Toimittaja Mike Bassett
Today’s Geriatric Medicine
Vol. 6 No. 6 S. 16
Uusilla eteisvärinän hoitoon tarkoitetuilla lääkkeillä on varfariiniin nähden huomattavia etuja, kun ne pienentävät embolisten tapahtumien, kuten esimerkiksi aivohalvauksen tai perifeerisen embolian riskiä.
Eteisvärinä (AFib) on merkittävä aivohalvauksen riskitekijä ja edustaa merkittävää terveysongelmaa, joka on ikääntyneiden aikuisten keskuudessa heidän ikänsä vuoksi yleinen. American Heart Associationin tilastokomitean ja aivohalvaustilastojen alakomitean vuonna 2012 julkaiseman raportin mukaan AFib lisää aivohalvauksen riskin viisinkertaiseksi, ja sen osuus iskeemisistä aivohalvauksista on 15-20 prosenttia. National Center for Biotechnology Informationin mukaan AFib:n vakavin komplikaatio on tromboembolinen aivohalvaus.
Afib:n aikana sydämen eteiset värähtelevät sen sijaan, että ne lyövät, jolloin veri voi jäädä kammioon ja aiheuttaa mahdollisesti hyytymän. Jos hyytymä kulkeutuu sydämestä aivoihin, aivohalvaus uhkaa. ”Eteisvärinäpotilailla on suurempi aivohalvauksen riski kuin väestöllä yleensä”, sanoo Rod Passman, MD, joka on Northwestern Memorial Hospitalin Bluhm Cardiovascular Institute -laitoksen eteisvärinäohjelman lääketieteellinen johtaja ja kardiologian apulaisprofessori Chicagossa sijaitsevassa Northwestern Universityn Feinberg School of Medicine -yliopistossa.
Khalid H. Sheikh, MD, MBA, FACC, joka työskentelee Health First Cardiovascular Specialists -yhtiössä Brevardin piirikunnassa Floridassa ja on Merritt Islandissa sijaitsevan Cape Canaveral Hospitalin yleisten kardiologisten palveluiden johtaja ja sydän- ja verisuonitautien kaiku- ja verisuonitautipalveluiden lääketieteellinen johtaja, arvioi, että 3-5 miljoonalla ihmisellä Yhdysvalloissa on eteisvärinän esiintyminen, ja olettaa, että tämä määrä kasvaa 15-20 miljoonaan ihmiseen vuoteen 2050 mennessä.
Koska hän praktiikkaa osavaltiossa, jossa on suuri vanhusväestö, Sheikh näkee päivittäin AFib-potilaita. ”Jokaisena päivänä näemme noin 30-40 eteisvärinäpotilasta vastaanotolla ja noin 20-30 sairaalassa”, hän sanoo. ”Näemme heitä siis sekä akuutissa tilanteessa että vakaassa kroonisessa tilanteessa.”
Afib-potilailla on erityisen suuri riski saada verihyytymiä, jotka voivat johtaa aivohalvaukseen. Varfariini (Coumadin) on ollut kultainen standardi aivohalvauksen ehkäisyssä AFib-potilailla viimeisten 50 vuoden ajan. Mutta ollakseen tehokas varfariini vaatii huolellista seurantaa. Potilaiden on otettava määrätyt annokset, heiltä on otettava säännöllisin väliajoin verta tai otettava verikokeita kansainvälisen normalisoidun suhdeluvun (INR) arvioimiseksi, ja heidän on tarkistettava annostaan lääkärin valvonnassa INR-tasojen mukaan.
Viime vuosina FDA on hyväksynyt useita uusia antikoagulantteja varfariinin vaihtoehdoiksi: dabigatraani (Pradaxa), suora trombiinin estäjä; rivaroksabaani (Xarelto), tekijä Xa:n estäjä; ja apiksabaani (Eliquis), myös tekijä Xa:n estäjä.
