Terri Wilder: Richard, i avsnittet om antiretroviral terapi i Pipeline Report skriver du om det faktum att det senaste året var en träda när det gäller uppkomsten av nya antiretrovirala läkemedel på marknaden, och att den viktigaste nyheten när det gäller FDA:s granskning av nya ARV-preparat faktiskt var ett godkännande som inte skedde. Du hänvisade naturligtvis till ansökan om godkännande av den första injicerbara ARV-kombinationen med lång verkningstid en gång i månaden, som går under handelsnamnet Cabenuva och som består av integrashämmaren cabotegravir och NNRTI-preparatet rilpivirin.
Kan du berätta om vad som hände och om vi kommer att få en injicerbar kombination i Förenta staterna någon gång inom en snar framtid?
Richard Jefferys: Du vet, tidslinjen är lite oklar. Det är inget fel på uppgifterna om läkemedlen. FDA hade tydligen vissa betänkligheter om processen för uppskalning av tillverkningen, eftersom företaget försöker att skala upp, uppenbarligen, för när de kan marknadsföra läkemedlet. Och det fanns någon form av tekniskt problem, som håller på att åtgärdas, och ingen har egentligen gjort några förutsägelser om när godkännandet kan komma att ske. Men det verkar osannolikt att det kommer att dröja länge, särskilt eftersom godkännandet gavs i Kanada. Så jag tror inte att det är ett oöverstigligt problem; det är bara någon form av teknisk sak som har att göra med tillverkningen och som måste redas ut för att FDA ska kunna ge sitt godkännande.
TW: Tror du att det faktum att vi befinner oss mitt i COVID-19-pandemin skulle kunna påverka någon form av läkemedelsutveckling?
RJ: Jag tror att det finns en rad olika sätt. En fråga är att det kan bidra till denna speciella fördröjning och att det kan behövas FDA-inspektioner av tillverkningen, som har försenats för Cabenuva. Så det kan vara något som pågår där.
Men när det gäller den bredare läkemedelsutvecklingen tror jag att de viktigaste faktorerna har gällt pågående kliniska prövningar, och det har mest handlat om att kliniska prövningar har lagts på is, och FDA har utfärdat en del vägledning om hur man hanterar datainsamling och så vidare. Så jag tror inte att det – förhoppningsvis kommer det inte att vara förödande för mycket forskning; det kommer bara att bli en paus med viss uppföljning som sker virtuellt, där det är möjligt, och så vidare.
Den andra frågan är, tror jag också, att vissa människor kanske slits bort från sitt arbete med utveckling av hiv-läkemedel för att arbeta med COVID för tillfället. Och så kan det finnas någon form av personalproblem, särskilt i branschen, där människor byter roll, åtminstone tillfälligt. Men jag hoppas att detta inte kommer att vara en stor faktor i år, beroende på hur det går mer allmänt med COVID-pandemin. Men vi får hålla ett öga på saker och ting och se.
TW: I dokumentet skriver ni också om islatravir både som behandling för hiv och som en potentiell PrEP. Kan du tala lite om det läkemedlet? Kan du förklara vad det är, hur det kan användas både för behandling och för PrEP?
RJ: Visst. Det passar in i ett bredare utbud av läkemedel mot hiv. Det som verkar vara lite speciellt med det, och som gör det till en ny klass av läkemedel, är det sätt på vilket det träffar en del av viruset som många andra läkemedel riktar sig mot, det omvända transkriptasenzymet. AZT, den första omvänt transkriptashämmaren, det första hivläkemedlet, och vi har nu många andra omvänt transkriptashämmare, men islatravir gör det på ett lite annorlunda sätt. Jag är inte tillräckligt smart för att förstå all biologi och vetenskap som är inblandad. Men på något sätt hämmar den det omvända transkriptaset på flera olika sätt. Och det verkar vara därför den är så potent. Och när de säger potent menar de att det hämmar hiv-replikationen mycket starkt, även vid låga doser.
Så, i behandlingsförsöken använder de en daglig dos på 0,75 mg, vilket är lågt; och det har att göra med den potens som läkemedlet har vid behandling av hiv. Det betyder också att de potentiellt kan ge högre doser, mer sällan. I en prövning som snart inleds om preexpositionsprofylax för hiv-negativa personer skulle de kunna ge det i en månatlig dos.
