Siten prefrontaalisilla aivokuorialueilla, erityisesti orbitaalisella prefrontaalisella aivokuorella ja ventraalisella mediaalisella prefrontaalisella aivokuorella, on keskeinen rooli aggression syntyyn osallistuvien limbisten alueiden estämisessä. Anteriorinen cingulaarinen aivokuori voi olla mukana arvioimassa affektiivisesti latautuneita ärsykkeitä, aivan kuten amygdala reagoi uhkaan ja provosoiviin ärsykkeisiin. Nämä subkortikaaliset alueet voivat sitten toimia signaalin antajina muille kriittisille solmukohdille, kuten hypotalamukselle, joka moduloi elimistön hormonaalista sisäistä miljöötä, ja motorisen toiminnan käynnistäville kortikaalialueille.
Persoonallisuushäiriöt
Impulsiivinen aggressiivisuus on useiden akseli II:n dramaattisten klustereiden tai klusteri B:n diagnoosien tunnusmerkki. Impulsiivisen aggression leimaaman persoonallisuushäiriön prototyyppi on borderline-persoonallisuushäiriö (BPD), jossa impulsiivinen aggressio yhdistyy erittäin reaktiiviseen ja epävakaaseen affektimodulaatioon. Niinpä BPD-potilaat reagoivat pettymyksiin ja turhautumisiin voimakkailla tunteilla, kuten raivolla, hylkäämisen pelolla ja dysforialla. Nämä affektit laukaisevat sitten impulsiivisen, usein aggressiivisen reaktion provokaatioon.
Esimerkiksi BPD:tä sairastava nainen saa tietää yhteisen tuttavan puhelinsoiton kautta, että hänen poikaystävänsä on maannut hänen parhaan ystävänsä kanssa. Hän repii puhelinjohdon irti seinästä, heittää puhelimen seinää vasten, murskaa sitten pullon ja ryhtyy viiltelemään sillä itseään, jolloin hän saa verta. Nämä teot ovat esimerkkejä aggressiivisuudesta – sekä toisten että itsensä aiheuttamista teoista – vastauksena provosoivaan tapahtumaan, joka koskettaa syvästi koettuja haavoittuvuuksia, kuten huonoa itsetuntoa, kateutta ja hylätyksi tulemisen pelkoa.
Potilaat, joilla on narsistinen persoonallisuushäiriö, voivat myös toimia aggressiivisesti impulsiivisesti, kun he tuntevat itsensä nöyryytetyksi tai ”narsistisesti loukkaantuneeksi”. Lopuksi antisosiaalista persoonallisuushäiriötä sairastavat potilaat saattavat käyttäytyä aggressiivisesti ilman ilmeistä katumusta aggressiivisesta ja epäsosiaalisesta käyttäytymisestään, mikä voi johtaa rikolliseen toimintaan.
Vaikka taipumus impulsiiviseen aggressiivisuuteen on vuorovaikutuksessa hienon affektiivisen herkkyyden ja labiiliuden kanssa BPD:ssä, se voi liittyä histrionisen persoonallisuushäiriön pinnalliseen affektiin ja psykopaattisiin piirteisiin antisosiaalisessa persoonallisuushäiriössä. Näin ollen BPD:tä sairastava affektiivisesti labiilimpi henkilö saattaa todennäköisemmin hakeutua hoitoon, kun taas epäsosiaalista persoonallisuushäiriötä sairastavat henkilöt saatetaan todennäköisemmin nähdä oikeuslääketieteellisissä yksiköissä heidän laittoman käyttäytymisensä vuoksi.
