DISCUSSION
Opmærksomhed omkring meatal stenose efter omskæring og frenulær excision er blevet rejst for både pædiatriske og voksne patienter. Incidensen af meatal stenose hos omskårne drenge varierer fra 7,29% til 15%-20% hos nyfødte. Det er vigtigt at bemærke, at sidstnævnte gruppe udviste et fald på 40 % i meatal kaliber, selv om de forblev asymptomatiske. Baggrunden for disse bekymringer er, at skader på de frenulære kar og især den frenulære arterie kan være en mulig årsag til en efterfølgende meatal stenose. Ifølge denne mekanisme kan iskæmi i den meatale slimhinde føre til meatal stenose, især i den ventrale del af meatus, sådan som det generelt observeres i tilfælde efter omskæring.
Den nøjagtige anatomi af vaskulaturen i det frenulære og meatale område er stadig uklar. Typisk forsynes huden og præpuce af dorsolaterale og ventrolaterale aksiale penisforgreninger af de ydre pudendusarterier. Lige bag glansen føres perforerende grene, der udspringer af disse aksiale arterier, gennem Bucks fascia for at anastomose med de dorsale arteriers terminale grene (grene af de interne pudendale arterier), inden de ender i glansen. Blodforsyningen til frenulumområdet er imidlertid kompleks. Ifølge Hinman stammer den arterielle forsyning typisk fra den dorsale arterie i penis. Cirkumfleksive grene af dorsalarterien (fra arteria pudendal interna) bugter sig rundt om hver side af det distale penisskaft for at komme ind i glans og frenulum fra den ventrale overflade. På samme måde anastomoseres grene af dorsalarterierne, kaldet “terminalgrene”, med urethralgrene af penisarterierne (fra arteria pudendal interna) i corpus spongiosum, hvorved de forsyner urinrøret og også giver perforerende grene til huden, dvs. til den distale præpuce. Når der opstår blødning, kommer den fra den koronale ende af den afskårne arterie. Det er uklart, om arteria frenularis er enkeltstående; i vores erfaring var der ofte tale om parvise arterier, der lå i frenularisbedet . Med hensyn til venedrænage har McGrath foreslået udtrykket “frenulære vener” for at beskrive to parrede venoler, der løber i det frenulære deltaområde, tæt på midterlinjen langs frenulum, inden de forsvinder i dets dybder. Han foreslog, at disse vener altid er til stede hos intakte (ikke omskårne) mænd og faktisk dræner det glansområde, der forsynes af den frenulære arterie, dvs. det ventrale område med urinrørsspalten og meatusen. De anatomiske observationer i vores serie stemmer overens med McGrath’s bemærkninger; interessant nok var disse frenulære vener uskadte ved “pull-and-burn”-proceduren og kunne ses intakte ved opfølgende besøg .
De nævnte frenulære vener ses intakte flankerende hver side af midterlinjen (pile) i et tilfælde ved 2-måneders opfølgning
Det ser ud til, at de frenulære arterier og vener kan være involveret i forsyning og drænage, henholdsvis både den ydre urinrørsmatus og frenulumområdet, hvilket berettiger forekomsten af meatal stenose efter ikke-frenulumbesparende omskæring. Den dobbelte mekanisme kan involvere både iskæmi som følge af arteriel afsnitsafbrydelse og ødem som følge af venøs okklusion. Den største fordel ved “pull-and-burn”-metoden er, at der ikke er behov for omfattende fulguration, da den anvendte trækkraft gradvist udvider den oprindelige slimhindeafrivning uden at forstyrre de underliggende kar. På en måde er vores teknik nærmest beslægtet med den laser-CO2-frenuloplasty, der blev foreslået af Duarte et al. I vores serie var der ingen symptomer eller tegn på meatal stenose hos nogen af patienterne. Desværre er det vanskeligt at sammenligne vores resultater med andre teknikker på grund af mangel på tilgængelige data. Alle tilgængelige publicerede serier evaluerer ikke specifikt meatal stenose eller simpelthen er dette ikke kommenteret. Faktisk beskriver Gallo et al. klart brugen af et tykt (2/0) sutur for at inkludere den frenulære arterie og nerve for at forhindre blødning! I deres rapport fokuserer de dog kun på hovedresultaterne, dvs. forbedring af for tidlig sædafgang.
En mulig begrænsning i vores undersøgelse er, at der ikke blev anvendt en ordentlig kalibrering af meatusen ved hjælp af en lyd eller et kateter til at sammenligne kaliberet af urethralmeatusen før og efter operationen. Dette blev imidlertid anset for unødvendigt, da tømmesymptomer normalt er tilstrækkelige til at afsløre en underliggende patologi. Desuden afslørede en grundig inspektion af meatusen under opfølgningsbesøget ikke tegn på betændelse, ødem eller arvæv på det ventrale aspekt af meatusen, som beskrevet i forbindelse med meatal stenose efter omskæring. Et andet problem kan ligge i det faktum, at der ikke blev anvendt en sammenligningsarm med en anden frenuloplastikmetode. Da de funktionelle og æstetiske resultater af “pull-and-burn”-metoden imidlertid har været fremragende, fandt vi det uetisk at anvende en anden kirurgisk fremgangsmåde på patienter udelukkende med henblik på kontrol.