De har också tittat på om det skulle vara möjligt att ge det via ett subkutant implantat, som skulle kunna hålla i upp till ett år, vilket uppenbarligen skulle vara ett mycket annorlunda och potentiellt användbart tillvägagångssätt om det kunde göras på ett säkert sätt. Men det är i ett tidigare utvecklingsskede. Jag tror att det främsta hoppet är att det kommer att bli något som bara hämmar hiv mycket starkt i låga doser och utan några större skadliga biverkningar.
TW: Det andra läkemedlet som jag ville fråga dig om skulle kunna vara till hjälp för personer som har stor behandlingserfarenhet, personer med hiv som har multiresistenta virus. Jag undrar om du kan tala om det här läkemedlet som du skrev om, fostemsavir, och vad det läkemedlet eventuellt skulle kunna göra för personer med multiresistent virus.
RJ: Visst. Det här är personer som ofta har behandlats sedan början av 90-talet, eller ibland till och med tidigare, och som har utvecklat – viruset har utvecklat resistens mot alla typer av godkända hivläkemedel. Och det kan vara en population för vilken det finns mycket få alternativ. Det är därför bra att ha något nytt som verkar ha en rimlig grad av aktivitet. Det är ett exempel på hur TAG Pipeline Report kan vara inaktuell nästan omedelbart. Samma dag som vi publicerade Pipeline Report fanns det ett pressmeddelande om att fostemsavir har godkänts av FDA. Så det kommer faktiskt att vara tillgängligt på recept för personer som behöver ett nytt alternativ, vilket är goda nyheter.
Det fungerar lite annorlunda än de flesta av de godkända läkemedlen. De flesta av de godkända läkemedlen blockerar stegen i hiv:s livscykel medan det befinner sig i en cell. Och detta läkemedel blockerar infästningen till cellen när viruset försöker glom på cellen för att starta infektionsprocessen; det är här som verkan av just detta läkemedel sker. Det verkar som om kanske 50-60 procent av de personer som får det har fått en ökning av antalet CD4 T-celler och fått en god långsiktig undertryckning av virusbelastningen. Det har gjorts en studie som sträcker sig över 96 veckor. Biverkningarna verkar vara relativt sällsynta; kanske en av fem personer får en biverkning. Men i försöken var endast 7 % tvungna att avbryta för att åtgärda dem, vilket inte är så illa. De största problemen har varit illamående, diarré och huvudvärk.
Så jag tror att eftersom det tenderar att finnas mycket få alternativ i den här situationen är det bra att ha något nytt där ute.
TW: Du har de här riktigt fina tabellerna där det finns massor av andra potentiella läkemedel som är på väg. Jag undrar om det finns några andra som du tycker är särskilt spännande eller intressanta att tala om just nu.
RJ: Det har kommit ett annat nytt långverkande läkemedel som kan vara till hjälp, både i samma population med mycket resistens, men som också kan fungera för personer som ännu inte har fått någon behandling. Det kallas en kapsidhämmare. Hiv-kapsiden är det här höljet i viruset som innehåller virusets genetiska material. Den har en roll i flera steg av hiv-infektionen. Och detta är det första läkemedlet som hindrar kapsiden från att göra det den gör.
Det kallas lenacapavir. Det finns ett par studier som startas nu; en för personer med resistens och en för personer utan resistens. Doseringen sker ungefär en gång var sjätte månad, så det är ett riktigt långt doseringsintervall. Det ska bli intressant att se hur det läkemedlet fungerar.
Den andra nyheten när det gäller vad som händer med forskningen om antiretrovirala läkemedel är den första studien som kombinerar det långverkande antiretrovirala läkemedlet cabotegravir, en integrashämmare, med vad som kallas en brett neutraliserande antikropp. Detta är alltså en antikropp som genereras av immunsystemet och som kan isoleras och produceras som ett potentiellt terapeutiskt medel. Det finns en särskild brett neutraliserande antikropp, VRC07, som kombineras med cabotegravir i en studie. Det är att kombinera ett immunmedierat ingrepp med ett läkemedel. Båda är långtidsverkande. Så detta kan möjligen vara en våg av framtiden, att kanske kombinera dessa metoder.
En annan bra sak med antikroppsbaserade terapier är att de tenderar att vara säkra eftersom de härstammar från någons egna B-celler; de tillverkades ursprungligen av det mänskliga immunförsvaret. Så det är något som vi kanske kommer att få se mer av.