Serotoniinijärjestelmä
Serotoniinijärjestelmä on ollut laajimmin tutkittu neuromodulaattorijärjestelmä suhteessa impulsiiviseen aggressiivisuuteen. Serotoniinin metaboliitin 5-hydroksiindolietikkahapon (5-HIAA) tutkimukset viittasivat siihen, että henkilöillä, joilla on vakava masennushäiriö, saattaa esiintyä alentuneita aivo-selkäydinnesteen (CSF) 5-HIAA-pitoisuuksia. Tämän ilmiön tarkempi tutkimus ehdotti bimodaalista jakaumaa masennuspotilailla, jolloin väkivaltaiset itsemurhatoimet liittyivät alhaisiin CSF 5-HIAA:n pitoisuuksiin ja väkivallattomat yritykset, kuten yliannostukset, liittyivät CSF 5-HIAA:n ”normaalimpaan” tilaan (Asberg et al., 1976). Myöhemmät tutkimukset osoittivat, että matalaa CSF 5-HIAA:ta esiintyi myös rikoksentekijöillä ja asevoimien henkilöstöllä, joilla oli väkivaltainen historia (Cocarro ja Siever, 2002). Tutkimukset serotonergisillä agonisteilla, kuten d,l-fenfluramiinilla, joka aiheuttaa serotoniinin vapautumista, takaisinoton estämistä ja 5-HT2-reseptorien suoraa agonismia, johtivat tylsiin hormonivasteisiin persoonallisuushäiriöisillä potilailla, joilla oli impulsiivista aggressiota. Tutkimuksessa, johon osallistui miespuolisia potilaita, joilla oli selkeästi määritelty merkittävä affektiivinen häiriö ja/tai persoonallisuushäiriö, BPD-potilailla ilmeni tylsiä prolaktiinivasteet fenfluramiiniin verrattuna kontrolliryhmien ja toisen persoonallisuushäiriövertailuryhmän vasteisiin. Impulsiivisen aggressiivisuuden aste korreloi käänteisesti prolaktiinivasteen kanssa fenfluramiinille (Coccaro ym., 1989). Tämä toimenpide tarjoaa hypotalamuksen serotonergisen reagointikyvyn oletetun indeksin, joka ei ehkä heijasta yleisempää serotonergistä vajetta. Tämä tulos toistettiin tutkimuksessa, johon osallistui potilaita, joilla oli impulsiivis-aggressiivisia persoonallisuushäiriöitä, ja jossa käytettiin d-fenfluramiinia (Coccaro et al., 1996a; Coccaro et al., 1996b) sekä tutkimuksissa, joissa käytettiin suoraa 5HT2C-agonistia metakloorifenyylipiperatsiinia (m-CPP) (Coccaro ym., 1997).
Serotoniinijärjestelmä moduloi prefrontaalisen aivokuoren ja siihen liittyvien alueiden, kuten anteriorisen cingulaarisen aivokuoren, inhibitoristen alueiden aktiivisuutta. Joidenkin näistä alueista on dokumentoitu olevan tärkeitä aggression moduloinnissa. Esimerkiksi tunnettu tarina Phineas Gagesta – luotettavasta ja ahkerasta rautateiden rakennustyöläisestä, joka loukkaantumisen jälkeen muuttui äkkipikaiseksi ja aggressiiviseksi – on sopusoinnussa orbitaalisen otsalohkon ja ventraalisen mediaalisen otsalohkon roolin kanssa aggression syntymisen estämisessä ja sosiaalisen arvostelukyvyn moduloinnissa.
Erilaiset tapaustutkimukset potilaista, joilla on vaurioitunut orbitaalinen otsalohkon aivokuori tai frontaalinen temporaaliulottuvuus ja joilla on otsa- ja temporaalinen hypoperfuusio, viittaavat siihen, että vaurioitunut orbitaalinen otsalohkon aivokuori voi johtaa ärtyneisyyteen ja vihaiseen purkautumiseen (New ym., 1998b). Lisäksi prefrontaalisen aivokuoren postnataaliset vauriot, erityisesti orbitaalisilla alueilla, varhaisessa kehitysvaiheessa voivat johtaa epäsosiaaliseen ja aggressiiviseen käyttäytymiseen aikuisuudessa (Bechara et al., 2001). Taipumusta väkivaltaiseen käyttäytymiseen on havaittu myös potilailla, joilla on ohimolohkon kasvaimia tai vaurioita. Amygdalan sähköinen stimulaatio on yhdistetty raivokohtauksiin, ja kahdenvälisiin amygdalan vaurioihin voi liittyä heikentynyt kyky tunnistaa uhka. Nämä seikat viittaavat siihen, että prefrontaalisen aivokuoren subkortikaalisen kapasiteetin eston heikkeneminen tai väheneminen tai subkortikaalisten alueiden, kuten amygdalan, eksitatoristen piirien liioiteltu reagointikyky voi liittyä aggressiivisuuteen. Prefrontaalisen harmaan aineen väheneminen on yhdistetty autonomisiin häiriöihin ja aggressiivisuuteen potilailla, joilla on epäsosiaalinen persoonallisuushäiriö (Raine ym., 2000). Väkivaltaisten rikoksentekijöiden ja psykiatristen potilaiden ohimo- ja otsalohkon aivokuoressa on raportoitu vähentynyttä verenkiertoa tai glukoosiaineenvaihduntaa.
