La position du patient pour la chirurgie est déterminée par la méthode choisie pour la fixation. L’enclouage antégrade de l’humérus est réalisé avec le bras drapé libre et le patient en position de chaise de plage ou en décubitus dorsal. Pour la mise en place des vis de verrouillage distales, l’arceau peut être tourné de 180º de façon à ce que le dessus puisse être utilisé comme une table pour soutenir le bras. L’enclouage rétrograde est réalisé avec le patient en position couchée et le bras soutenu sur une planche de bras radiotransparente.
La position pour la mise en place des plaques et des vis est à nouveau déterminée par l’approche choisie. Lors d’une approche postérieure, le patient est positionné en décubitus ventral, avec le bras sur une planche de bras. Lors d’un abord antérieur, le patient est positionné en décubitus dorsal, l’extrémité étant placée en abduction d’environ 60º sur une planche de bras.
La fixation externe est réalisée avec le patient en décubitus dorsal et le bras sur une planche de bras.
Fixation interne avec plaques et vis
Un alignement quasi-anatomique peut souvent être obtenu au moyen d’une réduction ouverte et d’une fixation interne (ORIF) avec exposition directe de la fracture. Les taux de non-union et de défaillance du matériel nécessitant une révision varient de 0 à 7 %. Le ROM du coude et de l’épaule revient de manière prévisible après la fixation de la plaque ; lorsque le mouvement complet n’est pas obtenu, il s’agit souvent d’autres lésions squelettiques ou neurologiques associées.
Les preuves suggèrent également que la mise en charge immédiate d’un membre supérieur qui a été traité par ORIF a peu ou pas d’effet délétère. Les complications les plus courantes associées aux procédures de placage sont la paralysie nerveuse iatrogène (0-5%, la plupart des cas étant un problème transitoire qui ne nécessite aucune autre intervention) et l’infection (0-6%).
Les deux approches les plus couramment utilisées pour l’exposition de la fracture et la pose de la plaque sont l’approche postérieure et l’approche antérolatérale. L’une ou l’autre est adéquate pour les fractures du tiers moyen et du tiers distal, mais les fractures du tiers proximal nécessitent souvent l’approche antérolatérale. L’approche médiale a également été décrite, mais moins fréquemment.
L’abord postérieur exploite l’intervalle entre les têtes latérale et longue du triceps (mieux trouvé en proximal). La tête médiale du triceps est ensuite incisée le long de la ligne médiane pour exposer la face postérieure de la diaphyse humérale.
Si une exposition proximale supplémentaire est nécessaire, l’approche postérieure extensible peut être utilisée. Cette approche implique d’identifier le nerf cutané brachial latéral inférieur et le nerf radial distalement, puis de réséquer les 3 cm distaux du septum latéral. Cela permet la rétraction médiale du nerf radial. Les chefs médial et latéral du triceps peuvent alors être élevés hors du septum intermusculaire latéral et de l’os.
Cette approche postérieure extensible permet l’exposition de la tige proximalement au nerf axillaire. Le nerf radial traverse la face postérieure de l’humérus, où il se trouve, en moyenne, à 20,7 ± 1,2 cm en proximal de l’épicondyle médial et à 14,2 ± 0,6 cm en proximal du condyle latéral.
Dans l’approche antérolatérale, deux plans internervicaux différents sont utilisés. Proximalement, le plan se situe entre le deltoïde et le grand pectoral. Distalement, le plan se situe entre les fibres médiales du brachial (ie, le nerf musculocutané) et ses fibres latérales (ie, le nerf radial).
Il faut veiller à éviter un décapage excessif des tissus mous et la dévitalisation des fragments de papillon. Une plaque de compression dynamique de 4,5 mm de large (ou une plaque étroite chez les individus plus petits) est généralement choisie. Des vis de retard doivent être insérées lorsque cela est possible, et cinq à dix corticales de fixation (proximales et distales par rapport au site de la fracture) doivent être obtenues. La stabilité de la fracture doit ensuite être évaluée.
La nécessité d’une greffe osseuse supplémentaire est déterminée au moment de la chirurgie. Un seuil bas pour l’ajout d’une greffe d’os spongieux doit être maintenu.