TW: Låt oss gå vidare till det avsnitt som du skrev om hiv-vacciner, passiv immunisering och genöverföring av antikroppar. Vilka är några av de viktigaste områdena av intresse här?
RJ: Det finns två stora försök med vaccineffektivitet där man testar om en viss hivvaccinkandidat fungerar. Den ena pågår i flera, jag tror fem olika afrikanska länder och omfattar kvinnor som löper stor risk att drabbas av hiv-infektion. Det är ett vaccin som utvecklats av Johnson & Johnson. Försöket heter Imbokodo, och det tillkännagavs vid AIDS 2020 att det nu finns alla deltagare i försöket och att alla vaccindoser har administrerats. Så nu pågår en uppföljning för att se om vaccinet hade några effekter när det gäller att skydda mot hiv. Vi kanske får resultat före årets slut eller i början av nästa år.
Det skulle vara viktigt, eftersom det verkligen är den ledande vaccinkandidaten just nu. Det är baserat på en viral vektorplattform som för in fragment av hiv i kroppen för att generera ett immunsvar.
Det finns en annan studie som undersöker samma vaccin, i stort sett samma vaccinregim, hos homosexuella män och transsexuella personer. Studien kallas Mosaico, men den har precis kommit igång. Det kommer att bli nästa stora hivvaccinresultat att hålla utkik efter.
Och de andra stora effektivitetsstudier som folk väntar på resultat från kallas antikroppsmedierade förebyggande studier, eller AMP-studier. Detta hör till kategorin passiv immunisering. Och den är centrerad kring den brett neutraliserande antikroppen VRC01, för att se om den har någon effekt för att förebygga mot infektion. Detta kan vara ett viktigt riktmärke, eftersom det är första gången som forskare har testat om en brett neutraliserande antikropp kan förhindra infektion. Detta kanske inte är den bästa brett neutraliserande antikroppen, eftersom det är en av de tidigaste som upptäcktes. Men om den fungerar skulle det vara en stark drivkraft för att utveckla fler och bättre brett neutraliserande antikroppar. Och det finns en rad mer potenta och längre verkande brett neutraliserande antikroppar som är under utveckling.
Och det pågår ett samarbete. En del av det tillkännagavs under konferensen AIDS 2020, där National Institutes of Health, IAVI och Scripps samarbetar för att försöka föra samman alla sina resurser för att bedriva denna forskning. IAVI samarbetar också med Serum Institute of India, eftersom brett neutraliserande antikroppar kan vara kostsamma att framställa – det är proteiner som måste odlas i stora bioreaktorer. Så detta partnerskap arbetar med att ta reda på hur man kan tillverka dem effektivt och billigt så att om de är effektiva kan de bli något som människor kan få tillgång till globalt.
TW: Jag vill också tala om botemedel och immunbaserade terapier. I synnerhet vid den internationella aidskonferensen presenterades information om den brasilianska patienten som kan bli botad. Så vi har nu Timothy Brown, Londonpatienten, den tyska patienten och förhoppningsvis Brasilienpatienten. Och jag hoppas kunna intervjua dr Diaz om Brasilienfallet. Men jag är nyfiken på dina tankar om det.
RJ: Varje gång vi har ett fall där någon verkar kontrollera eller hindra viruset från att återkomma utan pågående behandling, är det verkligen en uppmuntrande nyhet.
Men eftersom det är ett litet antal och de är mycket individuella är det mycket svårt att vara säker på vad konsekvenserna är för majoriteten av människor som lever med hiv. I det här fallet hade individen fått några ytterligare behandlingar som lagts till en standardbehandling med antiretrovirala läkemedel under en prövning och sedan, ganska länge senare, ungefär två och ett halvt år senare, genomgått vad vi kallar analytiskt behandlingsavbrott för att se om virusbelastningen ökade igen. Och de upptäckte ingen återhämtning. Personen har slutat med hiv-behandlingar i över ett år nu utan att det går att påvisa en virusåtergång. Så det är goda nyheter.
Men det är osäkert om – det verkar som om detta var en person som behandlades relativt tidigt efter att hen blivit hiv-positiv. Det kan ha varit inom sex månader. Och sedan stannade de på antiretroviral behandling under lång tid.