Kun otetaan huomioon, että serotoniini voi moduloida prefrontaalisen aivokuoren aktiivisuutta, vähentyneen serotonergisen aktiivisuuden voitaisiin odottaa johtavan aivojen aktiivisuuden vähenemiseen kriittisillä aivokuoren estoalueilla, kuten orbitaalisella frontaalilla, ventraalisella mediaalisella ja etummaisella cingulaarisella aivokuorella. Impulsiivis-aggressiiviset potilaat, joilla on persoonallisuushäiriöitä, osoittavat orbitaalisen frontaalisen, ventraalisen mediaalisen ja cingulaarisen aivokuoren tylsiä vasteita glukoosiaineenvaihdunnan lisääntymiseen, jonka aiheuttaa fenfluramiinin akuutti farmakologinen anto (Siever et al., 1999). Tämä on suorempi testi aivokuoren kiinnostavien inhiboivien alueiden serotonergisestä moduloinnista kuin neuroendokriiniset vasteet. Vähentynyt glukoosiaineenvaihdunta todettiin mediaalisella ja orbitaalisella otsalohkolla, vasemmanpuoleisessa keskimmäisessä ja ylemmässä temporaalisessa vasemmanpuoleisessa gyrusissa, vasemmassa parietaalilohkossa ja vasemmassa caudaatissa myöhemmässä tutkimuksessa, joka koski BPD:tä, jolle oli ominaista impulsiivinen aggressiivisuus (Soloff et al., 2000). 5-HT2-agonisti m-CPP aiheuttaa aineenvaihdunnan lisääntymistä orbitaalisella frontaalialueella ja muilla prefrontaalisilla kortikaalialueilla sekä muilla kortikaalisilla ja limbisillä alueilla. Persoonallisuushäiriöisillä potilailla, joille on ominaista impulsiivinen aggressiivisuus, metaboliset vasteet m-CPP:lle vähenivät orbitaalisessa frontaalisessa ja anteriorisessa cingulaarisessa aivokuoressa (New ym., 2002). Sekä fenfluramiini- että m-CPP-tutkimukset viittasivat myös siihen, että normaaleissa kontrolleissa havaitut korrelaatiot prefrontaalisen ja amygdala-aktiivisuuden välillä puuttuivat impulsiivis-aggressiivisilla potilailla, mikä herättää mahdollisuuden, että aggression estävien keskusten ja aggression syntyyn osallistuvien limbisten keskusten välisen yhteyden katkeaminen voi olla vastuussa aggression estämisestä. Tämä toimintahäiriö voi liittyä prefrontaalista aivokuorta moduloivan serotoniiniaktiivisuuden aliaktivoitumiseen ja/tai limbisen aivokuoren yliaktivoitumiseen.