Dans certaines situations (par exemple, lorsque la taille de l’humérus est limitée), cependant, les constructions de plaques de verrouillage à deux petits fragments peuvent être une alternative à une plaque unique à grand fragment. Une étude de Kosmopoulos et Nana a suggéré que dans de telles situations, les plaques orthogonales (90º) peuvent être préférables aux plaques côte à côte.
Certains chirurgiens préfèrent ne pas plaquer les fractures de la diaphyse humérale, en raison des difficultés à traiter l’exposition de la fracture, des aspects techniques du plaquage et des schémas de fracture complexes, ainsi qu’en raison des préoccupations relatives aux lésions du nerf radial.
Des techniques modifiées de placage mini-invasif ont été rapportées. Bien que l’ostéosynthèse par plaque mini-invasive (MIPO) soit une procédure difficile, des résultats satisfaisants ont été obtenus par des chirurgiens compétents ayant une compréhension de l’anatomie neurovasculaire.
Fixation interne avec implants intramédullaires
La fixation intramédullaire a gagné en popularité dans ce contexte. Les premiers rapports ont révélé un taux de non-union plus élevé avec une telle fixation qu’avec un traitement conservateur ou avec une ORIF avec plaques et vis. Cependant, plusieurs rapports ultérieurs ont démontré qu’avec des implants plus récents et des techniques améliorées, l’enclouage intramédullaire verrouillé pouvait atteindre un taux de réussite aussi élevé que celui des autres méthodes. Dans ces études, l’incidence de la non-union était d’environ 6 %, l’incidence de l’infection était de 2 % et l’incidence des paralysies du nerf radial était de 3 %.
L’enclouage intramédullaire peut être utilisé pour stabiliser les fractures qui se trouvent 2 cm sous le col chirurgical jusqu’à 3 cm proximal de la fosse olécranienne. Les résultats comparant l’ORIF à l’enclouage intramédullaire verrouillé n’ont pas permis de démontrer une différence en termes de perte de sang ou de temps en salle d’opération.
Les clous intramédullaires présentent certains avantages potentiels par rapport aux plaques et aux vis. Le clou intramédullaire est plus proche de l’axe mécanique normal et peut agir comme un dispositif de partage de la charge s’il y a un contact cortical. Les clous sont soumis à des forces de flexion plus faibles et sont donc moins susceptibles de se rompre par fatigue. Les clous intramédullaires peuvent être placés sans exposition directe de la fracture et avec beaucoup moins de dissection des tissus mous. De plus, l’ostéopénie corticale causée par le stress shielding (comme on le voit avec les plaques et les vis) est moins probable.
Les clous huméraux intramédullaires verrouillés standard peuvent également être insérés par une approche antégrade ou rétrograde. L’approche antégrade implique typiquement un point de départ au niveau de l’humérus proximal ; ce point peut être à travers la coiffe des rotateurs, où le tissu est moins vascularisé, ou juste latéralement à la surface articulaire, où le flux sanguin est plus élevé.
La procédure peut être commencée par une petite incision réalisée à l’aide de la fluoroscopie ou par une incision plus large dans laquelle la coiffe est identifiée et incisée de manière ciblée. Aucune preuve n’a indiqué que l’une ou l’autre méthode est supérieure. Le clou peut être placé avec ou sans alésage (aucune preuve ne suggère que l’une ou l’autre méthode est supérieure en ce qui concerne le temps de guérison et le taux de complication), puis verrouillé en proximal et en distal.
Il faut faire attention à la mise en place des vis de verrouillage proximales car le nerf axillaire se trouve à 5-6 cm distal du bord de l’acromion. La vis de verrouillage distale peut souvent être placée au moyen d’une approche latéro-médiale ou antéro-postérieure. La technique latéro-médiale présente un risque pour le nerf radial, tandis que la méthode antéro-postérieure présente un risque pour le nerf musculo-cutané. Une autre méthode, peut-être plus sûre, consiste à placer la vis en postéro-antérieur. Il a été suggéré qu’une vis de verrouillage distale peut ne pas être absolument nécessaire.
L’insertion rétrograde des clous huméraux intramédullaires nécessite une approche triceps-split distale et l’utilisation d’un trou, de 1 cm de large et 2 cm de long, qui est placé 2,5 cm proximal de la fosse olécranienne. Le trou de départ doit être biseauté le long du trajet d’insertion du clou. Le clou peut être verrouillé de manière proximale, soit latéro-médialement (faisant courir un risque au nerf axillaire), soit antéro-postérieurement (faisant courir un risque au tendon du biceps).