Och det har funnits andra liknande fall, där människor blir vad vi kallar kontrollanter efter behandling när de avbryter behandlingen; så det är lite oklart om det skulle ha kunnat hända även om personen inte hade deltagit i just den här studien. I studien fick de tre ytterligare interventioner: en integrashämmare, dolutegravir, maraviroc, som hindrar hiv från att interagera med CCR5-receptorn på T-celler, och nikotinamid, som är en form av B3-vitamin, som kan vara verksamt när det gäller att väcka upp det vilande viruset som finns kvar i kroppen när människor står under behandling.
Men eftersom det fanns 30 personer i försöket som fick olika kombinationer av dessa interventioner, och just denna enda person inte har återhämtat sig, vill vi egentligen inte vilseleda människor att tro att dessa interventioner kan vara botande, eftersom bevisen verkligen inte finns där. Det är något som måste undersökas ytterligare. Jag tror att utredaren, Ricardo Diaz, kommer att få finansiering för att göra en stor studie, vilket kommer att hjälpa till att kasta ljus över om den här individen kanske bara kunde kontrollera naturligt, eller om det var något att göra med interventionerna i studien.
Och det finns också en liten skillnad med de personer som du nämnde som fick stamcellstransplantationer. Forskarna har en ganska god uppfattning om vad som händer i dessa fall, eller åtminstone bevis för vad som händer när någon får en stamcellstransplantation: Det sker en hel del så kallad konditionering, eftersom man får ett nytt immunsystem från en donator. Så ditt eget immunsystem måste först slås ut innan du får de donerade cellerna. Eftersom immunsystemets celler innehåller hiv, så minskar processen antalet hiv-infekterade celler i kroppen mycket drastiskt, och det vet man från många studier på människor som bara får stamcellstransplantationer.
Och sedan hade donatorn av dessa stamceller i varje fall en genetisk mutation som blockerar CCR5 och gör immuncellerna motståndskraftiga mot hiv. Det verkar vara en del av det sätt på vilket man lyckades bota Timothy Brown och, förhoppningsvis, dessa två andra fall i London och Tyskland. Det finns alltså en viss klarhet om vad som hände. Men vi har inte den klarheten när det gäller detta fall i Brasilien ännu.
Det är möjligt att det faktiskt fanns en kort återhämtning av virusbelastningen som missades, eftersom tiden mellan när de slutade med antiretroviral behandling och den första mätningen av virusbelastningen var tre veckor. Och ett av datagrammen som visades tydde på att CD4-antalet sjönk något efter behandlingsavbrottet, vilket kanske tyder på att det fanns en viss hiv-aktivitet där.
Och så den här individen kan visa sig vara mer av en kontrollant efter behandlingen, där viruset sedan hålls tillbaka av immunsystemet, snarare än nödvändigtvis ett botningsfall. Och det kommer att ta tid att ta reda på det.
Ledsen, det var ett riktigt långt svar!
TW: Det är okej. Jag menar, du tog faktiskt upp två punkter som jag ville tala om. I Pipeline nämnde du att forskarna Jennifer Zerbato och Sharon Lewin gav en kommentar till något som publicerades i Lancet. Det handlar om något som jag tror att många av oss pratar om, tänker på, när det gäller hur man definierar ett botemedel? De konstaterade att ett botemedel mot hiv kanske bättre kan definieras som att det inte finns något intakt virus, snarare än att det inte går att upptäcka något virus.
Vad menar de med det?
RJ: När man letar efter virus i kroppen med hjälp av tester för hiv-genmaterial – dvs. tester för hiv-DNA eller hiv-RNA – kan man hitta en hel del virusfragment, eftersom viruset är ganska slarvigt när det replikerar sig. Det består bara av en liten bit RNA. Det har ingen mekanism för att se till att alla kopior som det gör när det försöker replikera är intakta. Många människor har därför en reservoar av hiv-kopior i kroppen som är riktigt fragmentariska och som inte kan generera virus som är intakt och kan replikera. Och ibland har dessa tester tagit upp virusfragment på låg nivå hos Timothy Brown och Londonpatienten.
Det betyder inte att dessa personer inte är botade. Det betyder bara att det kan finnas några virusfragment kvar i några av deras celler. Det som verkar vara viktigt är om det finns något virus som är intakt och kan föröka sig.