Serotoniinin vaikutukset prefrontaaliseen aivokuoreen voivat olla suurelta osin 5-HT2A-reseptoreiden välittämiä, jotka parantavat prefrontaalista aktiivisuutta inhiboivien interneuronien innervaation kautta. Näin ollen, vaikka reaktiokyky m-CPP:lle vähenee, mikä viittaa vähentyneeseen 5-HT2-reaktiokykyyn, on myös mahdollista tutkia suoraan 5-HT2-sitoutumiskohtien määrää. Verihiutale- ja postmortem-tutkimukset viittaavat siihen, että 5-HT2A-reseptorien määrä, jotka ovat aivokuoren vallitsevia neuronaalisia 5-HT2-reseptoreita, on itse asiassa lisääntynyt itsemurhaa yrittäneiden henkilöiden verihiutaleissa ja postmortem-aivoissa (Mann ym., 1992; Pandey ym., 1990).
Laboratoriossamme hiljattain tehty alustava tutkimus 5-HT2-reseptorien sitoutumisesta impulsiivis-aggressiivisilla persoonallisuushäiriöisillä potilailla viittasi 5-HT2-reseptorien sitoutumisen todelliseen lisääntymiseen jopa potilailla, jotka aiemmin osoittivat vähentyneitä vasteita m-CPP: lle (Siever et ai., 2002). Nämä tulokset nostavat esiin reseptorin distaalisen transduktion vian mahdollisuuden ja mahdollisesti 5-HT2-reseptorin kompensoivan ylössäätelyn. Vaikka tämän reseptorijärjestelmän patofysiologiaa on luonnehdittava tarkemmin, se on selvästi osallisena persoonallisuushäiriöisillä potilailla havaittavassa ulkoisessa ja suunnatussa aggressiossa sekä itsemurhaa yrittävillä havaitussa itseohjautuvassa väkivallassa.
Katekolamiinit
Vaikka todisteet eivät ole yhtä vakuuttavia katekolamiinien roolista aggressiossa kuin serotoniinin osalta, useat eläin- ja kliiniset tutkimukset viittaavat siihen, että noradrenergisen ja dopaminergisen järjestelmän lisääntynyt reaktiivisuus voi helpottaa aggressiivista käyttäytymistä ihmisillä. Katekoliamiinien, kuten noradrenaliinin, vähentyneet presynaptiset pitoisuudet yhdistettynä yliherkkiin postsynaptisiin reseptoreihin voivat olla vastuussa liioitellusta ärtyneisyydestä stressin seurauksena. Eräässä raportissa on esitetty, että kasvuhormonivasteen klonidiinille (Catapres) ja ärtyneisyyden välillä on positiivinen korrelaatio persoonallisuushäiriöisillä ja terveillä vapaaehtoisilla koehenkilöillä (Coccaro ja Siever, 2002).
Peptidit
Vasopressiinilla on tärkeä rooli muistin ja käyttäytymisen moduloinnissa. Positiivinen korrelaatio CSF-vasopressiinin ja aggression elämänhistorian välillä on raportoitu persoonallisuushäiriöisillä henkilöillä, mikä on yhdenmukainen eläinkokeiden kanssa, jotka osoittavat vasopressiiniantagonistin vähentäneen aggressiota (Coccaro ym., 1998). Opiaattiin sitoutuva proteiini on yhdistetty aggressiivisuuteen terveillä miespuolisilla vapaaehtoisilla, ja metenkefaliinipitoisuudet on yhdistetty itseä vahingoittavaan käyttäytymiseen (Coccaro ja Siever, 2002).
Steroidit, kuten testosteroni, on yhdistetty aggressiivisuuteen normaaleilla ihmisillä sekä psykiatrisissa ja rikollisissa väestöissä. Alentunut kolesteroli on yhdistetty aggressiiviseen käyttäytymiseen ja itsemurhayrityksiin. Alhaisen kolesterolipitoisuuden ruokavalioon satunnaistetuilla kädellisillä on myös havaittu aggressiivisen käyttäytymisen lisääntymistä. Siksi näyttää todennäköiseltä, että aggressiivisuutta hillitsevät erilaiset neuromodulaattorit, mukaan lukien monoamiinit, neuropeptidit ja neurosteroidit.
