Medicaid-edunsaajilla voi olla yksi tai useampi lisäkorvauslähde terveydenhuoltopalveluihin. Kolmannen osapuolen vastuulla (Third Party Liability, TPL) tarkoitetaan kolmansien osapuolten (esimerkiksi tiettyjen yksityishenkilöiden, yhteisöjen, vakuutuksenantajien tai ohjelmien) oikeudellista velvollisuutta maksaa osa tai kaikki Medicaid-valtion suunnitelman mukaisesti annetusta lääketieteellisestä avusta aiheutuneet menot. Lain mukaan kaikkien muiden käytettävissä olevien kolmansien osapuolten on täytettävä lakisääteinen velvoitteensa maksaa korvausvaatimukset ennen kuin Medicaid-ohjelma maksaa Medicaid-ohjelmaan oikeutetun henkilön hoidon. Osavaltioiden on toteutettava kaikki kohtuulliset toimenpiteet varmistaakseen kolmansien osapuolten oikeudellisen vastuun maksaa Medicaid-valtion suunnitelman mukaista hoitoa ja palveluja. Vuoden 2005 alijäämänvähennyslaki (Deficit Reduction Act of 2005) sisälsi useita lisäsäännöksiä, jotka liittyvät TPL:ään ja Medicaid-edunsaajien etuuksien koordinointiin. Lisätietoja Medicaid TPL:stä ja COB:stä on usein kysytyissä kysymyksissä (PDF, 252.32 KB). Yksityiskohtaista tietoa COB/TPL-käytännöistä on vuoden 2020 COB/TPL-käsikirjassa (PDF, 680.23 KB).
Edun yhteensovittaminen
Edun yhteensovittamisella (COB) tarkoitetaan toimia, jotka liittyvät Medicaid-etuuksien määrittelyyn silloin, kun ilmoittautuneella on vakuutusturva yksityishenkilöltä, yhteisöltä, vakuutusyhtiöltä tai ohjelmalta, joka on velvollinen maksamaan terveydenhuoltopalveluista. Medicaid-järjestelmään oikeutetut henkilöt siirtävät oikeutensa kolmannen osapuolen suorittamiin maksuihin osavaltion Medicaid-virastolle.
Esimerkkejä kolmansista osapuolista, jotka voivat olla maksuvelvollisia palveluista:
- Group health plans
- Self-insured plans
- Managed care organizations
- Pharmacy benefit managers
- Medicare
- Tuomioistuimen määräämä sairausvakuutus
- Vastuuvakuutuksenantajan korvaukset
- Työntekijöiden korvaukset
- Pitkän aikavälin…pitkäaikaishoitovakuutus
- Muut osavaltion tai liittovaltion kattavuusohjelmat (ellei niitä ole laissa nimenomaisesti suljettu pois)
Kolmansien osapuolten tunnistaminen
Valtiot keräävät tietoja mahdollisista vastuullisista kolmansista osapuolista, mukaan lukien tiedot muista terveydenhuollon kattavuuden lähteistä, kun henkilöt hakevat sairaanhoitoapua. Nämä tiedot päivitetään säännöllisesti aina, kun Medicaid-järjestelmän piiriin kuuluvan henkilön tukikelpoisuus uusitaan.
Tietojen täsmäytys
Valtiot suorittavat tietojen täsmäytyksiä kolmansien osapuolten resurssien tunnistamiseksi. Osavaltioilla on oltava lakeja, jotka edellyttävät, että sairausvakuutusyhtiöt toimittavat suunnitelmiensa kelpoisuus- ja kattavuustiedot Medicaid-ohjelmille. Osavaltiot suorittavat esimerkiksi tietojen täsmäytyksiä julkisten tahojen, kuten puolustusministeriön, kanssa yksilöidäkseen Medicaid-järjestelmään ilmoittautuneet ja/tai heidän huollettavinaan olevat henkilöt, joilla on kattavuus armeijan terveyspalvelujärjestelmän ja TRICARE-ohjelman kautta. Valtiot vertailevat tietoja myös työntekijöiden korvausjärjestelmiin ja osavaltioiden moottoriajoneuvo-onnettomuustiedostoihin. Näiden vastaavuuksien avulla voidaan tunnistaa Medicaid-järjestelmän piiriin kuuluvat henkilöt, jotka ovat saaneet vammoja, jotka saattavat kuulua työntekijöiden korvausjärjestelmän tai autovakuutuksen piiriin. Osavaltioiden elatusapuvirastojen on ilmoitettava Medicaid-virastolle aina, kun vanhempi on hankkinut lapselleen sairausvakuutusturvan tuomioistuimen määräyksestä.