Det finns ett test under utveckling som börjar användas nu, som verkligen försöker bedöma om det virus som tagits upp är intakt och kan föröka sig. Och det finns vissa bevis för att människor som naturligt kontrollerar virusbelastningen utan behandling, som vi kallar elitkontrollanter; det verkar som om de har mycket mindre intakt hiv som kan mätas i kroppen. Det är som om deras immunförsvar verkar föredra att utplåna de funktionella virusen och de celler som innehåller viruset från deras kroppar. Och det kan bidra till deras förmåga att kontrollera hiv. Det kan till och med vara möjligt att det är en del av det som hände i fallet Brazil-att han hade ett särskilt bra immunsvar mot de celler som innehöll den farligaste typen av intakt hiv, och inte bara skräpet, den typ av dödliga virusfragment.
TW: Jag har hört talas om elitkontrollanter tidigare. Men i Pipeline talar du också om det som kallas exceptionella elitkontrollanter. Jag är nyfiken: Vad är skillnaden mellan en elitkontrollant och en exceptionell elitkontrollant?
RJ: Vetenskapen älskar sin terminologi. Det dyker ofta upp ny terminologi för saker och ting, men detta verkar vara en viktig skillnad. Elitkontrollanter är personer som har fått hiv och har ett mycket starkt immunsvar som undertrycker virusbelastningen till odetekterbara nivåer, utan att gå på antiretroviral behandling – eller åtminstone utan att behöva gå på det under ett antal år. Det finns vissa gener för immunförsvaret som verkar vara förutsägande för detta. Det verkar vara vanligare hos kvinnor än hos män.
Men för de flesta av dessa elitkontrollanter, om man använder forskningstesterna som är mycket känsliga, kommer de att hitta virus och kanske bevis på att virusreplikation fortfarande pågår, men på en mycket låg, kontrollerad nivå. Och de har gjort detaljerade studier och funnit att även bland elitkontrollanter kan det finnas skillnader. Det visar sig nämligen att vissa elitkontrollanter verkligen inte uppvisar något påvisbart intakt virus genom något av de tester som de kan göra. Och det är så de har fått beteckningen exceptionella elitkontrollanter.
Ett fall som har studerats särskilt ingående, och som har identifierat sig offentligt, är Loreen Willenberg. Loreen har deltagit i många studier under åren sedan hon fick diagnosen hiv i början av 90-talet. Och hon verkar vara ett fall av en exceptionell elitkontrollant, där det är möjligt att hennes immunsystem med tiden har utarmat alla celler som innehåller intakt hiv. Så det är möjligt att det kan vara ett slags naturligt botemedel, som är ett resultat av immunsvaret mot hiv.
Ett stort mål för forskningen är nu att studera sådana individer för att ta reda på om man kan lära sig hur det hände och överföra det till terapier för majoriteten av hiv-smittade, som inte har en naturlig förmåga att kontrollera viruset.
TW: Det är bra att hon har varit så engagerad så länge, när det gäller forskning, vilket får mig att tänka på något annat som nämndes i Pipeline, nämligen att kvinnor fortfarande är underrepresenterade inom forskningen om hiv-hälsning, och att titta på frågor kring det ämnet, liksom vem som är en elitkontrollant, hur de är en elitkontrollant. Varför tror du att kvinnor tenderar att fortfarande vara så underrepresenterade inom forskningen och i synnerhet inom forskningen om hiv-hjälpmedel?
RJ: Visst. Jag tror kanske inte att jag är den bästa experten på det här; jag borde börja med att säga det. Det är inte unikt för forskning om botemedel. Det finns också analyser av försök med kardiovaskulära sjukdomar, till exempel, som har visat att kvinnor är underrepresenterade. Det finns en analys som gjordes av AIDS Clinical Trials Group där det vanligaste skälet var brist på information. Kliniska försöksplatser kan förlita sig på kohorter av personer som de är bekanta med under en lång period, vilket när det gäller hiv har tenderat att vara vita homosexuella män. Det har också konstaterats problem med att kvinnor har fler konkurrerande prioriteringar. Barnomsorg kan vara ett problem på forskningsplatserna, och brist på incitament för att kompensera för kostnaderna för deltagande. Det finns också en känsla av att den rekrytering som görs för forskning egentligen riktar sig till andra människor och inte till kvinnor. Det kan finnas vissa begränsningar som jag tror att folk försöker åtgärda när det finns farhågor om potentiell toxicitet för ett foster under utveckling, t.ex. betungande krav på att använda två former av preventivmedel.