Genetiikka
Kaksos- ja adoptioperhetutkimukset tukevat aggressiivisuuden periytyvyyttä. Perinnöllisyysarviot vaihtelevat 44 prosentista 72 prosenttiin aikuisilla (Bergeman ja Seroczynski, 1998). Vaikka on selvää, että aggressiota koodaavaa geeniä tai geeniä ei ole olemassa, on mahdollista, että neuromodulaattoreiden, kuten serotoniinin, toimintaa säätelevien geenien tai aggressiota säätelevien kriittisten aivoalueiden rakenneosien geenien polymorfismit voivat osaltaan vaikuttaa yksilöllisiin eroihin alttiudessa aggressiiviseen käyttäytymiseen.
Esimerkiksi monoamiinioksidaasi-A-geenin mutaatio yhdistettiin impulsiiviseen väkivaltaisuuteen laajennetussa sukutaulussa, ja sen geneettinen muutos liittyi muuttuneeseen katekoliamiiniaineenvaihduntaan. Vaikka tämä on epätavallinen geneettinen muunnos, serotoniiniin liittyviin geeneihin, kuten tryptofaanihydroksylaasiin (TPH), 5-HT1B-reseptoriin, 5-HT2A-reseptoriin ja 5-HT1A-reseptoriin, liittyy suhteellisen yleisiä polymorfismeja. TPH-polymorfismin alleeli on joissakin mutta ei kaikissa tutkimuksissa yhdistetty itsemurhayrityksiin väkivaltaisilla rikoksentekijöillä ja impulsiiviseen aggressiivisuuteen persoonallisuushäiriöisillä potilailla (New ym., 1998a; Nielsen ym., 1998). Tuoreemmat pilottitutkimukset viittaavat siihen, että serotoniinin esisynaptista vapautumista moduloivan 5-HT1B-reseptorin sekä 5-HT2A-reseptorin alleelien välillä on yhteys impulsiiviseen aggressiivisuuteen ja persoonallisuushäiriöisiin potilaisiin (New et al., 2002).
Hoitoon liittyvät vaikutukset
Aggression neurobiologian lisääntynyt ymmärtäminen on mahdollistanut sellaisten aineiden kehittämisen, jotka voivat viime kädessä onnistua vähentämään taipumusta vastata turhautumiseen ärtyneellä aggressiivisuudella. Useissa kontrolloimattomissa tutkimuksissa ja viime aikoina kaksoissokkoutetuissa, plasebokontrolloiduissa tutkimuksissa on esitetty, että selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät voivat vähentää ärtyneisyyttä ja aggressiivisuutta, mikä on yhdenmukaista sen hypoteesin kanssa, jonka mukaan serotonerginen aktiivisuus on vähentynyt aggressiossa (Coccaro ja Kavoussi, 1997). Mielialan stabilisaattorit, jotka vaimentavat limbistä ärtyneisyyttä, voivat olla tärkeitä myös vähentämään alttiutta reagoida provokaatioihin tai uhkaaviin ärsykkeisiin limbisen järjestelmän rakenteiden, kuten amygdalan, yliaktivaatiolla. Karbamatsepiini (Tegretol), difenyylihydantoiini (Dilantin) ja divalproeksiininatrium (Depakote) ovat kaikki tuottaneet lupaavia tuloksia paitsi avoimissa tutkimuksissa myös uudemmissa plasebokontrolloiduissa tutkimuksissa potilailla, joilla on persoonallisuushäiriöitä tai muita psykiatrisia häiriöitä, joihin liittyy aggressiivista käyttäytymistä (Coccaro ja Siever, 2002).
Ylimääräinen dopaminerginen aktiivisuus voisi viitata siihen, että neuroleptisistä lääkkeistä voisi olla apua, ja epätyypilliset neuroleptit ovatkin onnistuneet vähentämään aggressiivisuutta ja muita BPD:n oireita, mukaan lukien äskettäinen kaksoissokkotutkimus olantsapiinilla (Zyprexa) (Zanarini ja Frankenburg, 2001). Adrenergialääkkeiden, kuten b-salpaajien, on myös osoitettu vähentävän aggressiivisuutta aivovammoista ja dementiasta kärsivissä väestöryhmissä, oletettavasti vaimentamalla liiallista noradrenergistä toimintaa (Ratey ym., 1992). Lopuksi on raportoitu joistakin antiandrogeenien käytöstä vähentämään spesifisemmin sukupuoleen liittyvää aggressiota (Coccaro ja Siever, 2002).