”Näiden uusien lääkkeiden saatavuus todella muuttaa maisemaa”, sanoo Larry B. Goldstein, MD, FAAN, FANA, FAHA, lääketieteen professori (neurologia) ja Duken aivohalvauskeskuksen johtaja Duken yliopistollisessa terveyskeskuksessa Durhamissa, Pohjois-Carolinassa. ”Vaihtoehtojen olemassaolo on aina hyvä asia potilaiden kannalta, mutta se lisää myös paljon monimutkaisuutta, koska aiemmin hyvin suoraviivaiseen päätökseen on nyt lisätty monia tasoja.”
Kullakin näistä uusista lääkkeistä on Goldsteinin mukaan hyötyjä, mutta niissä on myös seikkoja, jotka tekevät AFib:n hoidosta haastavampaa. ”Yksi ongelmista on se, että näitä lääkkeitä ei ole verrattu suoraan toisiinsa samoissa potilasryhmissä”, hän selittää. ”Se tarkoittaa, että valinta niiden välillä perustuu ekstrapolointiin eikä juurikaan koviin tietoihin, ja olemme oppineet monta kertaa, että epäsuoriin vertailuihin perustuvien päätösten tekeminen on aina vaarallista ja voi johtaa väärälle tielle.”
Turvallista ja tehokasta
Testauksessa, jossa testattiin näiden lääkkeiden tehoa varfariiniin nähden, uudemmilla lääkkeillä ilmeni joitain merkittäviä etuja. Kaikkia tutkittiin suurissa kliinisissä tutkimuksissa, joihin osallistui 14 000-19 000 koehenkilöä – Sheikh sanoo, että ne olivat suurimpia kardiologian alalla koskaan tehtyjä kliinisiä tutkimuksia – ja kaikki osoittivat, että nämä lääkkeet olivat varfariinin veroisia tai parempia embolisten tapahtumien, kuten aivohalvauksen tai perifeerisen embolian, riskin vähentämisessä.
”Merkittävällä prosenttimäärällä – 30-40 prosentilla – aivohalvausten tai systeemisten embolioiden määrä väheni”, Sheikh sanoo. ”Ja kaikki nämä lääkkeet tekivät sen vähintään yhtä turvallisella tai joissakin tapauksissa jopa turvallisemmalla tavalla.” Hän huomauttaa, että verenvuoto on suurin riski kaikissa näissä lääkkeissä, myös varfariinissa, ja kaikkien uusien antikoagulanttien verenvuotoriskit näyttävät olevan yhtä suuret kuin varfariinissa tai pienemmät.
Katastrofaalisin verenvuodon muoto, jota voi esiintyä, on kallonsisäinen verenvuoto, ”joka on lähes kaikissa tapauksissa kuolemaan johtava”, Sheikh sanoo. ”Mutta yksi suurimmista eduista lähes kaikissa näissä lääkkeissä on se, että ne vähentävät merkittävästi kallonsisäisen verenvuodon riskiä, joten yksi kauhuskenaario, jonka näemme usein varfariinipotilaiden kohdalla, on merkittävästi vähentynyt.”
Yksi uusien antikoagulanttien suurimmista eduista on se, että ne eivät vaadi yhtä intensiivistä INR-seurantaa (verenvuodon mittaaminen). ”Niiden farmakokinetiikka on niin ennustettavissa, että niitä voi ottaa kuten mitä tahansa muuta lääkettä, joka ei vaadi lääkepitoisuuksien seurantaa”, Sheikh sanoo.
Pros ja miinukset
Golden Living Centersin apteekkipalveluiden johtajan, Mark D. Cogginsin, PharmD, CGP, FASCP:n, mukaan varfariinia määräävät lääkärit mittaavat INR-arvon avulla, miten hyvin varfariini ohentaa verta ja ehkäisee mahdollisia verihyytymiä.
Rutiininomaisen laboratorioseurannan tarve häiritsee potilaita ja vaatii terveydenhuollon ammattilaisilta aikaa ja vaivaa veren ottamiseen, veren siirtämiseen laboratorioon, arvojen tulkintaan ja sen jälkeen annostelumuutosten toteuttamiseen, mikä voi johtaa siihen, että lääkäri kirjoittaa uuden lääkemääräyksen ja vaatii potilasta menemään apteekkiin täyttämään uuden reseptin. ”Uusien antikoagulanttien, kuten Pradaxan ja Xarelton, kohdalla tätä laboratorioseurantaa ei kuitenkaan tarvita, mikä on merkittävä etu, Coggins sanoo.