Si une résistance est rencontrée lors de la tentative de passage du clou, que ce soit de manière antégrade ou rétrograde, il faut envisager de pratiquer une petite incision pour s’assurer que le nerf radial n’est pas piégé dans le site de la fracture.
L’utilisation de clous flexibles (souvent des clous Ender de 3,5 mm de diamètre) est devenue limitée à des cas isolés de fractures transversales ou obliques courtes avec un canal supérieur à 7 mm. Ces clous peuvent être insérés soit de manière rétrograde (l’approche la plus courante, accomplie par une fente du triceps avec un portail d’entrée juste au-dessus de la fosse olécranienne), soit de manière antégrade.
Ces clous peuvent être verrouillés à l’extrémité avec du fil ou des vis corticales de 3,5 mm pour empêcher la migration, mais il n’existe aucune méthode de verrouillage statique des clous. Par conséquent, la flexion et l’angulation peuvent toujours se produire dans les fractures spirales ou comminutives. De plus, un canal de moins de 7 mm ne permet que l’insertion d’un seul clou.
Les études sur le résultat des fractures humérales traitées par enclouage intramédullaire souple (clous Ender) révèlent que l’insertion antégrade est associée à une dysfonction de l’épaule (douleur et diminution de la ROM) chez 5 à 10 % des patients et que le retrait du matériel n’est pas entièrement efficace pour soulager les symptômes. Un point de départ situé en dehors de la coiffe des rotateurs peut contribuer à réduire ces chiffres. Les rapports sur l’utilisation de la fixation par tige de Rush ont démontré des taux élevés inacceptables de non-union, d’union retardée et de douleur à l’épaule.
Avec l’enclouage rétrograde, les taux d’union vont de 91% à 98%, et les taux d’infection (qui sont principalement associés aux fractures ouvertes) vont de 0% à 2%. Avec l’utilisation de clous multiples, l’échec matériel est signalé comme étant rare, et le taux de lésion iatrogène du nerf radial, qui est généralement temporaire, est placé à 3%.
L’enclouage intramédullaire verrouillé de manière antérograde a entraîné une perte de mouvement de l’épaule dans 6 à 37% des cas. Il a également été rapporté que l’enclouage rétrograde n’est pas associé à une douleur de l’épaule et que le retour du mouvement du coude n’est pas un problème à moins que d’autres blessures associées soient situées dans l’extrémité fracturée. Il existe également une préoccupation qu’une fois le clou rétrograde placé, le trou de départ juste distal de celui-ci peut agir comme un élévateur de stress.
Des études biomécaniques ont montré que pour les fractures médianes, l’enclouage rétrograde et antégrade présentait une stabilité initiale, une flexion et une rigidité en torsion similaires. Dans les fractures proximales (10 cm distaux de la pointe de la grande tubérosité), les clous antégrades ont montré une stabilité initiale significativement plus importante et une rigidité en flexion et en torsion plus élevée, comme cela a été le cas pour les fractures distales avec un enclouage rétrograde.
Les nonunions dans les fractures humérales après traitement par plaque et vis répondent généralement bien à la replantation avec l’ajout d’une greffe osseuse. Ce n’est pas le cas lorsque les nonunions suivent un traitement par clous huméraux. Si une non-union humérale traitée par un clou intramédullaire est traitée par un enclouage d’échange, le taux de réussite peut être aussi bas que 40-60%. Cependant, si le clou est retiré et qu’une ORIF avec greffe osseuse est effectuée, le taux d’union est à nouveau très élevé. Il s’agit toutefois d’un scénario plus difficile sur le plan technique.
Fixation externe
Traditionnellement, la fixation externe des fractures de la diaphyse humérale a été limitée aux fractures ouvertes. La plaie ouverte doit être traitée de manière appropriée et, pour les plaies de grade I ou II de Gustilo, suivie d’une ORIF ou d’un enclouage intramédullaire non alésé. Pour les plaies de grade III, la fixation externe est le traitement de choix. Le débridement est effectué toutes les 48 heures jusqu’à ce que la plaie soit propre. Puis, lors du débridement final, une greffe osseuse peut être utilisée si nécessaire. Le traitement des fractures de la diaphyse humérale avec un fixateur externe comporte un taux de complication élevé.