Valtion Medicaid-ohjelmat ja alihankkijoiden käyttö tietojen täsmäytyksessä
Valtion Medicaid-ohjelmat voivat tehdä tietojen täsmäytyssopimuksia suoraan kolmansien osapuolten kanssa tai ne voivat käyttää alihankkijan palveluja vaadittujen täsmäytysten suorittamiseen. Kun osavaltion Medicaid-ohjelma päättää käyttää alihankkijaa tietojen täsmäyttämiseen, ohjelma siirtää valtuudet hankkia tietoja kolmansilta osapuolilta alihankkijalle.
Kolmansien osapuolten olisi käsiteltävä alihankkijalta saatua pyyntöä osavaltion Medicaid-viraston pyyntönä. Kolmannet osapuolet voivat pyytää valtion Medicaid-virastolta vahvistusta siitä, että toimeksisaaja työskentelee viraston puolesta, sekä valtuutetun työn laajuudesta.
COB/TPL-ohjeet
- Notice of Proposed Rulemaking: Value-based Purchasing (VBP) and Drug Utilization Review (DUR) Proposed Regulation CMS-2482-P June 2020
- Guidance to Medicaid Bipartisan Budget Act (BBA) of 2018 and changes to Medicaid Provisions Passed in April 2019 – Third Party Liability in Medicaid and CHIP (PDF, 114.85 KB) Marraskuu 2019
Managed Care and Third Party Liability
Valtion Medicaid-viraston ja Managed Care -organisaation (Managed Care Organization, MCO) välisessä sopimuskielessä sanellaan ehdot, joiden mukaisesti MCO ottaa TPL-vastuun. Yleensä valtio määrittelee MCO:n vastuulla olevat TPL:n hallinto- ja suoritustoiminnot, ja niihin olisi liitettävä valtion valvonta.
TPL-toimintojen toteuttamiseen managed care -ympäristössä on neljä peruslähestymistapaa.
- Henkilöt, joilla on jokin muu vakuutusturva, suljetaan managed care -järjestelmän ulkopuolelle
- Henkilöt, joilla on jokin muu vakuutusturva, otetaan managed care -järjestelmään, ja valtio säilyttää TPL-vastuun
- Henkilöt, joilla on jokin muu vakuutusturva, otetaan managed care -järjestelmään. Rekisteröityvät hallinnoituun hoitoon ja TPL-vastuu siirretään MCO:lle, jolloin MCO:n kapitaatiomaksuja mukautetaan asianmukaisesti
- Henkilöt ja/tai heidän huollettavinaan olevat henkilöt, joilla on kaupallinen hallinnoitu hoitoturva, eivät voi liittyä Medicaid MCO:han, kun taas muiden yksityisen sairausvakuutuksen tai Medicare-turvan piiriin kuuluvien henkilöiden TPL siirretään MCO:lle siten, että valtio säilyttää vastuun ainoastaan vahingonkorvausoikeudellisista vahingonkorvauksista ja perintätoimista
MCO:t ja tietojen täsmäytys
Valtion Medicaid-ohjelmat voivat tehdä sopimuksia MCO:iden kanssa terveydenhuollon tarjoamisesta Medicaid-ohjelman piiriin kuuluville edunsaajille, ja ne voivat siirtää vastuun ja valtuudet MCO:ille suorittaa kolmannen osapuolen selvitystoimia ja perintätoimia. Medicaid-ohjelma voi valtuuttaa MCO:n käyttämään alihankkijaa näiden toimien suorittamiseen.
Kun TPL-vastuita delegoidaan MCO:lle, kolmansien osapuolten on kohdeltava MCO:ta ikään kuin se olisi valtion Medicaid-virasto, mukaan lukien:
- Pääsy kolmansien osapuolten kelpoisuus- ja korvaushakemustietoihin, jotta voidaan tunnistaa henkilöt, joilla on kolmansien osapuolten vakuutusturva
- Toteutetaan, että valtio siirtää MCO:lle Medicaid-edunsaajan oikeuden saada tällaisilta vakuutuksenantajilta maksuja terveydenhuollon tuotteista tai palveluista.
- Vältytään epäämästä MCO:n esittämien korvaushakemusten maksamista menettelyllisistä syistä
Kolmannet osapuolet voivat pyytää osavaltion Medicaid-virastolta varmennusta siitä, että MCO tai sen toimeksisaaja työskentelee viraston puolesta, ja valtuutetun työn laajuudesta.