Lääkkeiden yhteisvaikutuksista puhuttaessa varfariinilla ”on koko joukko mahdollisia yhteisvaikutuksia, jotka voivat lisätä sen antikoagulaatiovaikutusta”, Goldstein sanoo. ”Mutta on tärkeää tietää, että näillä uusilla lääkkeillä on mahdollisia yhteisvaikutuksia.” Hän huomauttaa esimerkiksi, että dabigatraanilla voi olla yhteisvaikutuksia P-glykoproteiinin estäjien, kuten amiodaronin, ketokonatsolin, kinidiinin ja verapamiilin, kanssa.
Lisäksi varfariiniin liittyy ruokavaliorajoituksia, jotka eivät ole tarpeen uusien antikoagulanttien kanssa. Varfariini vaikuttaa K-vitamiinia vastaan, jota maksa käyttää veren hyytymiseen vaikuttavien proteiinien valmistukseen, vähentäen maksan kykyä käyttää K-vitamiinia näiden proteiinien valmistukseen. Jos varfariinia käyttävä potilas siis syö liikaa runsaasti K-vitamiinia sisältäviä elintarvikkeita, kuten lehtivihanneksia tai maksaa, se voi vaikuttaa varfariinin aineenvaihduntaan. ”Se voi nousta joko hyvin korkeaksi tai hyvin matalaksi ja lisätä verenvuodon tai aivohalvauksen riskiä, Sheikh sanoo. ”Mutta näissä uusissa lääkkeissä ei tarvitse huolehtia tällaisista ruoka-aineinteraktioista. Ihmiset voivat syödä, mitä haluavat.”
Vaikka nämä uudet antikoagulantit tarjoavat useita etuja varfariiniin verrattuna, tällä lääkkeellä on jotain, mitä uusilla lääkkeillä ei ole: vastalääke. ”Kun joku tulee sisään verenvuodon tai myrkytyksen vuoksi, voimme kumota sen K-vitamiinilla”, Sheikh sanoo. ”Mutta millekään näistä lääkkeistä ei ole nykyisin vastalääkettä. Joten jos joku tulee sisään episodin vuoksi ja tarvitsee peruutuksen, ainoa tapa tehdä se on periaatteessa antaa lääkkeen kulua loppuun.”
Kohtaisten todistettujen vastalääkkeiden puuttuminen näille uusille aineille ”tekee verenvuotojaksoista mahdollisesti paljon vaarallisempia, koska antikoagulaation peruuttaminen on paljon vaikeampaa”, Coggins sanoo.
Valppautta vaaditaan
Sheikh sanoo, että vaikka kliiniset tutkimukset osoittavat, että uudet antikoagulantit ovat yleisesti ottaen turvallisempia, lääkäreiden on pidettävä mielessä, että potilaat käyttävät edelleen verenohennuslääkkeitä. Kuten aiemmin todettiin, lääkäreiden on muistettava, että verenvuotoriski on merkittävä sekä varfariinin että uusien antikoagulanttien kohdalla. ”On esitetty kysymyksiä siitä, aiheuttavatko uudemmat aineet – erityisesti Pradaxa – lisääntyneitä verenvuotoja, Coggins sanoo. ”Mutta ei ole selvää, onko uudempien aineiden osalta raportoitujen verenvuotojen määrä suurempi, koska ne ovat uudempia lääkkeitä, ja onko varfariinin osalta raportoitujen verenvuotojen määrä pienempi, koska vakavat verenvuodot ovat tunnettu ja tunnustettu sivuvaikutus, jota voi esiintyä varfariinia käytettäessä.”