Och därför tror jag att de flesta av de arbeten som verkligen har tittat på detta i detalj har nämnt behovet av mer specifik uppsökande verksamhet och utbildning för att göra människor medvetna om den forskning som pågår.
Men det är också viktigt att förstå att människor fattar rationella beslut om varför de kanske inte deltar i en studie. Och mycket av forskningen om botemedel är just nu i ett mycket tidigt skede. Den innebär ofta risker utan att erbjuda några direkta fördelar för deltagarna. Så människor kan fatta helt rationella beslut om att vänta lite och se hur forskningen fortskrider innan de deltar i en studie.
En av de konferenser som föregick AIDS 2020 kallades Pathways to a Cure (Vägar till ett botemedel). Och Eileen Scully höll en utmärkt presentation om den här frågan. Eileen Scully har bedrivit mycket forskning på detta område, bland annat en studie av AIDS Clinical Trial Group som endast var för kvinnor. Det handlade om att studera effekterna av tamoxifen på hiv-reservoaren. Och det gick väldigt snabbt att registrera sig – så det kan göras.
Det sista är att de platser där forskning om botemedel pågår just nu fortfarande främst finns i USA, Västeuropa och Australien. De länder där kvinnor utgör en mycket större andel av den hiv-positiva befolkningen, till exempel Sydafrika, har inte varit väl representerade. Men det börjar förändras. Det finns en kohort av kvinnor med nyligen diagnostiserad hiv i Sydafrika som kallas FRESH-kohorten. Där planeras försök med interventioner som förhoppningsvis kan leda till kontroll efter behandlingen.
TW: Jag ville fråga om utvecklingen av immunbaserad terapi som ett komplement till ART. Det verkar som om det har varit relativt lite aktivitet på det området. Varför är det så?
RJ: Jag tror att den största utmaningen är att bevisa att en tilläggsbehandling fungerar. För de flesta människor har en undertryckning av hiv-viralbelastningen genom antiretroviral terapi en verkligt gynnsam effekt. Det minskar risken för sjukdomsprogression eller kliniska händelser mycket kraftigt. Men det finns en population som inte upplever en god immunrekonstitution trots att de har en undertryckt virusbelastning. Det brukar handla om 5-10 % av befolkningen, och risken är större för personer som påbörjar antiretroviral behandling sent, lång tid efter diagnosen. Det finns belägg för att de löper en något större risk för komorbiditet och kanske dödlighet. Men att bevisa att en behandling kan minska den risken är en stor utmaning. Man måste göra en mycket stor prövning med tusentals människor, eftersom förekomsten av de dåliga resultaten tack och lov är ganska låg, även hos människor som inte får en bra immunrekonstitution.
Och därför är det mycket svårt att bevisa att en behandling var effektiv för att förhindra dessa resultat.
TW: Låt oss tala om REPRIEVE-studien som hade rekryterat 7 557 deltagare för att utvärdera om pitavastatin kalcium kan minska förekomsten av hjärtsjukdomar hos personer med hiv, med total sjuklighet och dödlighet som en sekundär endpoint.
I pipeline-rapporten sa du att resultaten fortfarande väntar. Jag undrar bara om du kan tala om detta och vad vi hoppas ska hända med detta.
RJ: Visst. Det är fullt utskrivet, så det kommer att generera ett svar, vi får vänta och se vad det är. Det viktigaste den undersöker är om ett statinläkemedel – pitavastatin kalcium – kan minska hjärtsjukdomar hos personer med hiv. Den huvudsakliga mekanismen tros vara att minska det dåliga kolesterolet och triglyceriderna, samtidigt som det goda kolesterolet ökar.
Men det är känt att dessa läkemedel också kan minska inflammationen, och höga inflammationsnivåer är förknippade med en större risk för komorbiditeter hos personer som får antiretroviral behandling. Och därför bör studien bidra till att visa om ett läkemedel som minskar inflammation faktiskt också gynnar hälsan genom att minska förekomsten av komorbiditeter. I mindre studier där något visar en viss förmåga att minska inflammation är förekomsten av hälsoutfall för låg för att man ska kunna veta om den antiinflammatoriska effekten hade en hälsofördel. När man har så många människor, när det finns tusentals i studien, kommer man att kunna se om modulering och minskning av inflammation faktiskt hade den effekt som man bryr sig om – att hindra människor från att bli sjuka och dö.
