Ultraschall
Ultraschalluntersuchungen von Lebermetastasen zeigen in der Regel eines der folgenden Erscheinungsbilder: (1) hypoechoische Masse, (2) Masse mit gemischter Echogenität, (3) Masse mit Zielerscheinung, (4) gleichmäßig echogene Masse, (5) zystische Masse oder (6) heterogene oder „grobe“ Echotextur ohne fokale Masse (Abb. 3).
Abbildung 3
Diffuse Infiltration der Leber durch ein metastasierendes Nierenzellkarzinom. Das Transversalbild der Leber zeigt eine heterogene Echotextur mit diffus erhöhter Echogenität. Dieser Patient wies ein diffus metastasierendes Nierenzellkarzinom auf.
Die meisten metastatischen Ablagerungen sind solide und im Vergleich zur Hintergrundleber überwiegend hypoechoisch (Abb. 4). Viele weisen einen hypoechoischen „Heiligenschein“ auf (Abb. 5). Es ist umstritten, ob der Halo aus komprimiertem normalem Leberparenchym, einem neuen proliferierenden Tumor, einem Ödem, einem Rand von Hypervaskularität um eine Metastase oder einer Kombination dieser Ätiologien besteht. Es genügt zu sagen, dass eine solide Masse in der Leber, die von einem Halo umgeben ist, höchstwahrscheinlich eine Metastasenablagerung ist.
Abbildung 4
Die Ultraschalluntersuchung des rechten Leberlappens zeigt eine gleichmäßig hypoechoische Masse (Pfeil), die sich als Lymphom herausstellte.
Abbildung 5
Die Ultraschalluntersuchung des linken Leberlappens zeigt eine Masse im medialen Segment, die einen hypoechoischen „Halo“ (Pfeile) aufweist. Das Vorhandensein eines Halos weist im Allgemeinen auf eine metastatische Erkrankung hin. Die Läsion erwies sich als Metastase eines Kolonkarzinoms.
Zusätzlich zu einem Halo können Metastasen aufgrund abwechselnder Schichten von hyper- und hypoechoischem Gewebe ein „Ziel“- oder „Bull’s-Eye“-Erscheinungsbild annehmen. Wie ein Halo sind auch solche Muster höchst suggestiv für Malignität.
Eine gleichmäßig hyperechoische solide Masse ist normalerweise ein gutartiges Hämangiom. Gelegentlich sind Metastasen jedoch gleichmäßig hyperechoisch und können sich als Hämangiome tarnen. In diesem Fall ist eine weitere Bildgebung oder Biopsie angezeigt. Hyperechoische Metastasen entsprechen häufig hypervaskulären Läsionen, einschließlich Metastasen von Nierenzellkarzinomen, Mammakarzinomen und Inselzelltumoren (Abb. 6). Hypoechoische Massen sind in der Regel hypovaskulär.
Abbildung 6
Die Ultraschalluntersuchung der Leber zeigt multiple echogene Massen, die von einem metastasierten Brustkrebs herrühren.
Einfache Leberzysten werden in der Regel nicht mit zystischen Metastasen verwechselt, die fast immer Septierungen, Trümmer, Mauerknötchen oder dicke Wände enthalten (Abb. 7). Zu den Metastasen, die tendenziell zystisch sind, gehören die von Sarkomen und Plattenepithelkarzinomen, aber jeder Primärtumor kann zystische Metastasen aufweisen, insbesondere nach einer Behandlung.
Abbildung 7
Die Ultraschalluntersuchung der Leber zeigt eine flüssigkeitsgefüllte Masse mit einem peripheren dünnen Rand aus lebensfähigem Tumor (Pfeile). Bei dieser Läsion handelt es sich um eine nekrotische Metastase eines Kolonkarzinoms. Die unregelmäßige Innenwand (offener Pfeil) und die internen Echos (gebogener Pfeil) sind Hinweise darauf, dass es sich nicht um eine einfache gutartige Zyste handelt.
Ein Versprechen der Farbfluss- und Power-Doppler-Bildgebung war die Unterscheidung von Metastasen von gutartigen Tumoren oder solchen hepatozytären Ursprungs. Leider gibt es selbst bei Verwendung von US-Kontrastmitteln erhebliche Überschneidungen im Erscheinungsbild von Metastasen und hepatozellulärem Karzinom (HCC). Von Fall zu Fall beeinflussen klinische und anamnestische Faktoren die Bestimmung des Tumortyps stärker als das sonographische Erscheinungsbild an sich.
Kalkulationen deuten auf ein muzinöses Adenokarzinom hin, was eine primäre Herkunft aus dem Dickdarm, der Bauchspeicheldrüse oder dem Eierstock impliziert (Abb. 8). Auch Schilddrüsenkrebsmetastasen können verkalken.
Abbildung 8
Die transabdominale Ultraschalluntersuchung zeigt eine Masse (Pfeile) im rechten Lappen. Man beachte die echogenen zentralen Verkalkungen, die einen akustischen Schatten werfen (offener Pfeil). Die Läsion reicht bis in die untere Hohlvene (gebogener Pfeil).
Eine der Stärken der Ultraschalluntersuchung ist die Erleichterung der Biopsie von Leberläsionen. Mit der Visualisierung der Nadelspitze und der Echtzeitfähigkeit, die der US bietet, können die lebensfähigen, nicht nekrotischen Teile des Tumors entnommen werden (Abb. 9). Außerdem können Teile der angrenzenden normalen Leber vermieden werden, was die Ausbeute der Probe erhöht. Mit herkömmlicher CT-Führung oder sogar mit CT-Durchleuchtung ist eine solch präzise Nadelplatzierung oft nicht möglich.
Abbildung 9
Ultraschallgeführte Biopsie einer nekrotischen Metastase eines Kolonkarzinoms. Das Graustufenbild der Leber zeigt eine primär flüssigkeitsgefüllte Metastase aus Dickdarmkrebs. Es gibt einen relativ dünnen Rand eines lebensfähigen Tumors. Mit Hilfe des Ultraschalls konnte die Nadelspitze (Pfeil) präzise innerhalb des Rands positioniert werden, um den lebensfähigen Teil des Tumors zu biopsieren und die angrenzenden normalen Hepatozyten oder nekrotischen Teile der Läsion zu vermeiden. Die beiden durchgezogenen weißen Linien zeigen den voraussichtlichen Weg der Nadel unter Verwendung einer aufsteckbaren Nadelführung. In diesem Fall wurde die Nadel außerhalb des vorgesehenen Weges abgelenkt.