Hyväksyttyään Pradaxan vuonna 2010 FDA tutki lääkkeen uudelleen saatuaan suuren määrän raportteja Pradaxan käyttäjien verenvuodoista. Tämän seurauksena FDA vertasi Pradaxan uusien käyttäjien todellisia ruoansulatuskanavan verenvuotojen ja kallonsisäisten verenvuotojen määriä varfariinin uusien käyttäjien määriin. FDA totesi, että Pradaxan uuteen käyttöön liittyvien verenvuotojen määrä ei näytä olevan korkeampi kuin varfariinin uuteen käyttöön liittyvien verenvuotojen määrä, mikä oli yhdenmukaista sen kliinisen tutkimuksen tulosten kanssa, johon FDA perusti lääkkeen hyväksynnän.
Mutta myös varfariiniin liittyy lisääntyneitä huolia. Helmikuussa 2013 Canadian Medical Association Journal -lehdessä julkaistussa viisivuotisessa tutkimuksessa, johon osallistui 125 195 iäkästä aikuista, joilla oli AFib-oireyhtymä, todettiin, että varfariinia käyttävien potilaiden vakavien verenvuotojen määrä on paljon korkeampi kuin lääkkeen kliinisissä tutkimuksissa todettu määrä.
Vaikka varfariinin kliinisissä tutkimuksissa todettiin, että varfariinin käyttö johti vakavien verenvuotojen määrään, joka oli 1-3 % vuodessa, niin tutkimuksessa todettiin, että verenvuotojen kokonaismääräksi muodostui 3,8 % henkilöä kohden vuodessa. Ja Torontossa sijaitsevan Institute for Clinical Evaluative Sciences -instituutin tutkijan Tara Gomesin mukaan noin 11 000 tutkimukseen osallistuneella henkilöllä oli vakava verenvuoto.
Munuaistoimintaan liittyvät huolenaiheet
Verenvuodosta aiheutuvien huolenaiheiden lisäksi lääkäreiden tulisi olla tietoisia myös munuaistoimintaan liittyvistä kysymyksistä. ”On erittäin tärkeää, että potilaiden munuaistoiminta tarkistetaan ja että pienemmät annokset määrätään kaikille potilaille, joiden munuaistoiminta on heikentynyt, erityisesti hauraille iäkkäille potilaille”, Coggins sanoo. Hänen mukaansa esimerkiksi potilaat, joiden kreatiniinipuhdistuma (jossa verrataan virtsan kreatiniinipitoisuutta veren kreatiniinipitoisuuteen) on yli 30, saisivat Pradaxaa annosteltuna 150 mg kahdesti päivässä. Potilaat, joiden kreatiniinipuhdistuma on 15-30, saisivat Pradaxaa annosteltuna 75 mg kahdesti vuorokaudessa, kun taas potilaat, joiden kreatiniinipuhdistuma on alle 15, eivät luultavasti ole sopivia ehdokkaita näille uusille lääkkeille.
”On myös tärkeää tiedostaa, että näiden lääkkeiden vaikutukset voivat kestää useita päiviä, ja tämä lisääntyy munuaistoiminnan heikentyessä”, Coggins sanoo. ”Tämä on tärkeää pitää mielessä, jos antikoagulanttivaikutusta ei haluta leikkauksen aikana. Näiden uusien lääkkeiden vaikutusten kumoamiseksi tarvitaan paljon enemmän toimenpiteitä, ja leikkausta voidaan joutua lykkäämään.”
Kun potilaat lopettavat antikoagulanttilääkkeiden käytön pienten leikkausten tai hammastoimenpiteiden vuoksi, heidän riskinsä saada aivohalvaus tai systeemi-embolia on suurempi, mikä tarkoittaa, että heitä on Sheikhin mukaan seurattava tarkoin tänä aikana.
Lääkäreiden on myös otettava huomioon, onko potilailla yhteensopivuusongelmia, ennen kuin lääkärit harkitsevat varfariinilääkityksen lopettamista ja uudemman veren hyytymistä ehkäisevän lääkkeen määräämistä. Varfariinilla on suhteellisen pitkä puoliintumisaika, Goldstein huomauttaa, joten jos potilas jättää annoksen väliin, siitä ei yleensä ole suuria seurauksia.