TW: Det finns många samtal kring den inflammatoriska process som hiv skapar. Och jag tänkte på det när jag läste Pipeline. Jag undrar om någon någonsin har funderat på att titta på naltrexon i lågdos mot inflammation. Det är något som skrivs ut utanför märkningen. Det skulle inte täckas av försäkringen i USA, eftersom det måste vara – man måste få det genom ett sammansatt apotek.
Och jag vet att det skrivs ut till människor som har myalgisk encefalomyelit (ME), som har ett inflammatoriskt inslag i den sjukdomen. Jag undrar bara vad ni tycker om det. Har du hört om någon tittar på naltrexon i lågdos som ett inflammationsmedel mot hiv?
RJ: Det finns inga försök för tillfället. Det är något som har varit på och utanför radarskärmen. Det föreslogs först av – åtminstone är min minnesbild att det först föreslogs av en läkare i New York, dr Bihari, i mitten av 90-talet, baserat på vissa till synes fördelaktiga effekter för att upprätthålla CD4-antalet, under tiden före kombinerad antiretroviral terapi.
Det har gjorts några studier sedan dess, men det saknas verkliga detaljer om eventuella antiinflammatoriska effekter och vissa antydningar om att CD4-antalet kanske kan bibehållas lite bättre, men de är egentligen inte så övertygande. Och för närvarande undersöks det inte.
Jag tror att det också har studerats för sin godkända indikation, som jag inte alls är expert på, som eventuellt används för opioid- eller alkoholberoende.
TW: Vi har på sätt och vis vävt in i vår konversation några ämnen som behandlades under den internationella aidskonferensen. Men jag är bara nyfiken på, avslutningsvis, vad var några av dina intryck? Och vilka var de viktigaste nyheterna från AIDS 2020?
RJ: För att återknyta till det vi började var kanske den största nyheten den injicerbara långtidsverkande cabotegravir, men inte på behandlingsområdet, utan på området för profylax före exponering. I en studie kallad HPTN 083 undersöktes långtidsverkande cabotegravir, som inte gavs månadsvis utan var åttonde vecka, för hivprevention, och man fann att det faktiskt var överlägset det för närvarande godkända Truvada PrEP. Det minskade antalet hiv-infektioner med cirka 66 procent jämfört med Truvada. Det fanns 13 infektioner, tror jag, i cabotegravir-armen jämfört med 39 i Truvada-armen.
Det betyder inte att det nödvändigtvis är bättre än Truvada för någon som fortfarande kan ta dagliga Truvada-piller och klarar sig bra med det som PrEP. Men det är ett alternativ för människor som kanske vill ha något som är mindre frekvent. Det ser ut att kunna vara viktigt.
Men det kommer att bli nödvändigt att vänta på resultaten från en separat studie kallad HPTN 084, där det undersöks på kvinnor. Och det fanns en del infektioner i CAB LA-armen som inträffade medan personerna fick läkemedlet. Så de försöker ta reda på exakt vad som hände där, om det berodde på läkemedelsresistens eller något annat.
Och det finns implementeringsproblem att ta itu med när det gäller, logistiskt sett, är det lite komplicerat att starta och sluta med det långverkande cabotegraviret eftersom det finns kvar i kroppen så länge. Men det ser ut att kunna bli ett viktigt nytt alternativ för profylax före exponering.
Jag tror att det kommer att vara avgörande att titta på vilken typ av prissättning som kommer att föreslås. Forskaren Rochelle Walensky har påpekat att generiskt Truvada kommer att finnas tillgängligt mycket snart. Så det företag som tillverkar cabotegravir, ViiV Healthcare, bör prissätta det billigt. Eftersom det kommer att konkurrera med generisk Truvada. De bör inte ta ut ett högre pris, eftersom det skulle göra det problematiskt för människor att få tillgång till det.
Jag tycker att den andra nyheten som är värd att titta på är den stora analysen av Veterans Administration Cohort, där man tittar på personer med hiv som smittats med COVID-19. Och de fann ingen signifikant skillnad i resultat baserat på hiv-status, vilket är lite lugnande. Det hade funnits vissa skillnader i tidigare studier. Och detta var den största studien hittills.