Ymmärryksen lisääntyminen impulsiivisen aggression neurobiologiasta voi viime kädessä auttaa meitä ymmärtämään psykososiaalisia hoitomuotoja, jotka perustuvat teoreettisiin viitekehyksiin, jotka sisällyttävät tämän diateesin osaksi muotoiluaan. Tunteiden säätelyhäiriöstä, joka johtaa usein impulsiiviseen, itsetuhoiseen käyttäytymiseen, tulee kognitiivis-behavioraalisen tekniikan, dialektisen käyttäytymisterapian, kohde, ja aggressiiviseen käyttäytymiseen johtava diateesi on osa BPD:n psykoanalyyttistä muotoilua (Kernberg, 1992). Kognitiivis-behavioraaliset terapiat pyrkivät validoimaan ja ymmärtämään näitä persoonallisuushäiriöitä sairastavien ihmisten kokemia voimakkaita affekteja, mutta tarjoavat vaihtoehtoisia tapoja kanavoida näiden voimakkaiden tunteiden synnyttämät impulssit pois itseä vahingoittavasta tai aggressiivisesta käyttäytymisestä kohti ihmissuhteiden kannalta tehokkaampia selviytymisstrategioita. Psykoanalyyttisissä terapioissa käytetään tiedostamattoman konfliktin tutkimista tässä ja nyt tapahtuvissa siirtymävääristymissä, jotta voidaan auttaa muuttamaan syvään juurtuneita oletuksia ja strategioita.
Usein lääkkeet, joita käytetään impulsiivisen aggression diateesin vähentämiseen, voivat auttaa helpottamaan sisäpsyykkisiä muutoksia, jotka ovat näiden terapioiden tavoitteita. Niistä on enemmän hyötyä BPD:n kaltaisissa häiriöissä, joissa affektit koetaan voimakkaasti ja kiintymyksen kaipuu on suuri. Impulsiivista aggressiota esiintyy epäsosiaalisessa persoonallisuushäiriössä, ja siihen liittyy usein psykopatiaa tai emotionaalista ”agnosiaa”, joka tekee siitä psykiatriselle hoidolle vähemmän alttiin, mutta terapeuttisissa yhteisöissä tai erittäin yhtenäisissä itseapuryhmissä on havaittu vasteita. Näin ollen lupaukset, joita aggression neurobiologian lisääntynyt ymmärtäminen antaa terapeuttisen ja mahdollisesti tulevan ennaltaehkäisevän hoidon kannalta, ovat vielä toteutumatta, mutta nykyiset tutkimukset tarjoavat lupaavan perustan.
Asberg M, Traksman L, Thoren P (1976), 5-HIAA in the cerebrospinal fluid. Biokemiallinen itsemurhan ennustaja? Arch Gen Psychiatry 33(10):1193-1197.
Bechara A, Dolan S, Denburg N ym. (2001), Decision-making deficits, linked to a dysfunctional ventromedial prefrontal cortex, revealed in alcohol and stimulant abusers. Neuropsychologia 39(4):376-389.
Bergeman CS, Seroczynski AD (1998), Genetic and environmental influences on aggression and impulsivity. In: Maes M, Coccaro EF, eds. Neurobiology and Clinical Views on Aggression and Impulsivity. New York: John Wiley & Sons, pp63-80.
Coccaro EF, Berman ME, Kavoussi RJ, Hauger RL (1996a), Relationship of prolactin response to d-fenfluramine to behavioral and questionnaire assessments of aggression in personality-disordered men. Biol Psychiatry 40(3):157-164 .
Coccaro EF, Kavoussi RJ (1997), Fluoksetiini ja impulsiivinen aggressiivinen käyttäytyminen persoonallisuushäiriöisillä henkilöillä. Arch Gen Psychiatry 54(12):1081-1088.