Toisaalta uusilla antikoagulanteilla on suhteellisen lyhyt puoliintumisaika, ”joten jos annos jää väliin, et ole suojassa”, Goldstein sanoo. ”Meillä on ollut useita eteisvärinäpotilaita, jotka ovat käyttäneet näitä lääkkeitä, unohtaneet yhden tai kaksi annosta ja saaneet aivohalvauksen, joka liittyy siihen, että – ainakin dabigatraanin kohdalla – lääkepitoisuuksia ei ole havaittavissa. Potilaat, jotka eivät noudata varfariinilääkitystä, voivat siis olla todella huolissaan siitä, että he saavat jotakin näistä lääkkeistä.”
Neuvo potilaita
Goldstein selittää, että potilaan INR-arvon seurannan poistaminen voi olla kaksiteräinen miekka. Vaikka se voi olla hankalaa, se, että potilaita seurataan usein, tarkoittaa sitä, että he pitävät jonkinlaista säännöllistä yhteyttä terveydenhuoltojärjestelmään, mikä voi johtaa terveyteen liittyviin osinkoihin, vaikka kyse olisi vain potilaan verenpaineen mittaamisesta. ”Mutta jos verta ei tarkisteta, sitä ei tapahdu”, hän sanoo. ”Eikä noudattamisen vahvistaminenkaan tapahdu.”
Suurentuneen aivohalvausriskin vuoksi lääkäreiden tulisi neuvoa potilaita ennen kuin he päättävät lopettaa jonkin uuden antikoagulantin käytön. Lisäksi Coggins sanoo, että riippumatta siitä, käyttävätkö potilaat varfariinia vai jotakin uutta lääkettä, lääkäreiden tulisi selittää, että potilaat voivat saada helpommin mustelmia ja että verenvuodon tyrehtyminen voi kestää kauemmin.
Cogginsin mukaan potilaita on kehotettava ottamaan yhteyttä lääkäriin ja hakeutumaan välittömästi hoitoon, jos he havaitsevat epätavallista verenvuotoa ikenistä tai nenästä, yskivät tai oksentavat verta, kokevat normaalia runsaampaa kuukautisverenvuotoa tai emätinverenvuotoa kuukautisten välissä, huomaavat vaaleanpunaista tai ruskeaa virtsaa, erittävät punaista tai mustaa ulostetta, joka voi näyttää tervamaiselta, tai kokevat mustelmia, jotka ilmaantuvat tai kasvavat suuremmiksi ilman tunnettua syytä.
Vaikka näiden uusien antikoagulanttien käyttö on yleistymässä, varfariinia ”käytetään edelleen paljon enemmän”, Coggins sanoo. ”Tämän pitäisi muuttua ajan mittaan, kun ymmärrämme edelleen uudempiin aineisiin liittyvää verenvuotoriskiä.”
Sheikh toteaa, että uudemmat lääkkeet ovat kalliita, mikä voi osoittautua esteeksi laajemmalle käytölle, vaikka hän odottaakin, että niitä aletaan lopulta käyttää laajemmassa mittakaavassa, etenkin kun Yhdysvaltojen väestö ikääntyy yhä enemmän.
”Uskon, että nämä uudet lääkkeet ovat tulleet hyvin vastaanotetuiksi”, Goldstein sanoo. ”Lääkärit kokevat, että niitä on paljon helpompi antaa; heidän ei tarvitse seurata niitä ; he eivät ole huolissaan elintarvikkeiden yhteisvaikutuksista. Potilaat pitävät siitä, ja he pitävät siitä, että heidän ei tarvitse käydä verikokeissa.”
Goldstein huomauttaa kuitenkin, että lääkkeiden välillä ei ole vertailutietoja, joten ”sen valinta, mitä ainetta käytetään millekin potilaalle, vaatii paljon keskustelua ja harkintaa”. Kaikille näille lääkkeille on omat roolinsa. Uskon kuitenkin, että päätökset eivät tule olemaan helppoja tai suoraviivaisia ja että meidän on vielä saatava lisää kokemusta niistä ajan myötä.”
– Mike Bassett on vapaa kirjoittaja Hollistonissa, Massachusettsissa.
– Mike Bassett on vapaa kirjoittaja, jonka kotipaikka on Holliston, Massachusetts.