses proximalt, enten lateromedialt (hvorved axillærnerven udsættes for risiko) eller anteroposterioralt (hvorved biceps-senen udsættes for risiko).
Hvis man møder modstand under forsøg på passage af sømmet, enten antegrad eller retrograd, bør det overvejes at lave en lille incision for at sikre, at nervus radialis ikke er indespærret i frakturstedet.
Anvendelsen af fleksible søm (ofte Ender-søm med en diameter på 3,5 mm) er blevet begrænset til isolerede tilfælde af tværgående eller korte skråfrakturer med en kanal større end 7 mm. Disse søm kan indsættes enten retrograd (den mest almindelige fremgangsmåde, der opnås gennem triceps splitting med en indgangsportal lige over olecranon fossa) eller antegrad.
Disse søm kan låses i enden med wire eller 3,5-mm kortikalskruer for at forhindre migration, men der findes ingen metode til statisk låsning af sømmene. Derfor kan der stadig forekomme bøjning og vinkling i spiral- eller comminutterede frakturer. Desuden tillader en kanal på mindre end 7 mm kun indsættelse af ét søm.
Undersøgelser af resultatet af humerusfrakturer, der er behandlet med fleksible intramedullære søm (Ender-søm), viser, at antegrad indsættelse er forbundet med skulderdysfunktion (smerter og nedsat ROM) hos 5-10 % af patienterne, og at fjernelse af hardware ikke er helt effektiv til at lindre symptomerne. Et startpunkt uden for rotatorcuffen kan bidrage til at reducere disse tal. Rapporter om brugen af Rush-stavfiksering har vist uacceptabelt høje rater af nonunion, forsinket union og skuldersmerter.
Med retrograd sømning varierer unionsprocenterne fra 91 % til 98 %, og infektionsprocenterne (som for det meste er forbundet med åbne frakturer) varierer fra 0 % til 2 %. Ved brug af flere søm rapporteres hardwaresvigt at være sjældent, og satsen for iatrogen radialnerveskade, som normalt er midlertidig, anbringes til 3%.
Låst intramedullær nagling på en antegrad måde har resulteret i tab af skulderbevægelse i 6-37 % af tilfældene. Det er også blevet rapporteret, at retrograd nagling ikke er forbundet med skuldersmerter, og at tilbagevenden af albuebevægelse ikke er et problem, medmindre andre associerede skader er placeret i den frakturerede ekstremitet. Der er også en bekymring for, at når først det retrograde søm er blevet placeret, kan starthullet lige distalt herfor fungere som en stressforøgelse.
Biomekaniske undersøgelser har vist, at retrograd og antegrad sømning for midtskaftsfrakturer viste samme indledende stabilitet, bøjning og torsionsstivhed som retrograd og antegrad sømning. Ved proximale frakturer (10 cm distalt fra spidsen af tuberositas major) har antegrade søm vist signifikant større initial stabilitet og højere bøjnings- og torsionsstivhed, ligesom det har været tilfældet for distale frakturer med retrograd sømning.
Nonunioner i humerusfrakturer efter behandling med plade og skruer reagerer typisk godt på replantation med tilsætning af knogletransplantat. Dette er ikke tilfældet, når nonunioner følger efter behandling med humerusnegle. Hvis en humerus nonunion, der er behandlet med et intramedullært søm, behandles med udskiftningssnegling, kan succesraten være så lav som 40-60 %. Hvis sømmen fjernes, og der foretages ORIF med knogletransplantation, er unionsprocenten igen meget høj. Dette er dog et mere teknisk vanskeligt scenarie.
Ekstern fiksering
Traditionelt har ekstern fiksering af humerusskaftfrakturer været begrænset til åbne frakturer. Det åbne sår bør behandles på en hensigtsmæssig måde og for Gustilo grad I eller II-sår efterfølges af ORIF eller uameddelt intramedullær sømning. Ved grad III-sår er ekstern fiksering den foretrukne behandling. Der foretages debridement hver 48. time, indtil såret er rent. Ved den sidste debridering kan der så om nødvendigt anvendes knogletransplantation. Behandling af humerusskaftfrakturer med en ekstern fiksator er forbundet med en høj komplikationsrate.