Coccaro EF, Kavoussi RJ, Hauger RL ym. (1998), Aivo-selkäydinnesteen vasopressiinipitoisuudet: korrelaatiot aggression ja serotoniinin toiminnan kanssa persoonallisuushäiriöisillä henkilöillä. Arch Gen Psychiatry 55(8):708-714.
Coccaro EF, Kavoussi RJ, Oakes M ym. (1996b), 5-HT
2a/2c
reseptorin esto amesergidillä heikentää täysin prolaktiinivasteen d-fenfluramiinihaasteeseen fyysisesti terveillä ihmisillä. Psychopharmacology 126(1):24-30.
Coccaro EF, Kavoussi RJ, Trestman RL ym. (1997), Serotoniinin toiminta ihmisillä: keskeisten 5-HT-indeksien ja aggressiivisuuden väliset korrelaatiot. Psychiatry Res 73(1-2):1-14.
Coccaro EF, Siever LJ (2002), Aggression patofysiologia ja hoito. In: Neuropsykofarmakologia: The Fifth Generation of Progress, Davis K, Charney D, Coyle J ym. toim. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, pp1709-1723.
Coccaro EF, Siever LJ, Klar HM ym. (1989), Serotonergiset tutkimukset potilailla, joilla on affektiivisia ja persoonallisuushäiriöitä. Korrelaatiot itsetuhoisen ja impulsiivisen aggressiivisen käyttäytymisen kanssa. Arch Gen Psychiatry 46(7):587-599.
Kernberg OF (1992), Aggression in Personality Disorders and Perversions. New Haven: Yale University Press.
Mann JJ, McBride PA, Anderson GM, Mieczkowski TA (1992), Trombosyyttien ja kokoveren serotoniinipitoisuus masentuneilla vuodeosastohoitopotilailla: korrelaatiot akuutin ja elinikäisen psykopatologian kanssa. Biol Psychiatry 32(3):243-257.
New AS, Gelernter J, Yovell Y (1998a), Tryptophan hydroxylase genotype is associated with impulsive-aggression measures: a preliminary study. Am J Med Genet 81(1):13-17.
New AS, Hazlett EA, Buchsbaum MS ym. (2002), Blunted prefrontal cortical 18-fluorodeoxyglucose positron emission response to metachloro-phenylpiperazine in impulsive aggression. Arch Gen Psychiatry 59(7):621-629.
New AS, Novotny SL, Buchsbaum MS, Siever LJ (1998b), Neuroimaging in impulsive-aggressive personality disorder patients. In: Neurobiology and Clinical Views on Aggression and Impulsivity, Maes M, Coccaro EF, eds. New York: John Wiley & Sons, pp81-93.
Nielsen DA, Virkkunen M, Lappalainen J ym. (1998), A tryptophan hydroxylase gene marker for suicidality and alcoholism. Arch Gen Psychiatry 55(7):593-602.
Pandey GN, Pandey SC, Janicak PG ym. (1990), Trombosyyttien serotoniini-2-reseptorin sitoutumiskohdat masennuksessa ja itsemurhissa. Biol Psychiatry 28(3): 215-222.
Raine A, Lencz T, Bihrle S ym. (2000), Reduced prefrontal gray matter volume and reduced autonomic activity in antisocial personality disorder. Arch Gen Psychiatry 57(2):119-127 .
Ratey JJ, Sorgi P, O’Driscoll GA ym. (1992), Nadolol aggression ja psykiatrisen oireilun hoitoon kroonisissa psykiatrisissa sairaalahoidossa olevissa potilaissa: kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus. J Clin Psychiatry 53(2):41-46 .
Siever LJ, Buchsbaum MS, New AS ym. (1999), d,1-fenfluramiinivaste impulsiivisessa persoonallisuushäiriössä arvioituna fluorodeoksiglukoosipositroniemissiotomografialla. Neuropsychopharmacology 20(5):413-423.
Siever LJ, Koenigsberg HW, Harvey P ym. (2002), Cognitive and brain function in schizotypal personality disorder. Schizophr Res 54(1-2):157-167.